Synchronized Cardioversion: Ablauf, Joule und Sedierung

Die synchronisierte Kardioversion gehört zu jenen Maßnahmen, die viele Ärzt:innen theoretisch beherrschen, bei denen aber in der praktischen Durchführung regelmäßig Unsicherheiten auftreten. Wann genau drücke ich den Schock-Knopf? Welche Energie wähle ich bei Vorhofflimmern, welche bei einer ventrikulären Tachykardie? Wie tief sediere ich – und womit? Diese Fragen stellen sich nicht nur Berufsanfänger:innen, sondern auch erfahrenes Fachpersonal, das die Maßnahme selten durchführt. Dieser Artikel führt dich Schritt für Schritt durch den gesamten Ablauf – von der Indikationsstellung über die Sedierung bis zur Energiewahl und den häufigsten Fehlern, die du vermeiden solltest.

Grundprinzip: Synchronisation versus Defibrillation

Der entscheidende Unterschied zwischen synchronisierter Kardioversion und Defibrillation liegt im Timing der Energieabgabe. Bei der synchronisierten Kardioversion erkennt der Defibrillator die R-Zacke im EKG und gibt den Schock exakt in der Refraktärphase des Herzens ab – also zu einem Zeitpunkt, in dem das Myokard nicht vulnerabel ist. Damit wird das Risiko minimiert, durch die Energieabgabe ein Kammerflimmern auszulösen.

Bei der Defibrillation hingegen erfolgt die Schockabgabe asynchron, also unabhängig vom Herzrhythmus. Das ist bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie korrekt, weil hier ohnehin keine geordnete elektrische Aktivität vorliegt, auf die synchronisiert werden könnte.

Merke: Synchronisierte Kardioversion ist für instabile Tachykardien mit Puls vorgesehen. Defibrillation ist für pulslose Rhythmen (Kammerflimmern, pulslose VT) reserviert.

Indikationen: Wann kardiovertierst du synchronisiert?

Die AHA-Leitlinie definiert klare Indikationen für die synchronisierte Kardioversion. Grundvoraussetzung ist immer: Der Patient oder die Patientin hat einen tastbaren Puls und zeigt Zeichen hämodynamischer Instabilität.

Zeichen hämodynamischer Instabilität

• Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder klinisch relevanter Abfall)
• Akute Bewusstseinsveränderung (Verwirrtheit, Somnolenz, Synkope)
• Zeichen der akuten Herzinsuffizienz (Lungenödem, Dyspnoe)
• Pektanginöse Beschwerden als Ausdruck einer myokardialen Ischämie

Rhythmen, die synchronisiert kardiovertiert werden

• Vorhofflimmern mit hämodynamischer Instabilität
• Vorhofflattern mit hämodynamischer Instabilität
• Supraventrikuläre Tachykardie (SVT), die auf Vagusmanöver und Adenosin nicht anspricht und instabil ist
• Monomorphe ventrikuläre Tachykardie mit Puls und Instabilitätszeichen

Wichtige Ausnahme: Polymorphe VT

Eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie (z. B. Torsade de Pointes) wird nicht synchronisiert kardiovertiert, sondern wie Kammerflimmern defibrilliert. Der Grund: Die R-Zacken sind bei polymorpher VT so variabel in Morphologie und Amplitude, dass der Defibrillator keine zuverlässige Synchronisation durchführen kann. Das Gerät „wartet" auf eine erkennbare R-Zacke, die möglicherweise nie kommt – wertvolle Zeit geht verloren. Behandle eine polymorphe VT daher immer mit unsynchronisierter Defibrillation mit maximaler Energie.

Vorbereitung: Bevor du den Schock abgibst

Eine strukturierte Vorbereitung ist entscheidend für den Erfolg und die Sicherheit der Kardioversion. Die folgende Checkliste orientiert sich an der klinischen Praxis:

Personelle und materielle Voraussetzung

• Monitoring: 12-Kanal-EKG (wenn zeitlich möglich), mindestens aber ein sauberes 3- oder 5-Kanal-EKG über den Defibrillator
• Sauerstoffversorgung und Absaugbereitschaft
• Intubationsequipment griffbereit (für den Fall einer Atemwegskomplikation unter Sedierung)
• Venöser Zugang – idealerweise zwei periphere Zugänge
• Notfallmedikamente: Adrenalin, Atropin, Amiodaron bereit
• Defibrillator mit funktionierenden Klebeelektroden (Pads) oder Paddles
• Mindestens eine zweite Person (Sedierung erfordert Überwachung)

Elektrodenposition

Verwende selbstklebende Defibrillationselektroden (Pads). Diese bieten gegenüber Paddles mehrere Vorteile: gleichmäßiger Hautkontakt, freie Hände für andere Maßnahmen und die Möglichkeit, gleichzeitig über die Pads zu monitoren.

Die Standardposition ist anterolateral:

• Rechte Elektrode: unterhalb der rechten Klavikula, parasternal
• Linke Elektrode: linke Axillarlinie, Höhe V6 (unterhalb der Mamille bei Männern, seitlich unter der Brust bei Frauen)

Alternativ kannst du eine anteroposteriore Positionierung wählen (Sternum vorne, zwischen den Schulterblättern hinten). Diese Position kann bei adipösen Patient:innen oder bei Vorhofflimmern Vorteile bieten, da mehr Myokardmasse im Stromfluss liegt.

Wichtig: Entferne Medikamentenpflaster (z. B. Nitro-Pflaster, Fentanyl-Pflaster) im Bereich der Elektrodenposition. Die Metallfolie kann Funken und Verbrennungen verursachen. Auch starke Brustbehaarung kann den Hautkontakt verschlechtern – im Notfall rasch rasieren oder die Pads fest andrücken.

Sedierung: Analgesie und Anxiolyse

Die synchronisierte Kardioversion bei wachen Patient:innen ist schmerzhaft und angstauslösend. Eine adäquate Sedierung ist daher obligat – außer bei Bewusstlosigkeit oder unmittelbar lebensbedrohlicher Instabilität, wo der Schock keinen Aufschub duldet.

Ziel der Sedierung

Du strebst eine prozedurale Sedierung an: Der Patient oder die Patientin soll während der Schockabgabe bewusstlos sein, aber unmittelbar danach wieder erweckbar. Die Spontanatmung sollte möglichst erhalten bleiben.

Medikamentenauswahl

Die Wahl des Sedativums hängt von der klinischen Situation, der hämodynamischen Stabilität und deiner Erfahrung ab. Folgende Substanzen werden am häufigsten eingesetzt:

Propofol:

• Dosis: 0,5–1 mg/kg IV als Bolus, langsam titriert
• Vorteile: schneller Wirkungseintritt (30–40 Sekunden), kurze Wirkdauer (5–10 Minuten), angenehmes Aufwachen
• Nachteile: Kann relevante Hypotonie und Atemdepression auslösen – bei bereits instabilen Patient:innen mit Vorsicht einsetzen
• Besonders geeignet bei hämodynamisch noch nicht schwer kompromittierten Patient:innen

Midazolam:

• Dosis: 0,02–0,05 mg/kg IV (typisch 1–3 mg beim Erwachsenen), titriert
• Vorteile: geringere hämodynamische Auswirkung als Propofol, Antagonisierbarkeit mit Flumazenil
• Nachteile: langsamerer Wirkungseintritt, längere Wirkdauer, weniger zuverlässige Amnesie bei niedriger Dosierung
• Gut geeignet bei hämodynamisch grenzwertigen Patient:innen

Etomidat:

• Dosis: 0,1–0,15 mg/kg IV
• Vorteile: geringe hämodynamische Beeinträchtigung, schneller Wirkungseintritt
• Nachteile: Myoklonien, Nebennierenrindensuppression (bei Einmalgabe klinisch selten relevant)
• Gute Wahl bei deutlicher Hypotonie

Ketamin:

• Dosis: 0,5–1 mg/kg IV
• Vorteile: Kreislaufstabilität (sympathomimetische Wirkung), erhaltene Schutzreflexe, analgetische Komponente
• Nachteile: Hypersalivation, Aufwachphänomene (durch niedrige Dosis eines Benzodiazepins reduzierbar)
• Besonders geeignet bei schwerer Hypotonie

Praktische Tipps zur Sedierung

• Titriere! Gib nicht die gesamte Dosis als schnellen Bolus, sondern titriere in kleinen Schritten bis zum Erreichen der gewünschten Sedierungstiefe.
• Prüfe die Sedierungstiefe durch Ansprache und taktile Stimulation vor der Schockabgabe.
• Halte die Atemwege frei – Esmarch-Handgriff, Guedel-Tubus oder Wendl-Tubus griffbereit.
• Überwache die Sauerstoffsättigung kontinuierlich per Pulsoxymetrie.
• Stelle sicher, dass du einen Beatmungsbeutel mit Maske in Reichweite hast.

Energiewahl: Joule-Einstellungen nach Rhythmus

Die Energiewahl hängt vom zugrunde liegenden Rhythmus und vom verwendeten Defibrillator (biphasisch vs. monophasisch) ab. Die heute üblichen biphasischen Defibrillatoren arbeiten mit niedrigeren Energien und höheren Konversionsraten.

Empfohlene Energien (biphasisch)

Rhythmus	Startenergie	Eskalation
Vorhofflimmern	120–200 J (herstellerabhängig)	Stufenweise steigern
Vorhofflattern	50–100 J	Stufenweise steigern
SVT	50–100 J	Stufenweise steigern
Monomorphe VT	100 J	Stufenweise steigern

Hinweise zur Energiewahl

• Vorhofflattern und SVT sprechen häufig bereits auf niedrige Energien (50 J) an. Es ist sinnvoll, niedrig zu beginnen und bei Misserfolg zu eskalieren.
• Vorhofflimmern benötigt in der Regel höhere Energien als Vorhofflattern, da die desorganisierte atriale Erregung schwerer zu terminieren ist.
• Lies die Herstellerangaben deines Defibrillators – die empfohlene Startenergie kann je nach Gerät variieren.
• Bei monophasischen Defibrillatoren (die heute kaum noch im Einsatz sind) werden generell höhere Energien verwendet: 200 J für Vorhofflimmern, 50–100 J für die übrigen Rhythmen.

Ablauf Schritt für Schritt

Hier der strukturierte Ablauf einer synchronisierten Kardioversion, wie du ihn in der Praxis umsetzt:

1. Indikation prüfen: Instabile Tachykardie mit Puls? Liegt ein synchronisierbarer Rhythmus vor?
2. Team informieren: Klare Rollenverteilung – wer sediert, wer kardiovertiert, wer Atemweg sichert.
3. Monitoring etablieren: EKG (über Defibrillator-Pads oder Kabel), Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung.
4. Defibrillator vorbereiten: Gerät einschalten, Pads korrekt positionieren.
5. SYNC-Modus aktivieren: Drücke die SYNC-Taste. Auf dem Monitor müssen Markierungen auf den R-Zacken erscheinen (meist als kleine Pfeile, Punkte oder Dreiecke). Kontrolliere, ob die Markierung jede R-Zacke erfasst.
6. Energie wählen: Joule-Zahl entsprechend dem Rhythmus einstellen.
7. Sedierung durchführen: Sedativum titriert verabreichen, Sedierungstiefe überprüfen.
8. Sicherheitscheck: „Achtung – alle weg vom Patienten!" Visuell sicherstellen, dass niemand den Patienten oder das Bett berührt. Sauerstoffquelle vom Patienten entfernen (Brandgefahr bei Funkenbildung).
9. Schock abgeben: Lade-Taste drücken, dann Schock-Taste gedrückt halten. Bei synchronisierter Kardioversion kann eine kurze Verzögerung auftreten, da das Gerät auf die nächste R-Zacke wartet. Nicht loslassen!
10. Ergebnis beurteilen: Rhythmus auf dem Monitor analysieren. Hat die Kardioversion den Rhythmus konvertiert?
11. Bei Misserfolg: Energie steigern, SYNC-Modus erneut prüfen (viele Defibrillatoren deaktivieren den Sync-Modus nach jedem Schock automatisch!), erneut kardiovertieren.
12. Nachsorge: Monitoring fortsetzen, Sedierungsüberhang beobachten, 12-Kanal-EKG schreiben, Ursache der Arrhythmie behandeln.

Häufige Fehler und wie du sie vermeidest

Fehler 1: SYNC-Modus nicht aktiviert oder unbemerkt deaktiviert

Das ist der klassische und potenziell gefährlichste Fehler. Viele Defibrillatoren setzen den SYNC-Modus nach jedem Schock automatisch auf den Standardmodus (asynchron) zurück. Wenn du bei einem zweiten Versuch nicht erneut SYNC aktivierst, gibst du einen unsynchronisierten Schock ab – mit dem Risiko, Kammerflimmern auszulösen.

Lösung: Kontrolliere vor jedem Schock den SYNC-Modus und die R-Zacken-Markierung auf dem Monitor.

Fehler 2: Schock-Taste zu früh losgelassen

Bei der synchronisierten Kardioversion wartet das Gerät auf die nächste R-Zacke. Es entsteht eine kurze, aber wahrnehmbare Verzögerung zwischen Tastendruck und Schockabgabe. Ungeübte Anwender:innen lassen die Taste los, weil sie glauben, das Gerät habe nicht funktioniert.

Lösung: Halte die Schock-Taste gedrückt, bis der Schock tatsächlich abgegeben wurde. Informiere das Team vorab über die mögliche Verzögerung.

Fehler 3: Schlechte EKG-Qualität

Wenn das EKG-Signal verrauscht ist, Artefakte zeigt oder die R-Zacken-Amplitude zu niedrig ist, kann der Defibrillator nicht zuverlässig synchronisieren. Die Sync-Markierungen erscheinen unregelmäßig oder auf T-Wellen – letzteres wäre hochgefährlich.

Lösung: Wähle die Ableitung mit der höchsten R-Zacken-Amplitude. Verbessere den Elektrodenkontakt. Prüfe die Sync-Markierungen visuell. Bei Zweifeln: Ableitung wechseln.

Fehler 4: Inadäquate Sedierung

Zu wenig Sedierung führt zu einem wachen, traumatisierten Patienten, der den Schock bewusst erlebt. Zu tiefe Sedierung führt zu Atemdepression und hämodynamischer Verschlechterung.

Lösung: Titriere die Sedierung. Überprüfe die Reaktion auf Ansprache. Sei vorbereitet auf Atemwegssicherung.

Fehler 5: Kardioversion bei einer Sinustachykardie

Die Sinustachykardie ist keine Indikation für eine Kardioversion – sie ist eine physiologische Antwort auf einen Stimulus (Hypovolämie, Schmerz, Sepsis, Fieber). Die Therapie besteht in der Behandlung der Ursache.

Lösung: Analysiere den Rhythmus sorgfältig. Im Zweifel 12-Kanal-EKG. Die Sinustachykardie zeigt P-Wellen vor jedem QRS-Komplex, eine Frequenz meist < 150/min und einen graduellen Frequenzanstieg.

Fehler 6: Synchronisierte Kardioversion bei polymorpher VT

Wie oben beschrieben – die polymorphe VT wird unsynchronisiert defibrilliert. Wer hier synchronisiert, riskiert eine fatale Verzögerung.

Sondersituation: Elektive Kardioversion

Bei der elektiven Kardioversion (z. B. bei hämodynamisch stabilem Vorhofflimmern) gelten zusätzliche Überlegungen:

• Antikoagulation prüfen: Besteht das Vorhofflimmern seit > 48 Stunden oder ist die Dauer unklar, muss vor der Kardioversion entweder eine transösophageale Echokardiographie (TEE) zum Ausschluss intraatrialer Thromben oder eine mindestens dreiwöchige effektive Antikoagulation erfolgen.
• Elektrolyte kontrollieren: Hypokaliämie und Hypomagnesiämie senken die Kardioversionsschwelle für maligne Arrhythmien.
• Nüchternheit: Bei elektiver Kardioversion sollte eine Nüchternheitszeit von mindestens 6 Stunden eingehalten werden, um das Aspirationsrisiko unter Sedierung zu minimieren.
• Schilddrüsenfunktion: Bei Erstmanifestation von Vorhofflimmern an Hyperthyreose denken – eine Kardioversion ohne Behandlung der Grundursache hat eine hohe Rezidivrate.

Nachsorge und Dokumentation

Nach erfolgreicher Kardioversion ist die Arbeit nicht abgeschlossen:

• Rhythmusmonitoring für mindestens 2–4 Stunden (bei elektiver Kardioversion) bis dauerhaft (bei Notfallkardioversion auf der Intensivstation)
• 12-Kanal-EKG zur Dokumentation des konvertierten Rhythmus und zum Ausschluss von Ischämiezeichen
• Antikoagulation nach Kardioversion von Vorhofflimmern für mindestens 4 Wochen (auch bei erfolgreicher Konversion in Sinusrhythmus), da das Risiko thromboembolischer Ereignisse in der Post-Kardioversionsphase erhöht ist
• Hautinspektion an den Elektrodenpositionen (Verbrennungen, Rötungen)
• Dokumentation: Indikation, Rhythmus, gewählte Energie, Anzahl der Schocks, verwendete Sedierung mit Dosis, Ergebnis, Komplikationen

Praktisches Training

Die synchronisierte Kardioversion ist eine Maßnahme, die man regelmäßig trainieren sollte – gerade weil sie im klinischen Alltag selten durchgeführt wird. Die korrekte Aktivierung des SYNC-Modus, das Timing der Sedierung und das Handling des Defibrillators unter Stress lassen sich am besten in einer realistischen Simulationsumgebung üben. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien an Simulationspatient:innen, mit echten Defibrillatoren und unter fachkundiger Anleitung. So gewinnst du die Sicherheit, die du brauchst, wenn es darauf ankommt. Alle Informationen zu den nächsten ACLS-Kursangeboten findest du auf der Website von Simulation Tirol.