Akutes Koronarsyndrom: Erstversorgung und MONA-Schema

Das akute Koronarsyndrom (ACS) gehört zu den zeitkritischsten Notfällen in der klinischen und präklinischen Medizin. Pro Jahr werden allein in Österreich zehntausende Patient:innen mit akutem Brustschmerz versorgt – und hinter einem relevanten Anteil dieser Präsentationen verbirgt sich ein ACS. Die rasche Erkennung, korrekte Risikostratifizierung und zielgerichtete Ersttherapie entscheiden unmittelbar über Myokardverlust, Komplikationsrate und Überleben. Dieser Artikel behandelt die strukturierte Erstversorgung des ACS: von der initialen Diagnostik über das differenzierte medikamentöse Management bis hin zu den Entscheidungspfaden der Reperfusionstherapie.

Definition und Spektrum des akuten Koronarsyndroms

Der Begriff ACS umfasst ein Kontinuum koronarer Akutereignisse, die auf einer gemeinsamen Pathophysiologie beruhen: der Ruptur oder Erosion einer atherosklerotischen Plaque mit konsekutiver Thrombusbildung und Einschränkung des koronaren Blutflusses. Klinisch unterscheidet man drei Entitäten:

• ST-Hebungsinfarkt (STEMI): Kompletter thrombotischer Verschluss einer Koronararterie mit transmuraler Ischämie. Im EKG zeigen sich persistierende ST-Hebungen. Sofortige Reperfusion ist zwingend erforderlich.
• Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI): Inkompletter Verschluss oder distale Embolisation mit subendokardialer Ischämie. Troponin ist erhöht, das EKG zeigt ST-Senkungen, T-Negativierungen oder kann unauffällig sein.
• Instabile Angina pectoris (IAP): Klinische Symptomatik eines ACS ohne Troponinerhöhung. Die Übergänge zum NSTEMI sind fließend.

Die Unterscheidung zwischen STEMI und NSTEMI/IAP ist der zentrale erste Entscheidungspunkt, da sie den weiteren Versorgungspfad bestimmt.

Klinische Präsentation und Erkennung

Typische und atypische Symptomatik

Die klassische Präsentation – retrosternaler Druckschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm, Dyspnoe, Kaltschweißigkeit und Vernichtungsgefühl – ist bei weitem nicht die einzige. Gerade bei bestimmten Patient:innengruppen treten häufig atypische Beschwerden auf:

• Ältere Patient:innen: Dyspnoe als Angina-Äquivalent, Verwirrtheit, Synkope
• Frauen: Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerz, isolierte Erschöpfung
• Diabetiker:innen: Schmerzarme oder stumme Ischämie durch autonome Neuropathie
• Postoperative Patient:innen: Symptome werden durch Analgesie und Sedierung maskiert

Entscheidend ist, bei jeder unklaren thorakalen Symptomatik, bei neu aufgetretener Dyspnoe ohne pulmonale Ursache und bei vegetativer Begleitsymptomatik differenzialdiagnostisch an ein ACS zu denken.

Differenzialdiagnosen

Nicht jeder Brustschmerz ist ein ACS. Die wichtigsten lebensbedrohlichen Differenzialdiagnosen – die sogenannten „Big Five" des akuten Thoraxschmerzes – müssen systematisch ausgeschlossen werden:

• Akutes Koronarsyndrom
• Aortendissektion
• Lungenarterienembolie
• Spannungspneumothorax
• Boerhaave-Syndrom (Ösophagusruptur)

Auch Perikarditis, Myokarditis, hypertensive Krise und gastroösophageale Ursachen gehören in die Differenzialdiagnostik. Die gezielte Anamnese, körperliche Untersuchung und das 12-Kanal-EKG ermöglichen in den meisten Fällen eine rasche Eingrenzung.

Initiale Diagnostik

12-Kanal-EKG: Das entscheidende Werkzeug

Das 12-Kanal-EKG ist die wichtigste Einzeluntersuchung bei Verdacht auf ACS und soll innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt angefertigt und interpretiert werden. Diese Zeitvorgabe gilt sowohl präklinisch als auch in der Notaufnahme.

Worauf du achten musst:

• ST-Hebungen ≥ 1 mm in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen (≥ 2 mm in V1–V3 bei Männern, ≥ 1,5 mm bei Frauen) → STEMI-Diagnose
• Neu aufgetretener Linksschenkelblock (LSB) bei typischer Symptomatik → wie STEMI behandeln (wobei die modifizierten Sgarbossa-Kriterien zur genaueren Beurteilung herangezogen werden sollten)
• ST-Senkungen, T-Inversionen → NSTEMI/IAP möglich
• Posteriorer STEMI: Isolierte ST-Senkungen in V1–V3 können einen posterioren Infarkt maskieren. In diesem Fall: posteriore Ableitungen (V7–V9) ableiten.
• Rechtsventrikulärer Infarkt: Bei inferiorem STEMI (II, III, aVF) immer rechtspräkordiale Ableitungen (V3R, V4R) durchführen.

Bei initial unauffälligem EKG und persistierendem Verdacht: serielle EKG-Kontrollen alle 15–30 Minuten, da sich ST-Veränderungen dynamisch entwickeln können.

Troponin

Hochsensitives Troponin (hs-cTn) ist der Biomarker der Wahl zur Detektion einer myokardialen Schädigung. Die aktuellen ESC-Algorithmen empfehlen ein 0h/1h- oder 0h/2h-Protokoll zur raschen Rule-in/Rule-out-Strategie bei NSTEMI-Verdacht.

Wichtig zu verstehen:

• Eine Troponinerhöhung ist nicht spezifisch für ein ACS. Auch Lungenembolie, Myokarditis, Sepsis, Niereninsuffizienz und Takotsubo-Kardiomyopathie führen zu Troponinanstiegen.
• Für die STEMI-Diagnose ist kein Troponin-Ergebnis abzuwarten – die Diagnose wird klinisch und elektrokardiographisch gestellt, die Reperfusion darf nicht verzögert werden.

Weitere initiale Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche EKG-Überwachung, Pulsoxymetrie, nicht-invasive Blutdruckmessung
• Venöser Zugang: Mindestens ein großlumiger periphervenöser Zugang
• Basisdiagnostik: Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte, Gerinnung, BNP/NT-proBNP bei Verdacht auf Herzinsuffizienz
• Thoraxröntgen: Zur Differenzialdiagnostik (Pneumothorax, Aortendissektion, Stauung), darf aber die Therapieeinleitung nicht verzögern

Medikamentöse Erstversorgung: Das MONA-Schema – und warum es differenziert betrachtet werden muss

Das Akronym MONA (Morphin – Oxygen – Nitro – Aspirin) hat sich als Merkhilfe für die initiale ACS-Therapie etabliert. In der modernen Notfallmedizin wird dieses Schema jedoch nicht mehr unkritisch als Standardtherapie bei jedem ACS angewendet. Jede Komponente hat klare Indikationen und Kontraindikationen.

M – Morphin (Analgesie)

Starke Schmerzen beim ACS sind nicht nur belastend, sondern hämodynamisch relevant: Schmerz steigert den Sympathikotonus, erhöht die Herzfrequenz und den myokardialen Sauerstoffverbrauch.

• Dosierung: Morphin 2–5 mg IV als Bolus, titriert bis zur Schmerzfreiheit. Wiederholung alle 5–10 Minuten möglich.
• Alternativ: Piritramid (in Österreich weit verbreitet) 3,75–7,5 mg IV titriert.
• Cave: Morphin kann die Thrombozytenaggregationshemmer-Resorption verzögern (durch verminderte gastrointestinale Motilität). Dieser Effekt ist für orales Ticagrelor und Clopidogrel belegt. Im Zweifelsfall ist eine Antiemetika-Gabe (z. B. Ondansetron 4 mg IV) sinnvoll.
• Kontraindikation: Hypotension, Atemdepression, bekannte Allergie.

O – Oxygen (Sauerstoff)

Die routinemäßige Sauerstoffgabe bei jedem ACS ist nicht mehr empfohlen. Die aktuelle Evidenz zeigt, dass eine Hyperoxie bei normoxämen Patient:innen keinen Vorteil bringt und möglicherweise durch koronare Vasokonstriktion und Bildung reaktiver Sauerstoffspezies sogar schädlich sein kann.

• Indikation: SpO₂ < 90 % oder Zeichen der Hypoxämie (Dyspnoe, Zyanose)
• Ziel-SpO₂: 94–98 %
• Applikation: Nasensonde 2–6 l/min oder Maske je nach Bedarf

N – Nitroglycerin

Nitroglycerin senkt die Vorlast, reduziert den myokardialen Sauerstoffverbrauch und kann koronare Vasospasmen lösen.

• Dosierung: 0,4–0,8 mg sublingual (Spray oder Kapsel), bei Bedarf Wiederholung nach 5 Minuten. Bei persistierenden Beschwerden: IV-Gabe mit 10–200 µg/min, titriert nach Blutdruck und Symptomatik.
• Absolute Kontraindikationen:
  • Systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder Abfall > 30 mmHg vom Ausgangswert
  • Einnahme von PDE-5-Inhibitoren (Sildenafil innerhalb von 24 h, Tadalafil innerhalb von 48 h)
  • Rechtsventrikulärer Infarkt (vorlastabhängig!)
  • Schwere Aortenstenose oder hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

A – Aspirin (Acetylsalicylsäure)

ASS bleibt der Eckpfeiler der antithrombozytären Akuttherapie und soll so früh wie möglich verabreicht werden.

• Dosierung: 150–300 mg oral (kauen lassen für schnellere Resorption) oder 150–250 mg IV bei Übelkeit/Erbrechen oder Schluckstörung
• Kontraindikationen: Bekannte ASS-Allergie (dann Clopidogrel als Alternative), aktive gastrointestinale Blutung

Ergänzende medikamentöse Therapie

Über MONA hinaus gehören folgende Maßnahmen zur leitliniengerechten ACS-Erstversorgung:

Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT):

• Zusätzlich zu ASS wird ein P2Y12-Inhibitor gegeben.
• Ticagrelor 180 mg Loading Dose (bevorzugt bei STEMI und NSTEMI)
• Clopidogrel 600 mg Loading Dose (bei Kontraindikationen gegen Ticagrelor, bei hohem Blutungsrisiko oder wenn orale Antikoagulation besteht)
• Prasugrel 60 mg Loading Dose (Option bei STEMI vor PCI, nicht bei Alter > 75 Jahre oder Gewicht < 60 kg, kontraindiziert bei Z. n. Schlaganfall/TIA)
• Zeitpunkt: Bei STEMI kann der P2Y12-Inhibitor bereits präklinisch gegeben werden. Bei NSTEMI wird der optimale Zeitpunkt (vor vs. nach Koronarangiographie) kontrovers diskutiert – im Zweifel Rücksprache mit der aufnehmenden Kardiologie.

Antikoagulation:

• Unfraktioniertes Heparin (UFH): 60–70 IE/kg IV (max. 5000 IE) als Bolus
• Alternativ: Enoxaparin 0,5 mg/kg IV (bei STEMI) oder 1 mg/kg s.c. (bei NSTEMI)
• Fondaparinux 2,5 mg s.c. ist bei NSTEMI eine Option mit günstigem Blutungsprofil

Betablocker:

• Nicht mehr routinemäßig in der Akutphase empfohlen
• Indiziert bei Tachykardie und Hypertonie ohne Zeichen der Herzinsuffizienz
• Kontraindikationen: Herzfrequenz < 60/min, systolischer Blutdruck < 120 mmHg, AV-Block, akute Herzinsuffizienz, Rechtsherzinfarkt
• Falls indiziert: Metoprolol 2,5–5 mg IV langsam, titriert

Risikostratifizierung bei NSTEMI/IAP

Während beim STEMI der Weg klar ist (sofortige Reperfusion), erfordert das NSTEMI/IAP-Spektrum eine strukturierte Risikostratifizierung, die den Zeitpunkt der invasiven Diagnostik bestimmt:

• Sofortige invasive Strategie (< 2 Stunden): Hämodynamische Instabilität, kardiogener Schock, lebensbedrohliche Arrhythmien, rezidivierende Angina trotz maximaler Therapie, mechanische Infarktkomplikation
• Früh-invasive Strategie (< 24 Stunden): Gesicherte NSTEMI-Diagnose (Troponin-Anstieg und -Abfall), dynamische ST/T-Veränderungen, GRACE-Score > 140
• Invasive Strategie (< 72 Stunden): Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min), LVEF < 40 %, frühe Post-Infarkt-Angina, Z. n. PCI oder CABG, GRACE-Score 109–140

Für die Risikobewertung hat sich der GRACE-Score als validiertes Instrument etabliert, der Alter, Herzfrequenz, systolischen Blutdruck, Kreatinin, Killip-Klasse, ST-Veränderungen, Troponin und Herzstillstand bei Aufnahme berücksichtigt.

Reperfusionstherapie beim STEMI

Beim STEMI gilt: Time is muscle. Jede Minute zählt, und die Versorgungsstrategie richtet sich nach der Verfügbarkeit eines Herzkatheterlabors.

Primäre PCI (perkutane Koronarintervention)

Die primäre PCI ist die bevorzugte Reperfusionsstrategie, wenn sie innerhalb von 120 Minuten nach Erstkontakt (Ziel: < 90 Minuten, idealerweise < 60 Minuten) durchgeführt werden kann.

• Door-to-Balloon-Zeit (Ankunft Krankenhaus bis Ballondilatation): < 60 Minuten
• Idealerweise Direkttransport in ein PCI-Zentrum unter Umgehung der Notaufnahme (Prä-Anmeldung durch den Rettungsdienst, direkte Katheterlabor-Aktivierung basierend auf präklinischem EKG)

Fibrinolyse

Wenn die primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten ab Erstkontakt verfügbar ist, soll eine Fibrinolyse innerhalb von 10 Minuten nach STEMI-Diagnose eingeleitet werden (sofern keine Kontraindikationen bestehen).

Fibrinolytika:

• Tenecteplase (TNK) als gewichtsadaptierter Einzelbolus (bevorzugt aufgrund der einfachen Applikation)
• Alteplase (tPA) als akzeleriertes Schema über 90 Minuten
• Bei Patient:innen ≥ 75 Jahre: halbe Dosis Tenecteplase erwägen

Absolute Kontraindikationen der Fibrinolyse:

• Hämorrhagischer Schlaganfall in der Anamnese
• Ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate
• ZNS-Neoplasie oder arteriovenöse Malformation
• Schweres Trauma, Operation oder Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen
• Gastrointestinale Blutung innerhalb des letzten Monats
• Aktive Blutung oder bekannte Blutungsdiathese
• Aortendissektion

Nach erfolgreicher Fibrinolyse (Rückgang der ST-Hebung > 50 % innerhalb von 60–90 Minuten) soll innerhalb von 2–24 Stunden eine Koronarangiographie erfolgen. Bei Lyseversagen (persistierende ST-Hebung, anhaltende Schmerzen) ist eine sofortige Rescue-PCI indiziert.

Komplikationen in der Akutphase

Die häufigsten und gefährlichsten Komplikationen in der Frühphase des ACS, auf die du vorbereitet sein musst:

• Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie: Häufigste Ursache des prähospitalen Herzstillstands beim ACS. Sofortige Defibrillation gemäß ACLS-Algorithmus.
• Kardiogener Schock: Persistierende Hypotension (< 90 mmHg systolisch) trotz adäquater Volumengabe mit Zeichen der Endorganminderperfusion. Vasopressor-Therapie (Noradrenalin als First-Line), frühzeitige Revaskularisation, ggf. mechanische Kreislaufunterstützung erwägen.
• AV-Blockierungen: Besonders bei inferiorem Infarkt. Meist passager, bei hämodynamischer Relevanz transkutanes Pacing bereithalten.
• Akute Mitralklappeninsuffizienz: Durch Papillarmuskelischämie oder -ruptur. Klinisch neu aufgetretenes Systolikum, akutes Lungenödem.
• Freie Wandruptur / Ventrikelseptumdefekt: Seltene, aber letale Komplikation. Akute hämodynamische Dekompensation, sofortige chirurgische Intervention erforderlich.

Strukturierte Übergabe

Gerade beim ACS ist eine strukturierte Übergabe zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus bzw. zwischen Notaufnahme und Herzkatheterlabor entscheidend. Das ISBAR-Schema (Identify – Situation – Background – Assessment – Recommendation) eignet sich hervorragend:

• I: Name, Alter, Geschlecht
• S: Akuter Thoraxschmerz seit X Minuten/Stunden, V. a. STEMI/NSTEMI
• B: Kardiovaskuläre Risikofaktoren, Vormedikation, Allergien
• A: EKG-Befund, Vitalparameter, verabreichte Medikamente mit Zeitangabe
• R: Katheterbereitschaft erbeten, Empfehlung zur direkten Übernahme

Praktisches Training

Die Versorgung des akuten Koronarsyndroms erfordert neben fundiertem Wissen vor allem eingespielte Abläufe, rasche Entscheidungsfindung und souveränes Teamwork – besonders wenn hämodynamische Instabilität oder ein Herzstillstand die Situation eskalieren lassen. Im ACLS-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien: vom 12-Kanal-EKG über die strukturierte ACS-Erstversorgung bis zum Management von Komplikationen wie Kammerflimmern und kardiogenem Schock. Im geschützten Simulationsumfeld kannst du Algorithmen festigen, Medikamentendosierungen verinnerlichen und Übergaben üben – damit du im Ernstfall sicher und leitliniengerecht handeln kannst.