Supraglottischer Atemweg bei Reanimation: i-gel richtig einsetzen

Das Atemwegsmanagement während der Reanimation stellt selbst erfahrene Notfallmediziner:innen vor Herausforderungen. Die endotracheale Intubation galt lange als Goldstandard – doch die Evidenzlage hat sich verschoben. Supraglottische Atemwege (SGA), allen voran der i-gel, haben sich als gleichwertige, in manchen Settings sogar überlegene Alternative etabliert. Der i-gel besticht dabei durch seine cufflose Konstruktion aus thermoplastischem Elastomer, die sich der perilaryngealen Anatomie anpasst, eine schnelle Insertion ohne Cuff-Management ermöglicht und auch von weniger erfahrenen Anwender:innen sicher platziert werden kann. Dieser Artikel beleuchtet die korrekte Anwendung des i-gel bei der Reanimation – von der Größenwahl über die Insertionstechnik bis zur Lagekontrolle – und ordnet die Evidenz im Vergleich zur endotrachealen Intubation ein.

Warum der i-gel bei der Reanimation?

Die AHA-Leitlinie stellt supraglottische Atemwege und endotracheale Intubation bei der Reanimation durch Advanced-Life-Support-Provider als gleichwertige Optionen dar. Diese Empfehlung basiert auf mehreren großen randomisierten Studien, die keinen signifikanten Überlebensvorteil der Intubation gegenüber SGA nachweisen konnten. Gleichzeitig zeigten sich relevante Vorteile der supraglottischen Atemwege:

• Schnellere Platzierung: Der i-gel kann in der Regel innerhalb von 5–10 Sekunden inseriert werden – deutlich schneller als eine Intubation, die selbst bei erfahrenen Anwender:innen 30 Sekunden und mehr in Anspruch nehmen kann.
• Geringere Unterbrechung der Thoraxkompressionen: Jede Sekunde ohne Kompression reduziert den koronaren Perfusionsdruck. Die schnelle i-gel-Insertion minimiert diese No-Flow-Zeit.
• Hohe First-Pass-Erfolgsrate: Studien berichten von First-Pass-Erfolgsraten von über 80–90 % für den i-gel, auch bei Anwender:innen mit begrenzter Atemwegserfahrung.
• Kein Cuff-Management: Anders als bei der Larynxmaske Classic oder dem Larynxtubus entfällt das Aufblasen eines Cuffs. Das thermoplastische Elastomer des i-gel passt sich durch Körperwärme der Anatomie an und dichtet progressiv besser ab.
• Gastrischer Zugangskanal: Der i-gel verfügt über einen integrierten Drainagekanal, über den eine Magensonde eingeführt werden kann – ein relevanter Vorteil bei aspirationsgefährdeten Patient:innen.

Der i-gel hat sich unter den verfügbaren SGA als besonders geeignet für die Reanimation herauskristallisiert, da er die Einfachheit der Anwendung mit einer zuverlässigen Abdichtung und der Möglichkeit zur Magenentlastung kombiniert.

Größenwahl: Die richtige Größe auf einen Blick

Die Wahl der korrekten Größe ist entscheidend für eine adäquate Abdichtung und die Vermeidung von Komplikationen. Der i-gel ist in verschiedenen Größen für Erwachsene und Kinder erhältlich. Die Größenwahl orientiert sich primär am Körpergewicht:

Erwachsenengrößen

Größe	Körpergewicht	Farbcodierung
3	30–60 kg	Gelb
4	50–90 kg	Grün
5	90+ kg	Orange

Pädiatrische Größen

Größe	Körpergewicht	Farbcodierung
1	2–5 kg	Rosa
1.5	5–12 kg	Blau
2	10–25 kg	Orange
2.5	25–35 kg	Lila

Praktische Tipps zur Größenwahl

• Bei Überlappung der Gewichtsbereiche: Im Zweifelsfall die größere Größe wählen, da eine zu kleine Größe häufiger zu Leckage führt als eine geringfügig zu große.
• In der Reanimationssituation sollte immer ein Set mit mindestens zwei Größen (typischerweise Größe 4 und 5 für Erwachsene) griffbereit sein.
• Klinische Orientierung: Wenn das Gewicht nicht bekannt ist, kann die Größe auch anhand des Habitus geschätzt werden. Die Größe 4 passt für die Mehrheit der erwachsenen Patient:innen.

Insertionstechnik: Schritt für Schritt

Die korrekte Insertion des i-gel folgt einem standardisierten Ablauf. Wichtig: Während der Reanimation erfolgt die Insertion idealerweise in einer kurzen Kompressionspause oder – bei ausreichender Erfahrung – ohne Unterbrechung der Thoraxkompressionen.

Vorbereitung

1. Größe auswählen anhand des geschätzten Körpergewichts.
2. Verpackung öffnen und den i-gel in der beigelegten Aufbewahrungsschale belassen – diese dient gleichzeitig als „Cradle" zur stabilen Ablage.
3. Gleitgel auftragen: Eine dünne Schicht wasserbasiertes Gleitmittel auf die Rückseite (konvexe Seite) des i-gel auftragen. Dabei den distalen Rand und die Innenseite des Atemwegskanals aussparen, um eine Verlegung oder Aspiration von Gleitmittel zu vermeiden.
4. Absaugbereitschaft herstellen: Eine Absaugung sollte unmittelbar verfügbar sein.

Insertion

1. Kopfposition: Sofern keine HWS-Immobilisation erforderlich ist, den Kopf in eine neutrale bis leicht gestreckte Position bringen (Schnüffelposition). Während der Reanimation ist dies oft schwierig – der i-gel funktioniert auch in neutraler Kopfposition.
2. Mund öffnen: Mit der nicht-dominanten Hand den Unterkiefer nach vorne und unten ziehen (Chin-Lift-Manöver), um den Mund zu öffnen.
3. i-gel halten: Den i-gel wie einen Stift an der proximalen Bisssperre greifen, wobei die flache Seite des i-gel (mit dem Atemwegskanal) zum Kinn des Patienten zeigt.
4. Einführen: Die Spitze des i-gel auf den harten Gaumen ausrichten und mit einer gleichmäßigen, gleitenden Bewegung entlang des Gaumens nach unten und dorsal vorschieben. Dabei keinen übermäßigen Druck ausüben.
5. Endposition: Den i-gel vorschieben, bis ein deutlich fühlbarer Widerstand auftritt. Die Zähne (oder der Alveolarkamm bei zahnlosen Patient:innen) sollten auf der integrierten Bisssperre zu liegen kommen. Der i-gel sollte nicht über diesen Punkt hinaus forciert werden.
6. Fixierung: Den i-gel mit Pflaster oder einer dedizierten Halterung fixieren. In der Reanimationssituation reicht initial eine manuelle Fixierung oder ein einfacher Pflasterstreifen.

Häufige Fehler bei der Insertion

• Zu wenig Gleitmittel: Führt zu erhöhtem Insertionswiderstand und möglicher Schleimhautverletzung.
• Zu viel Kraft: Der i-gel gleitet bei korrekter Technik praktisch widerstandsfrei. Forciertes Vorschieben deutet auf eine falsche Richtung oder eine zu große Größe hin.
• Epiglottis-Downfolding: Die Epiglottis kann beim Vorschieben nach kaudal umgeklappt werden. Eine korrekte Ausrichtung entlang des harten Gaumens minimiert dieses Risiko.
• Falsche Größe: Ein Zurückgleiten des i-gel nach Insertion spricht häufig für eine zu kleine Größe.

Lagekontrolle: Liegt der i-gel korrekt?

Nach der Insertion ist eine sofortige Lagekontrolle obligat. Folgende Parameter müssen überprüft werden:

Primäre Lagekontrolle

• Kapnographie: Die Kapnographie (endtidales CO₂, etCO₂) ist der Goldstandard zur Verifizierung der korrekten Lage. Bei laufender Reanimation ist ein etCO₂-Signal der zuverlässigste Indikator für eine Ventilation über den Atemweg. Ein fehlender etCO₂-Nachweis kann allerdings auch bei korrekter Lage vorkommen, wenn der Kreislaufstillstand prolongiert ist und kein relevanter pulmonaler Blutfluss besteht.
• Thoraxexkursionen: Sichtbare, symmetrische Thoraxhebungen bei Beatmung sprechen für eine korrekte Lage.
• Beatmungsdrücke: Wenn eine mechanische Beatmung angeschlossen wird, sollten die Beatmungsdrücke im erwarteten Bereich liegen (typischerweise <20 cmH₂O für eine suffiziente Ventilation über einen i-gel).
• Auskultation: Beidseits Belüftungsgeräusche, fehlende epigastrische Insufflationsgeräusche.

Sekundäre Zeichen

• Mageninsufflation: Ein aufgetriebenes Abdomen bei Beatmung deutet auf eine Fehllage oder insuffiziente Abdichtung hin. In diesem Fall: Lage korrigieren oder Größenwechsel erwägen.
• Leckage: Eine hörbare Leckage bei Beatmung kann durch leichte Repositionierung, tieferes Vorschieben oder Größenwechsel behoben werden. Im Reanimationssetting ist eine gewisse Leckage tolerabel, solange eine adäquate Ventilation gewährleistet ist.

Kontinuierliche Kapnographie als Monitoring-Tool

Sobald der i-gel platziert ist, sollte eine kontinuierliche Kapnographie als Standard-Monitoring laufen. Sie dient nicht nur der Lagekontrolle, sondern liefert während der Reanimation wertvolle Informationen:

• etCO₂ < 10 mmHg: Hinweis auf inadäquate Thoraxkompressionen (Qualität überprüfen!) oder prolongierten Kreislaufstillstand.
• etCO₂-Anstieg > 20 mmHg: Kann ein frühes Zeichen für Return of Spontaneous Circulation (ROSC) sein.
• Plötzlicher etCO₂-Abfall: Dislokation des Atemwegs, Tubusobstruktion oder Spannungspneumothorax erwägen.

Beatmung über den i-gel während CPR

Sobald ein supraglottischer Atemweg korrekt platziert ist, ändert sich das Beatmungsregime fundamental:

• Asynchrone Beatmung: Thoraxkompressionen und Beatmungen werden entkoppelt. Kompressionen laufen kontinuierlich mit einer Frequenz von 100–120/min, die Beatmung erfolgt alle 6 Sekunden (entsprechend 10 Beatmungen/min).
• Kein 30:2-Rhythmus mehr: Die synchronisierten Zyklen von 30 Kompressionen und 2 Beatmungen entfallen nach erfolgreicher SGA-Platzierung.
• Tidalvolumen: Es sollte ein Tidalvolumen angestrebt werden, das zu einer sichtbaren, aber nicht übermäßigen Thoraxhebung führt. Hyperventilation ist strikt zu vermeiden, da sie den venösen Rückstrom zum Herzen reduziert und die Überlebensrate verschlechtert.
• Magensondeneinlage: Über den gastrischen Drainagekanal des i-gel kann eine Magensonde (maximal 12 Fr für Größe 3, 14 Fr für Größe 4 und 5) eingelegt werden. Dies reduziert das Aspirationsrisiko und verbessert die Ventilationsbedingungen bei Magendilatation.

Evidenz: i-gel versus endotracheale Intubation

Die Diskussion um den optimalen Atemweg bei der Reanimation wird durch hochwertige Evidenz gestützt:

Zentrale Studienlage

Die AIRWAYS-2-Studie (pragmatische Cluster-randomisierte Studie, UK, über 9.000 Patient:innen) verglich den i-gel mit der endotrachealen Intubation bei prähospitaler Reanimation. Das Ergebnis: Kein signifikanter Unterschied im neurologischen Outcome nach 30 Tagen. Die Intubation zeigte eine geringfügig höhere initiale Platzierungserfolgsrate bei erfahrenen Paramedics, der klinische Nettoeffekt war jedoch vergleichbar.

Die PART-Studie (USA, über 3.000 Patient:innen) verglich Larynxtubus mit endotrachealer Intubation und fand sogar einen Überlebensvorteil für den supraglottischen Atemweg – ein Ergebnis, das die SGA-Strategie weiter untermauerte, wenn auch der i-gel in dieser Studie nicht das untersuchte Device war.

Was die Leitlinien daraus ableiten

Die AHA-Leitlinie empfiehlt, dass die Wahl des Atemwegs von der Erfahrung und dem Trainingsstand des Anwenders abhängen sollte. Konkret bedeutet das:

• Wenn Intubationserfahrung begrenzt ist (z. B. weniger als 10 Intubationen pro Jahr): SGA bevorzugen.
• Wenn Intubationserfahrung hoch ist und die Insertion ohne prolongierte Unterbrechung der Kompressionen gelingt: Intubation bleibt eine gute Option.
• In jedem Fall gilt: Ein Atemweg, der schnell und sicher platziert wird und eine adäquate Ventilation ermöglicht, ist besser als ein „überlegener" Atemweg, dessen Platzierung die CPR-Qualität beeinträchtigt.

Spezielle Situationen

In bestimmten klinischen Szenarien bleibt die endotracheale Intubation die bevorzugte Option:

• Massives Aspirationsrisiko (z. B. aktives Erbrechen, Blutung im Atemweg)
• Bekannter schwieriger Atemweg mit Kontraindikation für SGA
• Prolongierte Reanimation mit geplanter Verlegung und Transportbeatmung
• Nach ROSC: Evaluation, ob eine endotracheale Intubation zur definitiven Atemwegssicherung sinnvoll ist

Troubleshooting: Wenn es nicht funktioniert

Auch der i-gel kann Probleme bereiten. Hier die häufigsten Szenarien und deren Lösung:

Problem	Mögliche Ursache	Lösung
Kein etCO₂-Signal	Ösophageale Lage, Dislokation, kein pulmonaler Blutfluss	Lage überprüfen, Repositionierung, ggf. Größenwechsel
Starke Leckage	Zu kleine Größe, Fehllage	Nächstgrößeren i-gel verwenden, tieferes Vorschieben
Hoher Beatmungswiderstand	Atemwegsverlegung, Bronchospasmus	Absaugen über Atemwegskanal, i-gel entfernen und Atemweg inspizieren
Regurgitation sichtbar	Aspiration droht	Absaugen, Magensonde über Drainagekanal, ggf. Intubation
Insertion nicht möglich	Anatomische Variante, Trismus	Kieferöffnung verbessern, Größe reduzieren, alternativen SGA oder Intubation erwägen

Ein wesentlicher Grundsatz: Wenn ein SGA-Versuch fehlschlägt, sollte nicht mehr als ein weiterer Versuch mit demselben oder einem alternativen Device unternommen werden, bevor auf eine andere Atemwegsstrategie gewechselt wird. Prolongierte, frustrane Atemwegsversuche kosten Leben.

Zusammenfassung: Key Messages

• Der i-gel ist ein evidenzbasierter, gleichwertiger Atemweg zur endotrachealen Intubation bei der Reanimation.
• Größenwahl anhand des Körpergewichts – im Zweifel die größere Größe wählen.
• Insertionstechnik: gleitende Bewegung entlang des harten Gaumens, kein Forcieren.
• Lagekontrolle primär über Kapnographie, sekundär über Thoraxexkursionen und Auskultation.
• Nach SGA-Platzierung: asynchrone Beatmung mit 10/min, Kompressionen ohne Unterbrechung.
• Kontinuierliche Kapnographie als Monitoring-Tool für CPR-Qualität und ROSC-Erkennung nutzen.

Praktisches Training

Die korrekte Insertion und das Management supraglottischer Atemwege lassen sich nicht allein durch theoretisches Wissen sicherstellen. Die motorischen Abläufe, das Gefühl für den richtigen Insertionswiderstand und das Troubleshooting bei Problemen erfordern praktisches Üben am Simulator. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol trainierst du das Atemwegsmanagement bei der Reanimation unter realistischen Bedingungen – einschließlich der korrekten i-gel-Insertion, Lagekontrolle mit Kapnographie und der Integration in den ACLS-Algorithmus. So gewinnst du die Sicherheit, die du brauchst, wenn es darauf ankommt.