Suizidversuch mit Medikamenten: Erstversorgung im Notfall

Suizidversuche durch Medikamenteningestion zählen zu den häufigsten Einsatzindikationen im Notarztdienst – und gehören gleichzeitig zu den klinisch anspruchsvollsten Szenarien. Die Bandbreite reicht von der harmlosen Einnahme weniger Tabletten bis zur lebensbedrohlichen Polyintoxikation mit Multiorganversagen. Entscheidend ist ein systematisches Vorgehen, das die somatische Stabilisierung nach dem ABCDE-Schema konsequent priorisiert, substanzspezifische Antidote kennt und gleichzeitig die psychiatrische Dimension nicht aus dem Blick verliert. Dieser Artikel liefert dir einen strukturierten Überblick über die wichtigsten Substanzgruppen, ihre Toxidrome, die initiale Versorgung und die häufigsten Fallstricke.

Die häufigsten Substanzen im Überblick

Die Substanzwahl bei suizidalen Intoxikationen folgt in der Regel der Verfügbarkeit. In Mitteleuropa dominieren daher Medikamente, die in Haushalten vorrätig oder über Rezepte leicht zugänglich sind. Ein Überblick über die klinisch relevantesten Gruppen:

Analgetika

• Paracetamol: Einer der häufigsten Wirkstoffe bei suizidaler Ingestion. Tückisch, weil die Patient:innen initial oft asymptomatisch sind und die hepatotoxische Wirkung erst nach 24–72 Stunden klinisch manifest wird. Bereits ab 150 mg/kg Körpergewicht ist mit relevanter Lebertoxizität zu rechnen.
• NSAR (Ibuprofen, Diclofenac): In üblicher Überdosierung meist weniger gefährlich, aber in massiver Dosis nephrotoxisch und mit gastrointestinalen Blutungen assoziiert.
• Opioide (Tramadol, Codein, Fentanyl-Pflaster): Führen dosisabhängig zur klassischen Trias aus Bewusstlosigkeit, Atemdepression und Miosis.

Psychopharmaka

• Benzodiazepine: Isoliert genommen erstaunlich sichere Substanzen (hohe therapeutische Breite), aber in Kombination mit Alkohol oder Opioiden rasch lebensbedrohlich durch additive Atemdepression.
• Trizyklische Antidepressiva (TCA): Amitriptylin, Doxepin und Co. gehören zu den gefährlichsten Substanzen bei Überdosierung. Natriumkanalblockade führt zu QRS-Verbreiterung, ventrikulären Arrhythmien und therapierefraktärer Hypotonie. Anticholinerge Effekte verursachen Tachykardie, Mydriasis, Harnverhalt und Krampfanfälle.
• Neuere Antidepressiva (SSRI, SNRI): In Monointoxikation vergleichsweise sicherer, aber in hohen Dosen Serotoninsyndrom-Potenzial, insbesondere bei Kombinationen. Venlafaxin nimmt unter den SNRI eine Sonderstellung ein – es kann QTc-Verlängerungen und Krampfanfälle auslösen.
• Antipsychotika: Quetiapin führt in Überdosierung zu ausgeprägter Sedierung, Hypotonie und QTc-Verlängerung. Olanzapin verursacht v. a. Somnolenz und metabolische Entgleisungen.
• Lithium: Enge therapeutische Breite. Akute Überdosierung führt zu gastrointestinalen Symptomen, Tremor, Krampfanfällen und im Verlauf zu Nierenversagen.

Kardiovaskuläre Medikamente

• Betablocker: Bradykardie, Hypotonie, Hypoglykämie. Propranolol ist besonders gefährlich (zusätzliche Natriumkanalblockade, Krampfanfälle).
• Kalziumkanalblocker: Schwere Vasodilatation, Bradykardie (Verapamil, Diltiazem) oder reflektorische Tachykardie (Dihydropyridine), kardiogener Schock.
• Digitalisglykoside: Selten, aber hochgefährlich. Übelkeit, Sehstörungen, nahezu jede Rhythmusstörung möglich.

Sonstige relevante Substanzen

• Insulin: Schwere, prolongierte Hypoglykämie – oft stundenlang anhaltend und rezidivierend, besonders bei Depotinsulin.
• Antiepileptika (Carbamazepin, Valproat): Bewusstseinsminderung, Krampfanfälle (paradox bei Carbamazepin), Lebertoxizität.
• Alkohol als Koingestion: In einem erheblichen Anteil der Fälle ist Alkohol als Kosubstanz beteiligt, was die Toxizität praktisch aller genannten Substanzen potenziert.

Initiale Stabilisierung nach ABCDE

Das ABCDE-Schema bildet auch bei der suizidalen Intoxikation die Grundlage der Erstversorgung. Es gibt keine Intoxikation, bei der du das ABCDE-Schema überspringen darfst – auch nicht, wenn dir die eingenommene Substanz „harmlos" erscheint.

A – Airway

• Bewusstseinsgeminderte Patient:innen sind aspirationsgefährdet. Die Sicherung der Atemwege hat absolute Priorität.
• Überprüfe Schutzreflexe: Schluck- und Hustenreflex vorhanden?
• Bei fehlenden Schutzreflexen: Frühzeitige endotracheale Intubation (RSI) in Erwägung ziehen. Bei Intoxikationen ist mit erschwerter Laryngoskopie durch Trismus (TCA, Antikonvulsiva) oder Hypersalivation zu rechnen.
• Erbrochenes im Mund-Rachen-Raum absaugen; stabile Seitenlage bei erhaltenen Reflexen und ausreichender Spontanatmung.

B – Breathing

• Atemdepression ist das unmittelbar lebensbedrohliche Problem bei Opioid-, Benzodiazepin- und Barbituratintoxikationen.
• Monitoring: Atemfrequenz, SpO₂, Kapnographie (etCO₂).
• Sauerstoffgabe bei Hypoxie, assistierte oder kontrollierte Beatmung bei insuffizienter Spontanatmung.
• Lungenödem bei schwerer Opioidintoxikation oder Aspiration beachten.

C – Circulation

• Großlumiger i.v.-Zugang, bei hämodynamischer Instabilität zwei Zugänge.
• 12-Kanal-EKG so früh wie möglich: QRS-Breite (TCA!), QTc-Intervall (Neuroleptika, SSRI, Venlafaxin), Rhythmusstörungen (Digitalis, Betablocker, Kalziumkanalblocker).
• Hypotonie: Volumengabe als First-Line. Bei persistierender Hypotonie substanzspezifisch vorgehen (Noradrenalin als Vasopressor der Wahl bei den meisten Intoxikationen).
• Bradykardie: Atropin, Schrittmacher erwägen (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digitalis).
• Blutglukose bestimmen – obligat bei jeder unklaren Bewusstseinsminderung.

D – Disability

• GCS dokumentieren, Pupillengröße und -reaktion prüfen.
• Pupillenbefund als diagnostischer Hinweis:
  • Miosis: Opioide, Cholinergika
  • Mydriasis: TCA, Sympathomimetika, Anticholinergika
• Krampfanfälle: Benzodiazepine sind First-Line (Midazolam i.v./i.n./i.m., Diazepam i.v./rektal). Phenytoin ist bei Intoxikations-Krampfanfällen kontraindiziert – insbesondere bei TCA-Intoxikation.
• Körpertemperatur: Hypothermie (Barbiturate, Ethanol) oder Hyperthermie (Serotoninsyndrom, anticholinerges Syndrom, Sympathomimetika)?

E – Exposure/Environment

• Vollständige Entkleidung: Transdermale Pflaster (Fentanyl!) suchen und entfernen.
• Einstichstellen (Insulin!) identifizieren.
• Umfeld sichern: Medikamentenpackungen, Abschiedsbriefe, leere Blister einsammeln und mit in die Klinik geben – sie liefern essenzielle Informationen zur Substanzidentifikation und Mengenabschätzung.

Toxidrome erkennen

Die Zuordnung zu einem Toxidrom beschleunigt die klinische Entscheidungsfindung erheblich, auch wenn die eingenommene Substanz noch unbekannt ist:

Toxidrom	Pupillen	HF	RR	Temperatur	Weitere Zeichen
Anticholinerg	Mydriasis	↑	↑/→	↑	Trockene Haut, Harnverhalt, Delir, „blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, mad as a hatter"
Cholinerg	Miosis	↓/→	↓/→	→	Hypersalivation, Bronchorrhö, Durchfall, Schwitzen (SLUDGE)
Sympathomimetisch	Mydriasis	↑	↑	↑	Schwitzen, Agitation, Tremor
Opioid	Miosis	↓	↓	↓	Atemdepression, Bewusstlosigkeit
Sedativ-hypnotisch	→/Miosis	↓	↓	↓	Bewusstseinsminderung, Hyporeflexie
Serotonerg	Mydriasis	↑	↑	↑	Klonus (v. a. untere Extremität), Hyperreflexie, Agitation, Diarrhö

Spezifische Antidote und Therapiemaßnahmen

Nicht jede Intoxikation hat ein spezifisches Antidot – aber wenn eines verfügbar ist, kann es lebensrettend sein:

Substanzspezifische Antidote

• Paracetamol → N-Acetylcystein (NAC): So früh wie möglich, idealerweise innerhalb von 8 Stunden nach Ingestion. Dosierung i.v.: 150 mg/kg über 1 Stunde, dann 50 mg/kg über 4 Stunden, dann 100 mg/kg über 16 Stunden (modifizierte Schemata existieren). NAC ist auch bei verspäteter Gabe noch wirksam und sollte im Zweifel immer gegeben werden.
• Opioide → Naloxon: Initial 0,04–0,4 mg i.v., titriert bis zur ausreichenden Spontanatmung. Cave: Die Halbwertszeit von Naloxon (30–90 Minuten) ist kürzer als die der meisten Opioide – Rebound-Atemdepression ist die Regel, nicht die Ausnahme. Gegebenenfalls Naloxon-Perfusor oder wiederholte Bolusgaben.
• Benzodiazepine → Flumazenil: Einsatz mit großer Zurückhaltung. Bei chronischer Benzodiazepineinnahme oder Mischintoxikation mit prokonvulsiven Substanzen (TCA!) besteht hohes Krampfanfallrisiko. In der präklinischen Notfallmedizin ist Flumazenil bei suizidaler Intoxikation in den meisten Fällen kontraindiziert.
• TCA → Natriumbikarbonat: Bei QRS-Verbreiterung >120 ms: Natriumbikarbonat 8,4 % als Bolus (1–2 mmol/kg i.v.), Ziel-pH 7,45–7,55. Wiederholung bei persistierender QRS-Verbreiterung. Natriumbikarbonat überwindet die Natriumkanalblockade und ist die wichtigste therapeutische Maßnahme bei schwerer TCA-Intoxikation.
• Betablocker → Glukagon: 5–10 mg i.v. als Bolus, gefolgt von 1–5 mg/h als Perfusor. Hochdosis-Insulin-Euglykämie-Therapie (HIE) als Second-Line (1 U/kg Bolus, dann 0,5–1 U/kg/h mit Glukose- und Kaliumsubstitution).
• Kalziumkanalblocker → Kalzium + HIE: Kalziumgluconat 10 % (30 ml i.v.) oder Kalziumchlorid 10 % (10 ml i.v.). Hochdosis-Insulin-Euglykämie-Therapie ist hier oft effektiver als Katecholamine.
• Digitalisglykoside → Digitalis-Antitoxin (Fab-Fragmente): Indikation bei lebensbedrohlichen Arrhythmien oder Hyperkaliämie >5,5 mmol/l.
• Insulin → Glukose: Kontinuierliche Glukoseinfusion (G10 % oder G20 %), engmaschiges BZ-Monitoring über mindestens 24 Stunden. Die Hypoglykämie kann über viele Stunden rezidivieren.

Dekontamination

Die Magenspülung hat ihren Stellenwert in der modernen Toxikologie weitgehend verloren. Aktivkohle (1 g/kg KG, maximal 50 g) ist indiziert, wenn:

• Die Ingestion weniger als 1 Stunde zurückliegt
• Die eingenommene Substanz an Aktivkohle bindet (keine Wirksamkeit bei Lithium, Eisen, Alkoholen, Säuren/Laugen)
• Die Atemwege gesichert oder sicher frei sind
• Kein Erbrechen und keine Kontraindikation vorliegt

In der Praxis ist das Zeitfenster für Aktivkohle präklinisch selten gegeben. Im Zweifelsfall gilt: somatische Stabilisierung vor Dekontamination.

Psychiatrische Aspekte der Akutversorgung

Die psychiatrische Dimension der Versorgung beginnt bereits am Einsatzort – nicht erst in der Klinik.

Kommunikation mit der Patientin/dem Patienten

• Eine empathische, nicht wertende Haltung ist essenziell. Sätze wie „Das war doch nicht so gemeint" oder „Da gibt es Schlimmeres" sind kontraproduktiv und schädlich.
• Offene Fragen stellen: „Was ist passiert?", „Was hast du eingenommen?", „Wann hast du die Tabletten genommen?" Die Antworten sind für die Substanzidentifikation und Zeitabschätzung klinisch relevant.
• Viele Patient:innen sind ambivalent – sie haben den Rettungsdienst selbst gerufen oder die Tür offen gelassen. Diese Ambivalenz ist kein Grund, die Ernsthaftigkeit des Suizidversuchs zu relativieren.

Rechtliche Rahmenbedingungen in Österreich

• Patient:innen nach Suizidversuch können die Behandlung ablehnen, sofern sie einwilligungsfähig sind. Die Einwilligungsfähigkeit ist bei Intoxikation allerdings häufig aufgehoben (Bewusstseinsminderung, Substanzwirkung).
• Bei Selbst- oder Fremdgefährdung und aufgehobener Einwilligungsfähigkeit ist eine Behandlung und ein Transport auch gegen den erklärten Willen der Patient:innen rechtlich gedeckt.
• Nach der somatischen Stabilisierung ist eine psychiatrische Begutachtung obligat. Eine Unterbringung nach dem Unterbringungsgesetz (UbG) kann erforderlich sein.

Eigenschutz nicht vergessen

• Suizidale Patient:innen können aggressiv werden, insbesondere unter dem Einfluss von Substanzen mit enthemmender Wirkung (Alkohol, Benzodiazepine paradox, Anticholinergika).
• Szene sichern: Gibt es Waffen, gefährliche Gegenstände, aggressive Angehörige?
• Bei unkooperativen oder aggressiven Patient:innen: Polizei nachfordern, nicht alleine vorgehen.

Häufige Fallstricke

• Paracetamol-Unterschätzung: Die Patient:in wirkt initial völlig unauffällig. Ohne NAC-Gabe innerhalb des Zeitfensters kann eine fulminante Leberinsuffizienz resultieren. Im Zweifel immer Paracetamolspiegel bestimmen lassen.
• Mischintoxikation nicht bedacht: Die Realität ist, dass die Mehrzahl der suizidalen Intoxikationen Mischintoxikationen sind. Verlasse dich nie auf die Angabe einer einzelnen Substanz.
• Flumazenil bei Mischintoxikation: Die unkritische Gabe von Flumazenil bei vermuteter Benzodiazepinintoxikation kann bei gleichzeitiger TCA-Einnahme letale Krampfanfälle auslösen.
• Zu frühes Entlassen aus der Überwachung: Retardpräparate (z. B. Venlafaxin retard, Metoprolol retard) können verzögert klinisch relevant werden. Gleiches gilt für Paracetamol und Insulin.
• Fixierung auf die Toxikologie: Die psychische Krise, die zum Suizidversuch geführt hat, besteht fort. Eine rein somatische Versorgung ohne psychiatrische Weiterbetreuung ist unvollständig.
• Informationsverlust an der Schnittstelle: Leere Blister, Medikamentenpackungen und Angaben von Angehörigen müssen dokumentiert und in die Klinik mitgegeben werden. Diese Informationen gehen bei der Übergabe erschreckend oft verloren.

Zusammenfassung der Schlüsselprinzipien

1. ABCDE zuerst – die somatische Stabilisierung hat Vorrang vor allem anderen.
2. Toxidrom erkennen – auch ohne genaue Substanzkenntnis liefert die klinische Untersuchung entscheidende Hinweise.
3. 12-Kanal-EKG frühzeitig – QRS-Verbreiterung und QTc-Verlängerung sind therapierelevante Befunde.
4. Antidote gezielt einsetzen – NAC bei Paracetamol, Naloxon bei Opioiden, Natriumbikarbonat bei TCA, Kalzium und HIE bei Kalziumkanalblockern.
5. Flumazenil mit äußerster Zurückhaltung – in der suizidalen Intoxikation meist kontraindiziert.
6. Blister und Verpackungen mitnehmen – Information ist Therapie.
7. Psychiatrische Versorgung sicherstellen – die psychische Krise endet nicht mit der somatischen Stabilisierung.
8. Eigenschutz beachten – Szene sichern, Unterstützung anfordern.

Praktisches Training

Die strukturierte Versorgung suizidaler Intoxikationen erfordert nicht nur theoretisches Wissen, sondern auch praktische Übung – vom ABCDE-Assessment über die Antidotgabe bis zur klinischen Entscheidungsfindung unter Stress. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol kannst du solche Szenarien in realistischen Simulationen durchspielen, dein Vorgehen reflektieren und gemeinsam mit erfahrenen Instruktor:innen deine Handlungssicherheit für den Einsatz stärken.