Akute Nebenniereninsuffizienz: Addison-Krise im Notfall

Die akute Nebenniereninsuffizienz – klinisch als Addison-Krise oder adrenale Krise bezeichnet – gehört zu jenen Notfällen, die in der Akutmedizin regelmäßig zu spät erkannt werden. Die Letalität liegt bei verzögerter Therapie erschreckend hoch, während die Behandlung selbst denkbar einfach ist: eine rasche Hydrocortison-Gabe kann lebensrettend wirken. Das Problem liegt fast nie in der Therapie, sondern in der Diagnosestellung. Gerade weil die Symptome unspezifisch sind und sich mit Sepsis, Schock anderer Genese oder gastrointestinalen Erkrankungen überlappen, verstreicht wertvolle Zeit. Dieser Artikel gibt dir einen strukturierten Überblick über Pathophysiologie, Risikopatienten, klinische Erkennung, Soforttherapie und das Management der typischen Begleitkomplikationen.

Pathophysiologie: Warum der Körper dekompensiert

Die Nebennieren produzieren drei wesentliche Hormongruppen: Glukokortikoide (v. a. Cortisol), Mineralokortikoide (v. a. Aldosteron) und Androgene. Cortisol ist essenziell für die Stressantwort des Organismus, die Aufrechterhaltung des Gefäßtonus, die Glukosehomöostase und die Modulation des Immunsystems.

Bei der primären Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) ist die Nebennierenrinde selbst zerstört – meist autoimmun, seltener durch Infektion (z. B. Tuberkulose), Einblutung (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) oder Metastasen. Hier fallen sowohl Cortisol als auch Aldosteron aus, was die Klinik besonders dramatisch macht.

Bei der sekundären/tertiären Nebenniereninsuffizienz liegt das Problem auf Hypophysen- oder Hypothalamusebene. ACTH fehlt, die Cortisolproduktion sistiert. Die Aldosteronproduktion bleibt weitgehend erhalten (RAAS-gesteuert), weshalb Elektrolytstörungen hier weniger ausgeprägt sein können. Die mit Abstand häufigste Ursache der sekundären Form ist die abrupte Beendigung einer exogenen Glukokortikoidtherapie – die iatrogene Nebenniereninsuffizienz.

Der Mechanismus der Krise

Im Normalzustand steigert der Körper bei Stress (Infektion, Trauma, Operation) die Cortisolproduktion um das Drei- bis Fünffache. Fehlt diese Reservekapazität, kommt es zu:

• Hämodynamischer Instabilität: Cortisol ist essenziell für die Katecholaminwirkung an Gefäßen. Ohne Cortisol reagieren Arteriolen kaum auf Noradrenalin – es entsteht ein katecholaminrefraktärer Schock.
• Hypoglykämie: Cortisol fördert die Glukoneogenese. Ohne Cortisol sinkt der Blutzucker, besonders bei Kindern und bei Sepsis.
• Hyponatriämie: Durch ADH-Exzess (fehlende Cortisol-Hemmung) und bei primärer Insuffizienz durch Aldosteronmangel.
• Hyperkaliämie: Vor allem bei primärer Insuffizienz durch fehlende Aldosteronwirkung am distalen Tubulus.
• Metabolische Azidose: Kombination aus Hypoperfusion und renaler Dysfunktion.

Risikopatienten identifizieren

Die entscheidende klinische Fähigkeit ist nicht die Therapie, sondern das Daran-Denken. Folgende Patientengruppen tragen ein erhöhtes Risiko:

• Bekannte Nebenniereninsuffizienz (primär oder sekundär) unter Substitutionstherapie – jede interkurrente Erkrankung kann die Krise auslösen, wenn die Dosis nicht angepasst wird.
• Patient:innen unter chronischer Glukokortikoidtherapie (Prednisolon ≥ 5 mg/Tag oder Äquivalent über mehr als 3–4 Wochen): Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse) ist supprimiert.
• Kürzlich beendete Steroidtherapie: Die HPA-Achse kann Monate brauchen, um sich zu erholen.
• Inhalative Kortikoide in hoher Dosis: Selten, aber beschrieben – besonders bei Kindern.
• Hypophysenoperationen oder Schädel-Hirn-Trauma: Sekundäre Insuffizienz durch Hypophysenschädigung.
• Bilaterale Nebennieren-Einblutung: Bei Antikoagulation, Sepsis (v. a. Meningokokken), Antiphospholipidsyndrom.
• Immuntherapie-Patient:innen: Checkpoint-Inhibitoren (z. B. Nivolumab, Ipilimumab) können eine Hypophysitis oder Adrenalitis verursachen – ein zunehmend relevantes Problem in der Onkologie.

Typische Trigger einer Krise

Bei bekannter Nebenniereninsuffizienz lösen folgende Situationen die Dekompensation aus:

• Fieberhafter Infekt (häufigster Trigger)
• Erbrechen/Diarrhoe (orale Substitution wird nicht resorbiert)
• Operationen und Narkosen ohne Stressdosisanpassung
• Trauma
• Emotionaler Extremstress
• Vergessen oder eigenmächtiges Absetzen der Substitution

Klinisches Bild: Die Warnsignale erkennen

Die adrenale Krise ist ein klinisches Chamäleon. Ihre Symptome überlappen mit zahlreichen anderen Notfällen, was die Differenzialdiagnose erschwert. Die klassische Trias – Hypotonie, Hyponatriämie und Hypoglykämie – ist zwar typisch, aber nicht immer komplett vorhanden.

Leitsymptome und klinische Befunde

• Hämodynamik: Ausgeprägte Hypotonie (systolisch oft < 90 mmHg), Tachykardie, Schock – charakteristisch ist das fehlende Ansprechen auf Volumengabe und Vasopressoren.
• Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, diffuse Abdominalschmerzen (kann als akutes Abdomen imponieren), Diarrhoe.
• Neurologisch: Verwirrtheit, Somnolenz bis Koma, Krampfanfälle (v. a. bei Hypoglykämie/Hyponatriämie).
• Allgemein: Ausgeprägte Schwäche, Myalgien, Fieber (auch ohne Infektion möglich durch fehlende Cortisolwirkung).
• Hautzeichen bei primärer Insuffizienz: Hyperpigmentierung (Handfurchen, Mundschleimhaut, Narben) durch ACTH-Exzess – dieses Zeichen kann richtungsweisend sein, fehlt aber bei sekundärer Insuffizienz.

Laborchemische Hinweise

• Hyponatriämie (oft 120–130 mmol/L)
• Hyperkaliämie (bei primärer Insuffizienz, oft 5,5–7,0 mmol/L)
• Hypoglykämie (BZ oft < 60 mg/dL)
• Metabolische Azidose
• Erhöhtes Kreatinin (prärenale Niereninsuffizienz)
• Eosinophilie, Lymphozytose (selten diagnostisch genutzt, aber ein Hinweis)
• Cortisol im Serum: Ein Zufallscortisol < 3 µg/dL (< 83 nmol/L) in der Stresssituation ist praktisch beweisend. Werte < 15 µg/dL (< 414 nmol/L) sind hochverdächtig, da in der akuten Stresssituation Werte > 18–20 µg/dL zu erwarten wären.

Wichtig: Die Blutabnahme für Cortisol (und idealerweise ACTH) sollte vor der Hydrocortison-Gabe erfolgen – die Therapie darf aber dadurch niemals verzögert werden. Im Zweifel: erst spritzen, dann diagnostizieren.

Soforttherapie: Der Algorithmus

Die Therapie der adrenalen Krise ist zeitkritisch und folgt einem klaren Schema. Das Prinzip lautet: Hydrocortison – Volumen – Glukose – Monitoring.

Schritt 1: Hydrocortison-Bolus

• Hydrocortison 100 mg IV als Bolus – sofort, ohne auf Laborergebnisse zu warten.
• Anschließend: Hydrocortison 50 mg IV alle 6–8 Stunden oder alternativ als kontinuierliche Infusion 200 mg/24 h über Perfusor.
• Bei Kindern: Hydrocortison 2 mg/kg KG IV als Bolus (max. 100 mg), dann 1–2 mg/kg alle 6–8 Stunden.

Warum Hydrocortison? Hydrocortison hat sowohl glukokortikoide als auch mineralokortikoide Wirkung. In Stressdosen (> 50 mg/Tag) ist die mineralokortikoide Wirkung ausreichend – eine zusätzliche Fludrocortison-Gabe ist in der Akutphase nicht notwendig.

Dexamethason als Alternative: Wenn Hydrocortison nicht verfügbar ist, kann Dexamethason 4 mg IV gegeben werden. Vorteil: Es interferiert nicht mit der Cortisol-Bestimmung im Labor. Nachteil: Keine mineralokortikoide Wirkung – hier muss ggf. Fludrocortison ergänzt werden, sobald die orale Aufnahme möglich ist.

Schritt 2: Aggressive Volumentherapie

• Isotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) 1000 mL in der ersten Stunde, dann nach klinischem Ansprechen.
• Häufig werden 2–3 Liter in den ersten Stunden benötigt.
• Achtung: Bei begleitender Hypoglykämie zusätzlich Glukose 5 % oder 10 % infundieren (siehe unten).
• Ein zu rascher Natriumausgleich bei vorbestehender Hyponatriämie birgt das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung (zentrale pontine Myelinolyse). Die Natriumkorrektur sollte maximal 8–10 mmol/L in 24 Stunden betragen.

Schritt 3: Hypoglykämie behandeln

• BZ-Kontrolle sofort und engmaschig (alle 30–60 Minuten in der Akutphase).
• Bei BZ < 60 mg/dL: Glukose 40 % 20–50 mL IV als Bolus (entspricht 8–20 g Glukose).
• Erhaltung: Glukose-5 %-Infusion, BZ-Ziel > 100 mg/dL.
• Hydrocortison allein bessert die Hypoglykämie oft rasch – dennoch sollte die Glukosesubstitution nicht unterlassen werden.

Schritt 4: Hyperkaliämie managen

Die Hyperkaliämie bei adrenaler Krise wird in erster Linie durch die Hydrocortison-Gabe und die Volumentherapie behandelt. In schweren Fällen (Kalium > 6,5 mmol/L oder EKG-Veränderungen) gelten die üblichen Notfallmaßnahmen:

• Calciumgluconat 10 % – 10 mL IV über 2–3 Minuten (Myokardprotektion, wirkt nicht kaliumsenkend)
• Insulin 10 IE + Glukose 40 % 50 mL IV (Kalium-Shift nach intrazellulär – Cave: Hypoglykämie-Risiko ist hier ohnehin erhöht!)
• Salbutamol 10–20 mg vernebelt (additiver kaliumsenkender Effekt)
• Natriumbicarbonat 50 mmol IV bei begleitender schwerer Azidose (pH < 7,1)

Wichtig: Kein Kalium substituieren, auch wenn der Serumnatriumwert niedrig ist! Erst Hydrocortison wirken lassen und Elektrolyte engmaschig kontrollieren.

Schritt 5: Triggersuche und Kausaltherapie

Parallel zur Stabilisierung muss der Auslöser identifiziert werden:

• Infektfokus suchen (Blutkultur, Harnkultur, Röntgen-Thorax, ggf. CT)
• Bei Verdacht auf Sepsis: empirische Antibiose nach lokalen Standards
• Medikamentenanamnese: Steroidtherapie abgesetzt? Checkpoint-Inhibitor?
• Bildgebung: CT/MRT Nebenniere bei V. a. Einblutung, Hypophysen-MRT bei V. a. sekundäre Ursache

Differenzialdiagnosen: Woran du sonst denken musst

Die adrenale Krise kann folgende Krankheitsbilder imitieren – und umgekehrt:

Differenzialdiagnose	Unterscheidungsmerkmal
Septischer Schock	Ähnliches Bild, aber Cortisol typischerweise erhöht; Cave: relative Nebenniereninsuffizienz bei Sepsis
Anaphylaxie	Akuter Beginn, Urticaria/Angioödem, Bronchospasmus
Akutes Abdomen	Fehlende peritonitische Zeichen, Besserung nach Hydrocortison
Diabetische Ketoazidose	Hyperglykämie statt Hypoglykämie, Ketonurie
Myxödem-Koma	Hypothermie, Bradykardie; Cave: kann mit adrenaler Krise koexistieren
Intoxikation	Anamnese, Toxikologie-Screening

Praxistipp: Bei jedem katecholaminrefraktären Schock unklarer Genese sollte eine adrenale Krise in Betracht gezogen werden. Die probatorische Gabe von Hydrocortison 100 mg IV ist niedrigschwellig, nebenwirkungsarm und potenziell lebensrettend. Im Zweifel geben.

Besondere Situationen

Perioperative Stressdosierung

Patient:innen mit bekannter Nebenniereninsuffizienz oder supprimierter HPA-Achse benötigen perioperativ eine angepasste Hydrocortison-Dosierung:

• Kleine Eingriffe (z. B. Arthroskopie): Hydrocortison 25 mg IV zur Einleitung
• Mittlere Eingriffe (z. B. Cholezystektomie): Hydrocortison 50 mg IV zur Einleitung, dann 25 mg alle 8 Stunden für 24–48 Stunden
• Große Eingriffe (z. B. Laparotomie, Herzchirurgie): Hydrocortison 100 mg IV zur Einleitung, dann 50 mg alle 8 Stunden, Reduktion über 2–3 Tage auf Erhaltungsdosis

Relative Nebenniereninsuffizienz bei Sepsis

Bei septischem Schock kann trotz strukturell intakter Nebennieren eine inadäquate Cortisolantwort vorliegen. Nach aktueller Evidenz wird bei septischem Schock, der trotz adäquater Volumentherapie und Vasopressorgabe persistiert, die Gabe von Hydrocortison 50 mg IV alle 6 Stunden (200 mg/Tag) empfohlen. Diese Therapie dient hier nicht der Substitution im engeren Sinne, sondern der hämodynamischen Stabilisierung.

Adrenale Krise bei Kindern

Kinder sind besonders vulnerabel für Hypoglykämien. Die Hydrocortison-Dosierung erfolgt gewichtsadaptiert (2 mg/kg KG Bolus, max. 100 mg). Die BZ-Kontrolle muss engmaschig erfolgen. Glukose-Bolus bei Kindern: Glukose 10 % – 2–5 mL/kg IV.

Prävention: Die beste Krisentherapie

Ein erheblicher Anteil der adrenalen Krisen wäre vermeidbar. Folgende Maßnahmen sind essenziell:

• Patient:innen-Schulung: Jede/r Patient:in mit Nebenniereninsuffizienz muss die Sick-Day-Rules kennen – bei Fieber oder Erbrechen die orale Hydrocortison-Dosis verdoppeln oder verdreifachen.
• Notfallausweis: Steroidausweis und Notfallmedikation (Hydrocortison zur Selbstinjektion) sollten immer mitgeführt werden.
• Notfall-Kit: Hydrocortison 100 mg zur subkutanen oder intramuskulären Selbstinjektion – Patient:innen und Angehörige im Umgang schulen.
• Kein abruptes Absetzen von Steroiden: Ausschleichschemata konsequent einhalten.
• Perioperative Kommunikation: Im Narkoseprotokoll und in der OP-Checkliste vermerken.

Zusammenfassung: Take-Home-Messages

1. Daran denken ist die halbe Therapie. Jeder katecholaminrefraktäre Schock und jede unerklärte Hypotonie mit Hyponatriämie sollte an eine adrenale Krise denken lassen.
2. Hydrocortison 100 mg IV sofort – nicht auf Laborergebnisse warten.
3. Aggressive Volumentherapie mit NaCl 0,9 %, BZ-Monitoring, Hypoglykämie korrigieren.
4. Hyperkaliämie wird primär durch Hydrocortison und Volumen gebessert; bei EKG-Veränderungen Standard-Notfalltherapie.
5. Triggersuche parallel zur Stabilisierung – Infekt ist der häufigste Auslöser.
6. Prävention: Steroidausweis, Sick-Day-Rules, Notfall-Kit, perioperative Stressdosierung.

Praktisches Training

Die adrenale Krise ist ein Paradebeispiel für einen Notfall, der selten vorkommt, aber sofortige und gezielte Maßnahmen erfordert. Gerade weil die Diagnosestellung die eigentliche Herausforderung darstellt, profitierst du enorm davon, solche Szenarien in realistischer Simulationsumgebung zu üben. In den Notfalltrainings von Simulation Tirol werden seltene, aber lebensbedrohliche Krankheitsbilder wie die adrenale Krise szenariobasiert durchgespielt – vom Erkennen der Warnsignale über die Soforttherapie bis zum strukturierten Teammanagement. Mehr Informationen findest du unter simulation.tirol/notfalltraining.