Status epilepticus: Stufentherapie und Notfallmanagement

Der Status epilepticus zählt zu den zeitkritischsten Notfällen in der Akutmedizin. Mit einer Mortalität von bis zu 20 % beim konvulsiven Status epilepticus und deutlich höheren Raten beim refraktären Verlauf ist rasches, strukturiertes Handeln entscheidend. Gleichzeitig stellt die Abgrenzung gegenüber psychogenen nicht-epileptischen Anfällen eine diagnostische Herausforderung dar, die im Notfallsetting häufig unterschätzt wird. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Definition, das Stufenschema der medikamentösen Therapie und gibt dir konkrete Entscheidungshilfen für die präklinische und innerklinische Versorgung.

Definition und Zeitkonzept

Die klassische Definition eines Status epilepticus als „anhaltender Anfall über 5 Minuten oder zwei oder mehr Anfälle ohne vollständige Erholung dazwischen" hat sich in der klinischen Praxis bewährt. Dahinter steht die Erkenntnis, dass die meisten epileptischen Anfälle innerhalb von 2–3 Minuten spontan sistieren. Ab einer Anfallsdauer von 5 Minuten sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Selbstlimitation drastisch, und das Risiko neuronaler Schädigung steigt.

Das Zeitkonzept unterscheidet zwei kritische Schwellen:

• T1 (Zeitpunkt des Therapiebeginns): Ab 5 Minuten Anfallsdauer – hier beginnt der Status epilepticus, und die Therapie muss eingeleitet werden.
• T2 (Zeitpunkt drohender Langzeitschäden): Ab 30 Minuten kontinuierlicher Anfallsaktivität – hier drohen irreversible neuronale Schäden, und eine aggressive Therapieeskalation ist zwingend.

Klassifikation

Klinisch werden folgende Formen unterschieden:

• Konvulsiver Status epilepticus (CSE): Generalisiert tonisch-klonische Anfallsaktivität – die häufigste und bedrohlichste Form im Notfall.
• Nicht-konvulsiver Status epilepticus (NCSE): Subtile oder fehlende motorische Aktivität bei fortbestehender elektroenzephalographischer Anfallsaktivität. Klinisch manifestiert sich dies häufig als Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit oder Somnolenz ohne erkennbare Konvulsionen.
• Fokaler Status epilepticus: Anhaltende fokale Anfallsaktivität, z. B. als Epilepsia partialis continua.

Besonders der NCSE wird im Notfallsetting häufig übersehen. Bei jeder unklaren Bewusstseinsstörung – insbesondere nach einem beobachteten Krampfanfall – sollte ein NCSE differenzialdiagnostisch erwogen werden.

Erstmaßnahmen und Basisversorgung

Noch bevor die medikamentöse Therapie beginnt, müssen grundlegende Maßnahmen parallel laufen:

• Atemwegssicherung: Sauerstoffgabe, Absaugbereitschaft, stabile Seitenlage bei erhaltener Spontanatmung. Kein Beißkeil – die Verletzungsgefahr überwiegt den vermeintlichen Nutzen.
• Monitoring: SpO₂, EKG, Blutdruckmessung, Kapnographie bei intubierten Patient:innen.
• Venöser Zugang: So rasch wie möglich – im Zweifelsfall intraossärer Zugang.
• Blutzuckermessung: Hypoglykämie als reversible Ursache ausschließen. Bei BZ < 60 mg/dL sofort 40 ml Glucose 40 % IV (bzw. 8 g Glucose).
• Temperaturmessung: Fieber als Triggerfaktor und Begleitsymptom erfassen.
• Anamnese: Bekannte Epilepsie? Antikonvulsive Medikation? Letzte Einnahme? Mögliche Auslöser (Alkoholentzug, Intoxikation, Trauma, Schwangerschaft)?

Stufenschema der medikamentösen Therapie

Das Stufenschema folgt einem eskalierenden Prinzip. Jede Stufe hat ein definiertes Zeitfenster – bei Versagen wird ohne Verzögerung eskaliert.

Stufe 1: Benzodiazepine (0–5 Minuten)

Benzodiazepine sind das Mittel der ersten Wahl. Die Wahl des Applikationswegs hängt von der Verfügbarkeit eines venösen Zugangs ab.

Mit venösem Zugang:

• Lorazepam 0,1 mg/kg IV (max. 4 mg pro Einzeldosis), ggf. einmalige Wiederholung nach 5 Minuten
• Alternativ: Diazepam 0,15–0,2 mg/kg IV (max. 10 mg pro Einzeldosis)

Ohne venösen Zugang:

• Midazolam 10 mg intranasal, buccal oder intramuskulär (bei Erwachsenen > 40 kg)
• Alternativ: Diazepam 10–20 mg rektal (v. a. im Rettungsdienst bei Kindern etabliert)

Die intramuskuläre Gabe von Midazolam hat sich in Studien als gleichwertig zur intravenösen Gabe von Lorazepam erwiesen, wenn der Zeitvorteil der rascheren Applikation berücksichtigt wird. In der Präklinik, wo der venöse Zugang oft erst nach Anfallsbeginn gelegt werden kann, ist Midazolam intranasal oder intramuskulär daher häufig die pragmatischere Wahl.

Wichtig: Die Gesamtdosis an Benzodiazepinen sollte 0,3 mg/kg Lorazepam-Äquivalent nicht überschreiten, um das Risiko einer Atemdepression kalkulierbar zu halten. Intubationsbereitschaft muss ab Stufe 1 gegeben sein.

Stufe 2: Etablierte antikonvulsive Therapie (ab 10–20 Minuten)

Sistiert der Anfall nach Benzodiazepin-Gabe nicht innerhalb von 10 Minuten, spricht man vom Benzodiazepin-refraktären Status epilepticus. Nun kommen intravenöse Antikonvulsiva zum Einsatz.

Die drei wesentlichen Optionen:

Levetiracetam:

• Dosierung: 30–60 mg/kg IV (max. 4500 mg), Infusion über 10–15 Minuten
• Vorteile: Breites Sicherheitsprofil, kaum relevante Interaktionen, keine Enzyminduktion, keine Sedierung, kein Blutdruckabfall
• Nachteile: Die Evidenzlage zur Überlegenheit gegenüber den Alternativen ist nicht eindeutig
• Besonders geeignet bei: Unbekannter Anamnese, Patient:innen unter Antikoagulation, Leberinsuffizienz, älteren Patient:innen

Valproinsäure:

• Dosierung: 20–40 mg/kg IV (max. 3000 mg), Infusionsrate bis zu 10 mg/kg/min
• Vorteile: Rasche Wirkung, gute Datenlage bei generalisiertem Status epilepticus
• Nachteile: Kontraindiziert bei Schwangerschaft, Leberinsuffizienz, Mitochondriopathien, Porphyrie und Kindern < 2 Jahre mit Verdacht auf metabolische Erkrankung
• Cave: Thrombozytopenie, Pankreatitis, Hyperammonämie bei vorbestehender Lebererkrankung

Phenytoin / Fosphenytoin:

• Dosierung: 20 mg/kg IV (max. Infusionsrate Phenytoin 50 mg/min; Fosphenytoin 150 mg PE/min)
• Vorteile: Langjährige Erfahrung, keine Sedierung
• Nachteile: Kardiovaskuläre Nebenwirkungen (Hypotonie, Arrhythmien – EKG-Monitoring obligat), Gewebsnekrose bei Paravasat (Phenytoin), Enzyminduktion, komplexe Pharmakokinetik
• Kontraindiziert bei: AV-Block II° oder III°, ausgeprägter Bradykardie

In der klinischen Praxis haben Levetiracetam und Valproinsäure Phenytoin in vielen Häusern als Zweitlinientherapie abgelöst, vor allem aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils. Die großen randomisierten Studien (ESETT, ConSEPT, EcLiPSE) zeigen vergleichbare Wirksamkeit der drei Substanzen, sodass die Wahl oft von Kontraindikationen und Verfügbarkeit abhängt.

Stufe 3: Refraktärer Status epilepticus (ab 30–40 Minuten)

Wenn auch die Stufe-2-Therapie versagt, liegt ein refraktärer Status epilepticus (RSE) vor. Dies ist eine Intensivstation-pflichtige Situation.

Die Therapie umfasst die Einleitung einer kontinuierlichen intravenösen Anästhesie:

• Midazolam-Perfusor: Bolus 0,2 mg/kg, dann 0,1–0,5 mg/kg/h
• Propofol-Perfusor: Bolus 2 mg/kg, dann 1–5 mg/kg/h (Cave: Propofol-Infusionssyndrom bei prolongierter Anwendung > 48 h und Dosen > 5 mg/kg/h)
• Thiopental/Pentobarbital: Bolus 3–5 mg/kg, dann 1–5 mg/kg/h (als Ultima Ratio; ausgeprägte Kreislaufdepression)

Die Intubation und maschinelle Beatmung sind in dieser Stufe obligat. Therapeutisches Ziel ist die elektroenzephalographische Anfallssuppression – idealerweise ein Burst-Suppression-Muster im EEG über 24–48 Stunden, gefolgt von schrittweisem Ausschleichen.

Stufe 4: Superrefraktärer Status epilepticus

Persistiert die Anfallsaktivität trotz 24 Stunden adäquater Analgosedierung oder rezidiviert sie beim Reduktionsversuch, spricht man vom superrefraktären Status epilepticus (SRSE). Diese Situation erfordert eine interdisziplinäre Therapie, die folgende Optionen umfassen kann:

• Ketamin-Perfusor (0,5–5 mg/kg/h) als NMDA-Rezeptor-Antagonist
• Inhalationsanästhetika (Isofluran, Desfluran)
• Immuntherapie bei Verdacht auf autoimmune Enzephalitis (Methylprednisolon, Immunglobuline, Plasmapherese)
• Hypothermie (32–35 °C)
• Ketogene Diät (auch bei Erwachsenen in Einzelfällen beschrieben)
• Epilepsiechirurgische Optionen bei identifizierbarem Fokus

Ursachenabklärung: Die Suche nach reversiblen Auslösern

Parallel zur Anfallstherapie muss die Ursachensuche laufen. Die Ätiologie beeinflusst sowohl die Prognose als auch die spezifische Therapie.

Häufige Auslöser – Merkhilfe „VITAMIN DE":

• V – Vaskulär (Schlaganfall, Sinusvenenthrombose, intrazerebrale Blutung)
• I – Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess)
• T – Trauma (Schädel-Hirn-Trauma)
• A – Autoimmun (autoimmune Enzephalitis, z. B. Anti-NMDA-Rezeptor)
• M – Metabolisch (Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hyperammonämie, Urämie)
• I – Intoxikation / Entzug (Alkoholentzug, Medikamentenentzug, Drogenintoxikation)
• N – Neoplasie (Hirntumoren, Metastasen)
• D – Degenerativ / genetisch
• E – Epilepsie (Durchbruchsanfälle bei bekannter Epilepsie, Non-Adhärenz)

Empfohlene Basisdiagnostik:

• Blutgasanalyse, Elektrolyte (Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺), Blutzucker, Laktat
• Antiepileptika-Spiegel bei bekannter Therapie
• Toxikologie-Screening
• cCT nativ (bei Erstmanifestation oder unklarer Ätiologie)
• Lumbalpunktion (bei Verdacht auf Infektion oder autoimmune Genese, nach Ausschluss erhöhten Hirndrucks)
• EEG (sobald verfügbar – insbesondere bei NCSE obligat)

Abgrenzung: Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNEA)

Eine der häufigsten Differenzialdiagnosen im Notfallsetting ist der psychogene nicht-epileptische Anfall (PNEA, auch „dissoziativer Anfall"). Bis zu 20–30 % der Patient:innen, die mit „Status epilepticus" auf eine Intensivstation aufgenommen werden, haben tatsächlich PNEA. Die Konsequenzen einer Fehldiagnose sind erheblich: unnötige Intubation, iatrogene Komplikation durch Antikonvulsiva und verzögerte adäquate Therapie.

Klinische Hinweise auf PNEA

Merkmal	Epileptischer Anfall	PNEA
Augenschluss	Meist offen	Meist geschlossen (aktiv zugekniffen)
Augenbewegungen	Tonische Deviation nach oben	Augen aktiv abgewandt, Lidschluss gegen passives Öffnen
Bewegungsmuster	Synchron, rhythmisch, abnehmende Frequenz	Asynchron, wechselnde Intensität, fluktuierend
Dauer	Meist < 2 Minuten	Oft > 5 Minuten, teils > 30 Minuten
Postiktal	Bewusstseinstrübung, Reorientierungsphase	Rasche Reorientierung oder fluktuierende Reaktivität
Verletzungen	Zungenbiss (lateral), Stuhlabgang möglich	Selten
Zyanose	Häufig bei tonisch-klonischem Anfall	Selten
Reaktion auf Reize	Keine während des Anfalls	Ggf. Reaktion auf Ansprache oder Schmerzreiz

Wichtig: Kein einzelnes Merkmal ist beweisend. Die Diagnose eines PNEA ist eine Positivdiagnose – sie darf nicht allein auf dem Ausschluss einer Epilepsie beruhen. Der Goldstandard ist das Video-EEG-Monitoring. Im Notfallsetting ist dieses jedoch selten verfügbar, sodass die klinische Einschätzung entscheidend ist.

Pragmatisches Vorgehen im Notfall

Im Zweifelsfall gilt: Treat first, diagnose later. Die initiale Benzodiazepin-Gabe bei einem vermeintlichen Status epilepticus ist vertretbar und in der Regel gut tolerabel. Spätestens bei fehlendem Ansprechen auf die Stufe-1-Therapie und atypischer Klinik sollte jedoch ein PNEA aktiv erwogen werden, bevor eine Eskalation auf Stufe 2 oder gar eine Intubation erfolgt.

Kommunikation ist entscheidend: PNEA sind keine „eingebildeten" Anfälle. Sie sind Ausdruck einer realen Erkrankung (funktionelle neurologische Störung) und erfordern eine empathische Aufklärung und Weiterleitung an spezialisierte neurologische/psychiatrische Einrichtungen.

Besondere Situationen

Eklamptischer Anfall

Bei Schwangeren ab der 20. SSW oder im Wochenbett ist der eklamptische Anfall eine wichtige Differenzialdiagnose. Die Erstlinientherapie ist Magnesiumsulfat (4–6 g IV über 15–20 Minuten als Loading Dose, dann 1–2 g/h als Erhaltungsinfusion), nicht klassische Antikonvulsiva. Magnesium ist hier Benzodiazepinen und Phenytoin nachweislich überlegen.

Alkoholentzugsanfälle

Alkoholentzugsanfälle sind häufig selbstlimitierend, können aber in einen Status epilepticus übergehen. Die Therapie erfolgt gemäß dem Stufenschema, wobei Benzodiazepine hier besonders effektiv sind. Phenytoin ist bei reinen Alkoholentzugsanfällen wirkungslos und sollte nicht eingesetzt werden.

Kinder

Die Dosierungen im Kindesalter orientieren sich streng am Körpergewicht. Midazolam buccal (0,3 mg/kg, max. 10 mg) oder Diazepam rektal (0,5 mg/kg, max. 10 mg) sind bewährte Erstmaßnahmen. Das Stufenschema wird analog zum Erwachsenenalter eskaliert, wobei Phenobarbital im Kindesalter traditionell eine größere Rolle spielt als bei Erwachsenen.

Häufige Fehler im Notfallmanagement

• Unterdosierung von Benzodiazepinen: Eine häufige Ursache für „therapierefraktäre" Anfälle. Die volle gewichtsadaptierte Dosis muss gegeben werden.
• Zu langes Verharren auf Stufe 1: Wiederholte Benzodiazepin-Gaben über die empfohlene Gesamtdosis hinaus, statt auf Stufe 2 zu eskalieren.
• Fehlende Ursachensuche: Der Anfall ist das Symptom, nicht die Diagnose.
• Übersehen eines NCSE: Nach jedem konvulsiven Anfall mit unvollständiger Erholung muss ein NCSE erwogen werden.
• Unnötige Intubation bei PNEA: Ein kritischer Fehler, der durch sorgfältige klinische Beobachtung vermieden werden kann.
• Phenytoin beim Alkoholentzugsanfall: Wirkungslos und mit unnötigen Nebenwirkungen verbunden.

Praktisches Training

Der Status epilepticus erfordert schnelle Entscheidungen unter Zeitdruck – von der korrekten Dosierung der Benzodiazepine über die Eskalation zum Stufenschema bis hin zur Differenzierung gegenüber nicht-epileptischen Anfällen. Diese Abläufe lassen sich theoretisch erlernen, aber nur durch praktisches Szenariotraining wirklich verinnerlichen. Im Notarzt-Refresher von Simulation Tirol trainierst du genau solche zeitkritischen Notfallsituationen in realistischen Simulationen mit strukturiertem Debriefing. Weitere Informationen findest du unter simulation.tirol/kurse/notarzt-refresher.