Sepsis erkennen: qSOFA, Laktat und Sofortmaßnahmen

Sepsis zählt zu den zeitkritischsten Notfällen in der klinischen Medizin – und gleichzeitig zu den am häufigsten verzögert erkannten. Die Letalität steigt mit jeder Stunde, in der die Diagnose nicht gestellt und die Therapie nicht eingeleitet wird. Studien zeigen konsistent, dass eine Verzögerung der Antibiotikagabe um nur eine Stunde die Mortalität bei septischem Schock messbar erhöht. Das Problem liegt selten an mangelndem Wissen über die Therapie, sondern fast immer am zu späten Erkennen. Gerade im hektischen Alltag einer Notaufnahme, auf der Normalstation oder im Rettungsdienst werden die unspezifischen Frühzeichen übersehen, fehlinterpretiert oder bagatellisiert. Dieser Artikel gibt dir einen strukturierten Überblick über die modernen Screening-Tools, die Rolle der Laktatmessung und die konkreten Sofortmaßnahmen im Rahmen des Hour-1-Bundles – inklusive der typischen Fallstricke, die in der Initialphase lauern.

Sepsis verstehen: Mehr als nur eine Infektion

Die aktuelle Sepsis-Definition (Sepsis-3) beschreibt Sepsis als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, verursacht durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion. Entscheidend ist hier der Paradigmenwechsel: Es geht nicht mehr um die systemische Entzündungsreaktion (SIRS) allein, sondern um den Nachweis einer Organschädigung. SIRS-Kriterien (Temperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Leukozytenzahl) sind zwar weiterhin klinisch nützlich, aber zu unspezifisch – sie treffen auf einen Großteil der hospitalisierten Patient:innen zu, von der postoperativen Phase bis zur Pankreatitis.

Der septische Schock ist definiert als Sepsis mit der Notwendigkeit einer Vasopressortherapie, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP) ≥ 65 mmHg aufrechtzuerhalten, bei gleichzeitig erhöhtem Serumlaktat > 2 mmol/L trotz adäquater Volumentherapie. Diese Subgruppe hat eine Krankenhausmortalität von über 40 %.

Frühzeichen erkennen: Worauf du achten musst

Die Herausforderung liegt darin, dass Sepsis in der Frühphase keine pathognomonischen Zeichen hat. Die Symptomatik ist oft unspezifisch und wird durch Komorbiditäten maskiert. Dennoch gibt es klinische Warnsignale, die dich hellhörig machen sollten:

• Veränderter Bewusstseinszustand: Neue Verwirrtheit, Unruhe, Somnolenz – gerade bei älteren Patient:innen oft das erste und einzige Zeichen
• Tachypnoe > 22/min – häufig das früheste Vitalzeichen einer Sepsis, noch vor der Tachykardie
• Tachykardie – unspezifisch, aber in Kombination mit anderen Zeichen relevant
• Hypotonie – oft ein Spätzeichen; wer auf die Hypotonie wartet, verliert wertvolle Zeit
• Marmorierte Haut, verlängerte Rekapillarisierungszeit > 3 Sekunden
• Oligurie < 0,5 ml/kg/h
• Fieber oder Hypothermie – Achtung: Etwa 10–15 % der Sepsis-Patient:innen präsentieren sich normotherm oder hypotherm
• Unerklärte Verschlechterung des Allgemeinzustands bei bekannter oder vermuteter Infektion

Ein besonders tückischer Fallstrick: Die sogenannte „kryptische Sepsis" – Patient:innen mit normalen Blutdruckwerten, aber bereits signifikant erhöhtem Laktat als Ausdruck einer Gewebshypoperfusion. Hier sind die Vitalparameter trügerisch normal, während die Organdysfunktion bereits fortschreitet.

Screening-Tools: qSOFA und NEWS im Vergleich

qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)

Der qSOFA-Score wurde als Bedside-Screening für Sepsis außerhalb der Intensivstation entwickelt. Er umfasst drei Kriterien, die ohne Laborwerte erhoben werden können:

• Atemfrequenz ≥ 22/min (1 Punkt)
• Veränderter Bewusstseinszustand / GCS < 15 (1 Punkt)
• Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg (1 Punkt)

Ein qSOFA ≥ 2 Punkte ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert und sollte eine weiterführende Abklärung auf Organdysfunktion (SOFA-Score) und eine aggressive Therapie triggern.

Stärken des qSOFA:

• Schnell, ohne Labor, am Bett erhebbar
• Hohe Spezifität für schlechtes Outcome bei Infektion
• Gut geeignet als „Red Flag"-Tool auf der Normalstation

Limitationen des qSOFA:

• Geringe Sensitivität – ein negativer qSOFA schließt Sepsis keineswegs aus
• Nicht als alleiniges Screening-Tool empfohlen
• Erkennt Sepsis oft erst in einem bereits fortgeschrittenen Stadium

National Early Warning Score (NEWS/NEWS2)

Der NEWS2 ist ein umfassenderes Frühwarnsystem, das in vielen europäischen Kliniken implementiert ist. Er berücksichtigt sechs physiologische Parameter plus den Bewusstseinszustand:

• Atemfrequenz
• Sauerstoffsättigung (mit separater Skala für Patient:innen mit hyperkapnischem Atemversagen)
• Systolischer Blutdruck
• Herzfrequenz
• Bewusstseinszustand (AVPU-Schema oder neue Verwirrtheit)
• Temperatur
• Supplementärer Sauerstoffbedarf

Ein NEWS2 ≥ 5 oder ein Einzelparameter mit 3 Punkten sollte eine klinische Eskalation auslösen. Bei Verdacht auf Infektion ist ein NEWS2 ≥ 5 ein starker Trigger für das Sepsis-Screening.

Vorteil gegenüber qSOFA: Der NEWS2 hat eine deutlich höhere Sensitivität für die Erkennung von Sepsis in der Frühphase. Er erfasst Veränderungen bereits bei moderater Verschlechterung und eignet sich daher besser als kontinuierliches Monitoring-Tool auf Normalstationen.

Welches Tool wann einsetzen?

Die aktuelle Empfehlung der Surviving Sepsis Campaign legt nahe, keine alleinige Abhängigkeit von qSOFA als Sepsis-Screening-Instrument zu etablieren. Stattdessen soll ein multiparametrisches Screening eingesetzt werden. In der Praxis empfiehlt sich ein kombinierter Ansatz:

• Normalstation: NEWS2 als routinemäßiges Frühwarnsystem, bei Trigger (≥ 5 Punkte) plus Infektionsverdacht → sofortige Sepsis-Abklärung
• Notaufnahme/Rettungsdienst: qSOFA als schneller Bedside-Check, ergänzt durch klinischen Gesamteindruck und – sobald verfügbar – Laktatmessung
• Intensivstation: SOFA-Score zur Quantifizierung der Organdysfunktion

Laktat: Mehr als nur ein Laborwert

Die Laktatmessung ist ein Eckpfeiler der Sepsis-Diagnostik und -Therapiesteuerung. Laktat ist ein Surrogatparameter für die Gewebshypoperfusion und den anaeroben Stoffwechsel – allerdings nicht ausschließlich. Auch adrenerge Stimulation, Leberinsuffizienz und bestimmte Medikamente (z. B. Adrenalin, Metformin) können den Laktatspiegel erhöhen.

Klinische Interpretation

• < 2 mmol/L: Normalbereich. Sepsis ist damit nicht ausgeschlossen, aber die Prognose ist deutlich besser.
• 2–4 mmol/L: Grauzone. Eine Infektion mit einem Laktat in diesem Bereich sollte als potenzielle Sepsis behandelt werden. Wiederholte Messung nach 2–4 Stunden zur Verlaufsbeurteilung.
• > 4 mmol/L: Hochrisiko. Dieser Wert ist – unabhängig vom Blutdruck – mit einer Mortalität > 30 % assoziiert und definiert im Kontext einer Vasopressortherapie den septischen Schock.

Laktat-Clearance als Therapieziel

Die Laktat-Clearance – also der prozentuale Abfall des Laktatspiegels über die Zeit – ist ein wichtiger Therapiemonitor. Ein Abfall von ≥ 20 % innerhalb von 2–4 Stunden nach Therapiebeginn ist ein prognostisch günstiges Zeichen. Ein persistierend erhöhtes oder steigendes Laktat trotz Therapie sollte dich dazu veranlassen, folgende Fragen zu stellen:

• Ist die Infektquelle kontrolliert? (Chirurgische Fokussanierung nötig?)
• Ist die Volumentherapie ausreichend?
• Ist die Antibiotikatherapie adäquat? (Spektrum, Dosierung, Penetration?)
• Gibt es einen zweiten Fokus?

Point-of-Care-Laktatmessung

Die Point-of-Care-Laktatmessung mittels Blutgasanalyse (BGA) ermöglicht innerhalb von Minuten ein Ergebnis und sollte bei jedem Infektionsverdacht mit klinischen Sepsiszeichen sofort durchgeführt werden. Im Rettungsdienst stehen zunehmend mobile BGA-Geräte zur Verfügung, die eine präklinische Laktatmessung ermöglichen – ein erheblicher Zeitgewinn.

Hour-1-Bundle: Die erste Stunde zählt

Das Hour-1-Bundle der Surviving Sepsis Campaign definiert die Maßnahmen, die innerhalb der ersten Stunde nach Sepsis-Erkennung (Zeitpunkt der Triage oder des klinischen Verdachts) eingeleitet werden sollen. Bewusst wurde hier „eingeleitet" und nicht „abgeschlossen" formuliert – es geht um den sofortigen Beginn, nicht um unrealistische Zeitvorgaben.

Die fünf Elemente des Hour-1-Bundles

1. Laktat messen – und bei Laktat > 2 mmol/L innerhalb von 2–4 Stunden kontrollieren
2. Blutkulturen abnehmen – mindestens 2 Sets (aerob + anaerob) vor Antibiotikagabe, aber die Abnahme darf die Antibiotikagabe NICHT verzögern (Ziel: Abnahme und Antibiose innerhalb derselben Stunde)
3. Breitspektrum-Antibiotika verabreichen – empirisch, intravenös, in adäquater Dosierung. Die Wahl richtet sich nach dem vermuteten Fokus, lokaler Resistenzlage und individueller Risikostratifizierung. Typische Regime umfassen:
   • Piperacillin/Tazobactam 4,5 g IV als Kurzinfusion
   • Meropenem 1–2 g IV bei Verdacht auf resistente Erreger oder kritisch kranke Patient:innen
   • Ergänzung durch Vancomycin bei MRSA-Verdacht
   • Bei Verdacht auf abdominellen Fokus: Metronidazol-Ergänzung erwägen, falls kein Carbapenem oder Piperacillin/Tazobactam eingesetzt wird
4. Kristalloide Flüssigkeit – 30 ml/kg Körpergewicht (ideales Körpergewicht) als initialer Bolus bei Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/L. Balancierte Kristalloide (z. B. Ringer-Laktat/Ringer-Acetat) sind gegenüber NaCl 0,9 % zu bevorzugen.
5. Vasopressoren – bei persistierender Hypotonie (MAP < 65 mmHg) trotz Volumengabe: Noradrenalin als Erstlinien-Vasopressor. Startdosis: 0,05–0,1 µg/kg/min, Titration nach MAP ≥ 65 mmHg. Im Notfall kann Noradrenalin initial auch über einen peripheren Zugang verabreicht werden – dies ist bei kurzfristiger Anwendung vertretbar und darf nicht durch das Warten auf einen ZVK verzögert werden.

Typische Fallstricke in der Initialphase

„Der Blutdruck ist noch normal"

Eine der häufigsten Fehleinschätzungen. Junge, sonst gesunde Patient:innen kompensieren den septischen Kreislaufschock lange über eine Tachykardie. Wenn der Blutdruck fällt, ist die Kompensation bereits erschöpft. Laktat und Bewusstseinszustand sind hier die besseren Frühparameter.

Antibiotika werden verzögert – wegen Blutkulturen, wegen Allergieclearing, wegen Bürokratie

Die klare Empfehlung lautet: Blutkulturen und Antibiotika sollen innerhalb derselben Stunde verabreicht werden. Wenn die Blutkulturabnahme mehr als wenige Minuten verzögert, gib die Antibiotika zuerst. Eine vermeintliche Penicillinallergie (die in > 90 % der Fälle keine echte Typ-I-Allergie ist) darf nicht zur Untertherapie führen.

Zu wenig Volumen – oder zu viel

Die initiale Volumengabe von 30 ml/kg ist ein Richtwert, kein starres Protokoll. Bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz muss die Flüssigkeitstherapie engmaschig reassessiert werden. Klinische Zeichen der Volumenüberladung (Lungenödem, steigende Sauerstoffpflichtigkeit) erfordern eine Anpassung. Andererseits wird gerade auf Normalstationen häufig zu zaghaft infundiert. Ein 80 kg schwerer Patient braucht initial 2,4 Liter – das muss schnell laufen, nicht über Stunden tröpfeln.

Fokussuche wird vergessen

Antibiotika allein heilen keine Sepsis, wenn der Fokus nicht kontrolliert wird. Die Suche nach einem drainierbaren oder chirurgisch sanierbaren Herd (Abszess, Cholangitis, Peritonitis, infizierte Prothese, nekrotisierende Weichteilinfektion) muss parallel zur Ersttherapie beginnen. Eine CT-Bildgebung sollte bei unklarem Fokus großzügig indiziert werden.

Fehlende Reassessierung

Die Therapie der ersten Stunde ist nur der Anfang. Nach 2–4 Stunden muss ein strukturiertes Reassessment erfolgen:

• Laktat-Kontrolle: Fällt der Wert?
• Hämodynamik: Kann der Vasopressor reduziert werden, oder muss eskaliert werden?
• Diurese: Kommt die Niere in Gang?
• Klinischer Verlauf: Bewusstsein, Hautperfusion, Atemarbeit
• Antibiose: Muss nach Kulturergebnissen oder klinischem Verlauf deeskaliert oder umgestellt werden?

Die alte Patient:in auf der Normalstation

Ältere Patient:innen auf peripheren Stationen sind die Hochrisikogruppe für verzögert erkannte Sepsis. Sie präsentieren sich häufig mit unspezifischer Verschlechterung – neue Verwirrtheit, „liegt nur noch im Bett", trinkt nicht mehr, Sturzneigung. Fieber kann fehlen (Hypothermie als Warnsignal!), die Tachykardie wird durch Betablocker maskiert. Hier braucht es ein geschultes Pflegepersonal, das Veränderungen im NEWS2 konsequent meldet, und ärztliches Personal, das diese Meldungen ernst nimmt.

Zusammenfassung: Der strukturierte Approach

Zusammengefasst lässt sich der Ansatz bei Sepsisverdacht in fünf Schritte gliedern:

1. Erkennen: Klinischer Verdacht bei Infektion + Organdysfunktion (qSOFA ≥ 2, NEWS2 ≥ 5, oder klinische Warnsignale)
2. Bestätigen: Laktat messen, SOFA-Score erheben, Infektfokus suchen
3. Behandeln: Hour-1-Bundle einleiten – Antibiotika, Volumen, Vasopressoren
4. Reassessieren: Laktat-Clearance, Hämodynamik, Organfunktion nach 2–4 Stunden
5. Fokus kontrollieren: Chirurgische oder interventionelle Sanierung bei drainierbarem Herd

Sepsis ist ein Wettlauf gegen die Zeit. Jedes Teammitglied – von der Pflegekraft auf der Normalstation über die Notaufnahme bis zum Intensivteam – muss die Frühzeichen kennen, die Screening-Tools anwenden können und wissen, welche Schritte sofort eingeleitet werden müssen. Strukturierte Algorithmen und regelmäßiges Training sind der Schlüssel, um die vermeidbare Mortalität durch verzögerte Sepsis-Erkennung zu senken.

Praktisches Training

Die Erkennung und Erstversorgung der Sepsis erfordert nicht nur theoretisches Wissen, sondern vor allem die Fähigkeit, unter Zeitdruck strukturiert zu handeln und im Team zu kommunizieren. Im Notfalltraining von Simulation Tirol kannst du genau diese Abläufe in realistischen Simulationsszenarien üben – vom ersten klinischen Verdacht über die Laktatmessung bis zur Einleitung des Hour-1-Bundles. Alle Informationen findest du unter simulation.tirol/notfalltraining.