Schrittmacher-Notfälle: Fehlfunktion erkennen und handeln

Schrittmacher-Patient:innen begegnen dir im Notfall häufiger, als du vielleicht vermutest. In Österreich leben tausende Menschen mit implantierten Herzschrittmachern oder ICDs, und jedes dieser Devices kann fehlfunktionieren – oft in genau dem Moment, in dem die Patient:innen ohnehin hämodynamisch kompromittiert sind. Die korrekte Interpretation des EKGs, das Erkennen typischer Fehlfunktionsmuster und das rasche Einleiten lebensrettender Maßnahmen gehören zum Kernrepertoire der ACLS-Versorgung. Dieser Artikel gibt dir das Werkzeug an die Hand, Schrittmacher-Notfälle systematisch zu erkennen und zu behandeln.

Grundlagen der Schrittmacher-Funktion

Bevor du Fehlfunktionen erkennst, musst du das Normale verstehen. Ein Herzschrittmacher hat zwei zentrale Aufgaben: Pacing (Stimulation) und Sensing (Wahrnehmung). Die international gebräuchliche NBG-Kodierung beschreibt die Programmierung in fünf Buchstaben, wobei im Notfall vor allem die ersten drei relevant sind:

• 1. Buchstabe: Stimulationsort (A = Atrium, V = Ventrikel, D = Dual)
• 2. Buchstabe: Wahrnehmungsort (A, V, D)
• 3. Buchstabe: Betriebsart (I = Inhibition, T = Triggerung, D = Dual)

Die häufigsten Modi in der klinischen Praxis:

• VVI: Ventrikuläre Stimulation, ventrikuläre Wahrnehmung, Inhibition bei Eigenrhythmus
• DDD: Duale Stimulation und Wahrnehmung in Atrium und Ventrikel
• AAI: Atriale Stimulation und Wahrnehmung (selten als alleiniges System)

Im EKG erkennst du die Schrittmacher-Aktivität an Pacing-Spikes – schmalen, vertikalen Ausschlägen unmittelbar vor dem stimulierten Komplex. Ein atrialer Spike geht einer P-Welle voraus, ein ventrikulärer Spike einem breiten QRS-Komplex. Fehlen diese Spikes oder stehen sie in ungewöhnlicher Beziehung zur nachfolgenden Erregung, liegt möglicherweise eine Fehlfunktion vor.

Pacing-Failure: Wenn der Schrittmacher nicht stimuliert

Failure to Pace (Ausbleibende Stimulation)

Beim Failure to Pace fehlt der Pacing-Spike dort, wo er aufgrund der programmierten Frequenz erwartet wird. Die häufigsten Ursachen sind:

• Batterieerschöpfung (häufigste Ursache im Langzeitverlauf)
• Sondenbruch oder Sondendislokation
• Konnektorfehler (lockere Verbindung zwischen Sonde und Aggregat)
• Oversensing (der Schrittmacher interpretiert Artefakte als Eigenrhythmus und inhibiert sich – streng genommen ein Sensing-Problem mit der Konsequenz fehlender Stimulation)

EKG-Zeichen: Pausen ohne Pacing-Spikes, die länger sind als das programmierte Escape-Intervall. Bei schrittmacherabhängigen Patient:innen kann dies zu Synkopen, Präsynkopen oder im schlimmsten Fall zur Asystolie führen.

Failure to Capture (Stimulation ohne Reizantwort)

Hier siehst du den Pacing-Spike, aber er wird nicht von einem adäquaten Myokardkomplex gefolgt. Der Spike steht isoliert da, oder es folgt nur eine minimale, ineffektive Depolarisation.

Ursachen:

• Reizschwellenerhöhung (Fibrose an der Sondenspitze, Elektrolytstörungen, Medikamente)
• Sondendislokation (Spike vorhanden, aber Sonde hat keinen Myokardkontakt mehr)
• Myokardinfarkt im Bereich der Sondenspitze
• Schwere Hyperkaliämie (erhöht die Reizschwelle massiv)
• Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon, Amiodaron können die Reizschwelle erhöhen)

EKG-Zeichen: Pacing-Spikes ohne nachfolgenden QRS-Komplex (bei ventrikulärer Stimulation) oder ohne nachfolgende P-Welle (bei atrialer Stimulation). Das Muster kann intermittierend auftreten – ein einzelner nicht-übergeleiteter Spike zwischen funktionierenden Stimulationen ist ebenso pathologisch.

Klinischer Tipp: Achte besonders auf die Elektrolyte. Eine Hyperkaliämie über 6,5 mmol/l kann einen zuvor regelrecht funktionierenden Schrittmacher komplett ineffektiv machen. Die Korrektur der Hyperkaliämie stellt dann die Schrittmacherfunktion oft wieder her.

Sensing-Fehler: Wenn die Wahrnehmung versagt

Undersensing (Fehlende Wahrnehmung)

Beim Undersensing erkennt der Schrittmacher den Eigenrhythmus nicht und stimuliert trotz vorhandener intrinsischer Aktivität. Das Ergebnis ist eine Konkurrenz zwischen Eigenrhythmus und Schrittmacher-Stimulation.

EKG-Zeichen: Pacing-Spikes fallen in den bestehenden Eigenrhythmus ein – sie treten unabhängig von den eigenen QRS-Komplexen oder P-Wellen auf. Besonders gefährlich ist das Phänomen, wenn ein ventrikulärer Spike in die vulnerable Phase der Repolarisation (T-Welle) fällt – hier besteht das Risiko einer R-auf-T-Phänomen-induzierten Kammertachykardie oder Kammerflimmern.

Ursachen:

• Sondendislokation (das Sensing-Signal am neuen Ort ist zu klein)
• Niedrige Signalamplitude bei Myokardinfarkt, Fibrose oder Elektrolytstörungen
• Sondenbruch (intermittierender Kontakt)
• Falsche Programmierung (Sensing-Schwelle zu hoch eingestellt)

Oversensing (Übermäßige Wahrnehmung)

Das Gegenteil: Der Schrittmacher interpretiert Störsignale fälschlich als Eigenrhythmus und inhibiert sich. Die Patient:in braucht den Schrittmacher, bekommt aber keinen Stimulus.

Häufige Störquellen:

• Myopotenziale (besonders bei unipolaren Sonden; Zwerchfell, Pektoralismuskel)
• Elektromagnetische Interferenz (Diathermie, MRT bei nicht-MRT-tauglichen Systemen, Elektrokauterisation)
• T-Wellen-Oversensing (hohe T-Wellen werden als R-Zacken fehlinterpretiert)
• Sondenbruch mit hochfrequenten Bruchstellen-Artefakten

EKG-Zeichen: Unerwartet lange Pausen ohne Pacing-Spikes, obwohl kein ausreichender Eigenrhythmus vorhanden ist. Das EKG zeigt Bradykardie oder Asystolie, obwohl der Schrittmacher eigentlich stimulieren sollte.

Klinischer Tipp: Die Unterscheidung zwischen Failure to Pace und Oversensing kann schwierig sein – in beiden Fällen fehlt der Pacing-Spike. Der Unterschied liegt in der Ursache: Beim Failure to Pace ist der Schrittmacher defekt oder stromlos, beim Oversensing funktioniert er technisch einwandfrei, wird aber durch Fehlsignale getäuscht.

Schrittmacher-vermittelte Tachykardien (PMT)

Die Pacemaker-Mediated Tachycardia ist ein Spezialfall, der vor allem bei DDD-Schrittmachern auftritt. Der Mechanismus ist eine Reentry-Schleife:

1. Ein retrograd vom Ventrikel zum Atrium geleiteter Impuls wird vom atrialen Kanal wahrgenommen.
2. Der Schrittmacher interpretiert dies als intrinsische atriale Aktivität und triggert nach dem programmierten AV-Intervall einen ventrikulären Stimulus.
3. Dieser ventrikuläre Stimulus wird wiederum retrograd zum Atrium geleitet – der Kreislauf schließt sich.

EKG-Zeichen: Regelmäßige Breitkomplextachykardie (weil ventrikulär stimuliert) mit einer Frequenz, die typischerweise der programmierten oberen Trackingfrequenz des Schrittmachers entspricht – häufig zwischen 110 und 130/min, kann aber je nach Programmierung auch höher sein.

Differenzialdiagnose: Abgrenzung gegen VT, SVT mit aberranter Leitung und Vorhofflattern mit 1:1-Überleitung. Der entscheidende Hinweis ist die regelmäßige Frequenz exakt an der oberen Trackinggrenze und das Vorhandensein von ventrikulären Pacing-Spikes.

Weitere tachykarde Fehlfunktionen

• Runaway Pacemaker: Extrem seltene, aber lebensbedrohliche Fehlfunktion, bei der der Schrittmacher mit unkontrolliert hoher Frequenz (teilweise über 200/min) stimuliert. Ursache ist ein Komponentenversagen. Dies ist ein absoluter Notfall.
• Sensor-getriebene Tachykardie: Frequenzadaptive Schrittmacher (VVIR, DDDR) können durch Vibration, Fieber oder andere unspezifische Reize eine inadäquat hohe Stimulationsfrequenz generieren.

Die Magnetauflage: Dein wichtigstes Notfalltool

Das Auflegen eines Magneten auf das Schrittmacher-Aggregat ist die einzige Möglichkeit, das Device-Verhalten im Notfall ohne Programmiergerät zu beeinflussen. Die Reaktion unterscheidet sich grundlegend zwischen Schrittmachern und ICDs:

Magnet auf Schrittmacher

Der Schrittmacher wechselt in den asynchronen Modus (VOO, DOO oder AOO je nach Grundprogrammierung). Das bedeutet:

• Sensing wird deaktiviert – der Schrittmacher stimuliert mit fester Frequenz, unabhängig vom Eigenrhythmus
• Die Frequenz ist herstellerabhängig, typischerweise um 65–85/min
• Bei Batterieerschöpfung ist die Magnetfrequenz häufig reduziert (z. B. unter 65/min) – dies ist ein diagnostischer Hinweis

Wann Magnetauflage beim Schrittmacher sinnvoll ist:

• Oversensing mit Inhibition: Der asynchrone Modus überbrückt das Problem, da keine Sensing-Funktion mehr aktiv ist
• PMT-Termination: Der Wechsel in den asynchronen Modus unterbricht die Reentry-Schleife
• Diagnostik: Überprüfung der Capture-Fähigkeit und der Batteriekapazität

Vorsicht: Bei Undersensing verschlechtert die Magnetauflage die Situation nicht wesentlich (der Schrittmacher stimuliert ja ohnehin schon asynchron), aber bei Patient:innen mit relevantem Eigenrhythmus besteht im asynchronen Modus das Risiko kompetitiver Stimulation.

Magnet auf ICD

Beim ICD hat der Magnet eine andere Wirkung: Er deaktiviert ausschließlich die Tachykardie-Therapie (Schockabgabe und antitachykardes Pacing). Die antibradykarde Schrittmacherfunktion bleibt unverändert.

Wichtigste Indikation: Inadäquate ICD-Schocks (z. B. bei Vorhofflimmern, das der ICD als Kammerflimmern fehlinterpretiert, oder bei Sondenbruch mit Artefakten). Der Magnet stoppt die wiederholten Schockabgaben sofort.

Achtung: Sobald du den Magneten entfernst, ist die Schockfunktion bei den meisten Geräten wieder aktiv. Es gibt einzelne Hersteller, bei denen die Schockfunktion dauerhaft deaktiviert bleibt, bis sie aktiv reprogrammiert wird – im Notfall ist daher die kontinuierliche Magnetauflage bis zum Eintreffen des Elektro­physiologen oder zur Verfügbarkeit eines Programmiergeräts die sichere Strategie.

Notfallmanagement: Systematisches Vorgehen

Akute Bradykardie bei schrittmacherabhängigen Patient:innen

Wenn eine schrittmacherabhängige Patient:in bradykard oder asystol ist, folge diesem Algorithmus:

1. ABC sichern – bei Bewusstlosigkeit CPR nach ACLS-Algorithmus beginnen
2. Magnetauflage auf das Aggregat – erzwingt asynchrone Stimulation
3. Atropin 0,5–1 mg IV – Wirksamkeit bei Schrittmacher-Versagen begrenzt, da oft kein funktionierender Eigenrhythmus vorhanden
4. Transkutanes Pacing (TCP) sofort anlegen und starten:
   • Elektroden anterior-posterior positionieren
   • Mindestens 10 cm Abstand zum Aggregat einhalten
   • Frequenz 60–80/min, Stromstärke schrittweise erhöhen bis zur Capture (typisch 40–120 mA)
5. Adrenalin-Perfusor (2–10 µg/min) oder Isoprenalin (1–4 µg/min) als Bridging, wenn TCP nicht sofort verfügbar
6. Reversible Ursachen identifizieren: Elektrolyte (K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺), Medikamente (Antiarrhythmika?), Thoraxröntgen (Sondenlage?)

Tachykarde Schrittmacher-Fehlfunktion

1. Hämodynamisch instabil? → Elektrische Kardioversion nach ACLS-Standard, dabei Paddles/Pads mindestens 10 cm vom Aggregat entfernt und möglichst anterior-posterior
2. PMT vermutet? → Magnetauflage terminiert die Tachykardie meist sofort
3. Inadäquate ICD-Schocks? → Magnetauflage auf den ICD, Schockfunktion deaktivieren
4. Runaway Pacemaker? → Magnetauflage (kann helfen, Frequenz auf Magnetfrequenz zu senken), ansonsten Notfall-Reprogrammierung oder im Extremfall operative Aggregat-Diskonnektion

Besonderheiten bei der Reanimation

Die Reanimation von Schrittmacher- und ICD-Träger:innen folgt den Standard-ACLS-Algorithmen mit folgenden Anpassungen:

• CPR nicht verzögern – Thoraxkompressionen sind sicher, auch bei implantiertem Device
• Defibrillation: Pads anterior-posterior kleben, Mindestabstand 10 cm zum Aggregat. Falls der Schrittmacher nach Defibrillation nicht mehr funktioniert: TCP als Backup
• ICD-Träger:innen: Der ICD kann während der Reanimation Schocks abgeben, die für Helfende spürbar, aber nicht gefährlich sind. Trage dennoch Handschuhe. Wenn der ICD inadäquat und wiederholt schockt: Magnet auflegen
• Nach erfolgreicher Reanimation: Jedes implantierte Device muss zeitnah durch den Hersteller-Service oder die Elektrophysiologie ausgelesen und überprüft werden – Defibrillationsenergie kann die Programmierung verändern oder die Sonde beschädigen

Diagnostische Checkliste im Notfall

Bei jeder Patient:in mit Schrittmacher oder ICD und kardialer Symptomatik solltest du systematisch vorgehen:

• 12-Kanal-EKG: Pacing-Spikes vorhanden? Jeder Spike mit Capture? Verhältnis Spikes zu Eigenrhythmus?
• Schrittmacher-Ausweis: Hersteller, Modell, Implantationsdatum, programmierter Modus, Grundfrequenz
• Thoraxröntgen: Sondenlage (Dislokation? Bruch?), Aggregatposition
• Labor: Kalium, Natrium, Calcium, Magnesium, Kreatinin, Troponin, Schilddrüsenwerte
• Medikamentenanamnese: Antiarrhythmika, Betablocker, Kalziumantagonisten?
• Magnettest: Asynchrone Stimulation vorhanden? Frequenz als Indikator der Batterieleistung?

Zusammenfassung der Kernpunkte

Fehlfunktion	EKG-Zeichen	Akutmaßnahme
Failure to Pace	Fehlende Spikes, Pausen	Magnet, TCP, Adrenalin
Failure to Capture	Spikes ohne QRS	Elektrolyte korrigieren, TCP
Undersensing	Kompetitive Stimulation	Reprogrammierung, Elektrolyte
Oversensing	Inadäquate Pausen/Inhibition	Magnet (asynchroner Modus)
PMT	Regelmäßige Breitkomplex-Tachy an oberer Tracking-Frequenz	Magnet, Reprogrammierung
Inadäquate ICD-Schocks	Schockabgaben ohne VT/VF	Magnet auf ICD

Praktisches Training

Schrittmacher-Notfälle erfordern schnelle Mustererkennung am EKG und ein sicheres Handling von Magnetauflage, transkutanem Pacing und ACLS-Algorithmen – Fähigkeiten, die sich unter Zeitdruck nur abrufen lassen, wenn sie vorher praktisch trainiert wurden. Im ACLS-Refresher-Kurs von Simulation Tirol übst du diese Szenarien an realistischen Simulationen, interpretierst Device-EKGs unter Anleitung und festigst dein Notfallmanagement für diese anspruchsvolle Patient:innengruppe. Alle Details und Termine findest du unter Simulation Tirol – ACLS Refresher.