Schlaganfall erkennen: FAST-Test und Prähospitalzeit

Jede Minute zählt – dieser Satz ist im Kontext des akuten Schlaganfalls keine Floskel, sondern bittere neurobiologische Realität. Pro Minute, die ein großes Gefäß verschlossen bleibt, gehen schätzungsweise 1,9 Millionen Neurone, 14 Milliarden Synapsen und 12 Kilometer myelinisierter Fasern zugrunde. Die prähospitale Phase ist dabei der Abschnitt in der Versorgungskette, in dem das größte Potenzial zur Zeitersparnis liegt – und gleichzeitig die meiste Zeit verloren geht. Für dich als Notärztin, Rettungsdienstmitarbeiter oder Pflegekraft in der Notaufnahme bedeutet das: Ein strukturiertes, schnelles Erkennen des Schlaganfalls und eine konsequente Zeitdokumentation sind die wirksamsten „Medikamente", die du in dieser Phase verabreichen kannst.

Pathophysiologischer Hintergrund: Warum jede Minute zählt

Das Konzept der ischämischen Penumbra ist der Schlüssel zum Verständnis der Zeitkritikalität. Um den Infarktkern – das bereits irreversibel geschädigte Gewebe – liegt eine Zone minderperfundierten, aber noch vitalen Hirngewebes. Dieses Gewebe ist funktionell stumm, aber strukturell intakt und potenziell rettbar. Mit jeder verstrichenen Minute wandelt sich Penumbra in Infarktkern um.

Die Konsequenzen für das klinische Outcome sind dramatisch:

• „Time is Brain": Schätzungen gehen davon aus, dass jede 30-minütige Verzögerung der Reperfusion die Wahrscheinlichkeit eines guten funktionellen Outcomes um etwa 10 % reduziert.
• Lysezeitfenster: Die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase ist nach aktueller Leitlinie innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn zugelassen, wobei der Nutzen mit jeder verstrichenen Minute abnimmt. Die Number Needed to Treat (NNT) steigt von etwa 4–5 bei Behandlung innerhalb der ersten 90 Minuten auf über 14 bei Behandlung zwischen 3 und 4,5 Stunden.
• Thrombektomiezeitfenster: Die mechanische Thrombektomie bei Verschluss großer Hirnarterien (Large Vessel Occlusion, LVO) kann bei selektierten Patient:innen auch in erweiterten Zeitfenstern durchgeführt werden, wenn mittels Bildgebung rettbares Gewebe nachgewiesen wird. Dennoch gilt auch hier: Je früher, desto besser.

Der FAST-Test: Einfach, schnell, effektiv

Der FAST-Test ist das weltweit verbreitetste Screening-Instrument für den akuten Schlaganfall im prähospitalen Setting. Er wurde ursprünglich für die Laienaufklärung entwickelt, hat sich aber auch als strukturiertes Erstassessment im Rettungsdienst bewährt.

Die vier Komponenten

• F – Face (Gesicht): Bitte die Person zu lächeln oder die Zähne zu zeigen. Eine einseitige Gesichtslähmung (hängender Mundwinkel, verstrichene Nasolabialfalte) ist positiv.
• A – Arms (Arme): Bitte die Person, beide Arme mit geschlossenen Augen für 10 Sekunden auf 90° (im Sitzen) oder 45° (im Liegen) zu halten. Ein Absinken oder Pronieren eines Armes (Pronatorendrift) ist positiv.
• S – Speech (Sprache): Bitte die Person, einen einfachen Satz zu wiederholen (z. B. „Die Sonne scheint"). Verwaschene Sprache (Dysarthrie), Wortfindungsstörungen oder Sprachverständnisstörungen (Aphasie) sind positiv.
• T – Time (Zeit): Bei einem positiven Befund in F, A oder S → sofortiger Notruf (144 in Österreich bzw. 112) und Dokumentation des Symptombeginns.

Testgüte

Der FAST-Test erreicht in Validierungsstudien eine Sensitivität von rund 79–85 % und eine Spezifität von etwa 79 % für den akuten Schlaganfall. Das bedeutet: Der FAST-Test ist gut, aber nicht perfekt. Etwa 15–20 % der Schlaganfälle werden durch FAST nicht erfasst – insbesondere vertebrobasiläre Infarkte mit Schwindel, Sehstörungen oder Ataxie als Leitsymptom.

Erweiterte Skalen: BE-FAST und weitere Screening-Tools

Um die diagnostische Lücke des klassischen FAST zu schließen, wurden erweiterte Skalen entwickelt. Die relevanteste Erweiterung für den klinischen Alltag ist BE-FAST.

BE-FAST im Detail

• B – Balance (Gleichgewicht): Plötzlicher Schwindel, Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen. Dieser Punkt erfasst insbesondere Kleinhirn- und Hirnstamminfarkte.
• E – Eyes (Augen): Plötzliche Sehstörungen – Doppelbilder, Gesichtsfeldausfälle, monokularer Visusverlust (Amaurosis fugax). Dieser Punkt adressiert Infarkte im posterioren Stromgebiet sowie retinale Ischämien.
• F – Face: Wie bei FAST.
• A – Arms: Wie bei FAST.
• S – Speech: Wie bei FAST.
• T – Time: Wie bei FAST.

Durch die Ergänzung von Balance und Eyes steigt die Sensitivität auf über 95 %. Für dich in der Praxis bedeutet das: BE-FAST ist der FAST-Test mit eingebautem Sicherheitsnetz für vertebrobasiläre Schlaganfälle, die sonst leicht als „Lagerungsschwindel" oder „Augenprobleme" fehlinterpretiert werden.

Skalen zur LVO-Detektion

Neben der reinen Schlaganfallerkennung wird es zunehmend wichtiger, bereits prähospital eine Large Vessel Occlusion (LVO) zu identifizieren, da diese Patient:innen von einer Thrombektomie profitieren und idealerweise direkt in ein neurovaskuläres Zentrum (Comprehensive Stroke Center) transportiert werden sollten. Relevante Skalen sind:

• RACE (Rapid Arterial oCclusion Evaluation): Bewertet Gesichtsparese, Armmotorik, Beinmotorik, Kopf-/Blickdeviation und Aphasie/Agnosie. Score 0–9, ein Cut-off ≥ 5 spricht für eine LVO.
• LAMS (Los Angeles Motor Scale): Einfache 3-Item-Skala (Gesichtsasymmetrie, Armhaltung, Griffstärke), Score 0–5, Cut-off ≥ 4 für LVO-Verdacht.
• G-FAST: Ergänzt FAST um „Gaze" (Blickdeviation) als starken Hinweis auf LVO.

Die Wahl der Skala hängt von regionalen Protokollen ab. Entscheidend ist, dass du überhaupt ein standardisiertes Instrument verwendest und den Verdacht auf LVO aktiv kommunizierst, damit die Disposition – Primäres Stroke Center vs. Comprehensive Stroke Center – korrekt getroffen werden kann.

Die prähospitale Versorgungskette: Vom Symptombeginn bis zur Klinik

Die Überlebens- und Outcome-Kette beim Schlaganfall lässt sich in klar definierte Zeitintervalle gliedern. Jedes Intervall bietet Optimierungspotenzial.

1. Onset-to-Call-Time (Symptombeginn bis Notruf)

Dies ist typischerweise das längste Intervall und wird am stärksten durch Patient:innen- und Angehörigenaufklärung beeinflusst. Mediane Werte liegen in Registerdaten bei 60–90 Minuten – ein enormer Zeitverlust. Häufige Gründe:

• Symptome werden nicht als Schlaganfall erkannt (besonders bei atypischer Präsentation)
• „Abwarten, ob es besser wird"-Mentalität
• Symptombeginn im Schlaf (Wake-up Stroke) → unklarer Zeitpunkt

2. Dispatch-to-Scene-Time (Alarmierung bis Eintreffen)

Durch die Leitstellendisposition beeinflusst. Entscheidend ist, dass die Leitstelle den Verdacht auf Schlaganfall erkennt und die adäquate Ressource entsendet. Standardisierte Abfrageprotokolle mit Schlaganfall-Screening-Fragen verbessern die Treffsicherheit.

3. On-Scene-Time (Verweildauer am Einsatzort)

Hier liegt ein wesentlicher Hebel für den Rettungsdienst. Die Zielzeit am Einsatzort sollte bei klarem Schlaganfallverdacht unter 15 Minuten liegen. Was muss in dieser Zeit passieren?

• Klinisches Assessment: BE-FAST oder FAST, ggf. LVO-Screening-Skala
• Symptombeginn festlegen: Wann wurden die Symptome zuletzt gesehen? Wann war die Person zuletzt symptomfrei („last known well")? Dieser Zeitpunkt ist entscheidend für die Lyse-Entscheidung.
• Blutzucker messen: Hypoglykämie ist die wichtigste und häufigste Stroke Mimic, die sofort behandelbar ist. Ein BZ < 60 mg/dl muss korrigiert und der Schlaganfall-Verdacht reevaluiert werden.
• Vitalzeichen: Blutdruck, Herzfrequenz, SpO₂, Temperatur, EKG (Vorhofflimmern?)
• Venösen Zugang legen: Möglichst am nicht-paretischen Arm, 18 G oder größer
• Keine Verzögerung durch unnötige Maßnahmen: Kein ausführlicher neurologischer Status, keine unnötige Umlagerung, keine Wartezeit auf den Notarzt wenn der Transport dadurch verzögert wird

4. Transport und Pränotifikation

• Zielklinik: Stroke Unit mit 24/7-Lysebereitschaft, bei LVO-Verdacht nach regionaler Vereinbarung direkt Comprehensive Stroke Center mit Thrombektomie-Bereitschaft.
• Pränotifikation: Die Voranmeldung an die Zielklinik ist ein kritischer Faktor. Studien zeigen, dass eine strukturierte Voranmeldung die Door-to-Needle-Time um 15–20 Minuten verkürzen kann. Die Voranmeldung sollte folgende Informationen enthalten:
  • Verdachtsdiagnose: Akuter Schlaganfall
  • Symptombeginn oder „Last known well"-Zeitpunkt
  • Kurze Symptombeschreibung (Seite, welche Defizite)
  • LVO-Verdacht ja/nein
  • Relevante Begleitmedikation (insbesondere Antikoagulanzien!)
  • Geschätzte Ankunftszeit (ETA)

5. Door-to-Needle-Time (Ankunft Klinik bis Lyse)

Die Zielzeit liegt bei ≤ 60 Minuten, wobei High-Performance-Zentren Werte unter 30 Minuten erreichen. In diesem Intervall müssen stattfinden: ärztliche Erstbeurteilung, CT/CTA, Laboranalyse (zumindest BZ und INR, wenn Antikoagulation bekannt), Lyse-Entscheidung und Bolusgabe.

Die Bedeutung der Zeitdokumentation

Die exakte Zeitdokumentation ist keine bürokratische Pflicht, sondern ein therapeutisches Werkzeug. Ohne verlässliche Zeitangaben kann keine Lyse-Entscheidung getroffen werden.

Was dokumentiert werden muss

Zeitpunkt	Warum relevant?
Symptombeginn bzw. „Last known well"	Definiert das Lysezeitfenster
Zeitpunkt des Notrufs	Systemperformance-Analyse
Eintreffen am Einsatzort	Berechnung On-Scene-Time
Abfahrt vom Einsatzort	Berechnung On-Scene-Time
Ankunft Zielklinik	Start Door-to-Needle-Berechnung
BZ-Messung (Zeitpunkt und Wert)	Ausschluss Stroke Mimic

Sonderfälle der Zeitbestimmung

• Wake-up Stroke: Symptome werden nach dem Aufwachen bemerkt. Der Zeitpunkt des letzten Symptomfreiseins (z. B. Zubettgehen) wird als „Last known well" dokumentiert. Mittels MRT-basierter Gewebeselektion (DWI/FLAIR-Mismatch) kann die Lyse auch bei unklarem Zeitfenster erwogen werden – aber dafür muss die Bildgebung in der Klinik die relevanten Informationen liefern können.
• Fluktuierende Symptome: Dokumentiere den Beginn der aktuellen Episode UND ob es vorherige Episoden gab (Crescendo-TIA als Hochrisikokonstellation).
• Unbeobachteter Beginn: Patient:in wird bewusstlos aufgefunden. „Last known well" ist der letzte Zeitpunkt, an dem jemand die Person nachweislich symptomfrei gesehen hat. Im Zweifel ist das die letzte dokumentierte Interaktion.

Differenzialdiagnosen: Stroke Mimics erkennen

Etwa 20–30 % der initial als Schlaganfall eingelieferten Patient:innen haben eine andere Diagnose. Das ist akzeptabel – ein Übertriage-System ist gewollt, um keinen echten Schlaganfall zu verpassen. Dennoch solltest du die wichtigsten Mimics kennen:

• Hypoglykämie: Häufigste reversible Ursache fokaler neurologischer Defizite. Deshalb: BZ-Messung ist obligat und hat Priorität.
• Epileptischer Anfall mit Todd'scher Parese: Postiktale Parese kann einen Schlaganfall perfekt imitieren. Fremdanamnese nach Krampfereignis ist entscheidend.
• Migräne mit Aura: Hemiplegische Migräne kann dramatisch imponieren. Typisch: Symptomwanderung über Minuten (Marsch), bekannte Migräneanamnese, jüngeres Alter.
• Funktionelle neurologische Störung: Inkonsistente Befunde, Hoover-Zeichen, Diskrepanz zwischen Befund und Beeinträchtigung.
• Intrakranielle Raumforderung: Eher subakuter Beginn, aber bei Einblutung in Tumor akut möglich.
• Hypertensive Enzephalopathie: Extrem hohe Blutdruckwerte (>220/120 mmHg), Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörung, oft bilateral.

Die Differenzierung zwischen Ischämie und intrazerebraler Blutung (ICB) ist prähospital klinisch nicht sicher möglich. Beide Entitäten können identisch imponieren. Daher ist die CT in der Klinik vor jeder Lysetherapie zwingend erforderlich. Im Rettungsdienst gilt: Bei Schlaganfallverdacht transportieren – die Differenzierung erfolgt in der Klinik.

Blutdruckmanagement prähospital

Ein häufiger Stolperstein ist der Umgang mit erhöhten Blutdruckwerten. Im akuten Schlaganfall ist der Blutdruck reaktiv erhöht und dient der Aufrechterhaltung der Perfusion in der Penumbra. Prähospitale Empfehlungen:

• Keine routinemäßige Blutdrucksenkung bei Werten < 220/120 mmHg
• Intervention erst bei Werten > 220 mmHg systolisch oder bei hypertensivem Notfall mit Endorganschaden (Lungenödem, Aortendissektion, akutes Koronarsyndrom)
• Falls Senkung notwendig: vorsichtige Titration mit gut steuerbaren Substanzen (z. B. Urapidil 10–25 mg IV als Bolus), Zielwert-Senkung um maximal 15–20 % in der ersten Stunde
• Hypotonie vermeiden: Ein systolischer Blutdruck < 120 mmHg verschlechtert das Outcome bei akutem Schlaganfall. Volumengabe mit kristalloider Lösung erwägen.

Häufige Fehler in der prähospitalen Schlaganfallversorgung

• Fehlende BZ-Messung: Jeder Schlaganfallverdacht braucht einen Blutzuckerwert. Punkt.
• Unklare Zeitangaben: „Irgendwann heute Vormittag" ist nicht verwertbar. Aktiv nachfragen: Wann zuletzt telefoniert? Wann zuletzt gegessen? Wann zuletzt gesehen?
• Keine Pränotifikation: Ohne Voranmeldung wird das Stroke-Team nicht rechtzeitig aktiviert.
• Falsche Zielklinik: Bei LVO-Verdacht und kurzem Transportweg zum Thrombektomie-Zentrum nicht das nächstgelegene, sondern das richtige Krankenhaus anfahren. Regionale Protokolle beachten.
• Übermäßige On-Scene-Time: Jede Minute am Einsatzort, die nicht direkt der Diagnostik oder lebensrettenden Maßnahme dient, ist verlorene Zeit für die Penumbra.
• Aggressive Blutdrucksenkung: Gut gemeint, aber schädlich – die Penumbra braucht Perfusionsdruck.

Zusammenfassung: Der prähospitale Schlaganfall-Algorithmus

1. Verdacht erkennen → BE-FAST-Screening durchführen
2. Blutzucker messen → Hypoglykämie ausschließen/behandeln
3. Symptombeginn / „Last known well" dokumentieren → Exakte Uhrzeit
4. LVO-Screening → Blickdeviation? Schwere Hemisymptomatik? → Bei Verdacht LVO-Transport erwägen
5. Vitalzeichen + venöser Zugang → Blutdruck nicht senken (außer > 220 mmHg systolisch)
6. Zielklinik wählen → Stroke Unit / Comprehensive Stroke Center nach regionalem Protokoll
7. Pränotifikation → Strukturierte Übergabe: Verdacht, Zeitpunkt, Defizite, Antikoagulation, ETA
8. Transport → Zügig, liegend, 30°-Oberkörperhochlagerung
9. Übergabe in der Klinik → Exakte Zeiten, Befunde und alle Informationen weitergeben

Praktisches Training

Die prähospitale Schlaganfallerkennung und -versorgung lebt von der Routine in der Anwendung strukturierter Algorithmen unter Zeitdruck. Im Notfalltraining von Simulation Tirol kannst du genau diese Szenarien realistisch durchspielen – vom Erstassessment mit BE-FAST über die Entscheidungsfindung bei der Zielklinikwahl bis zur strukturierten Pränotifikation und Übergabe. Praktisches Üben unter simulierten Bedingungen festigt die Handlungsabläufe, sodass sie im Ernstfall sicher und schnell abrufbar sind. Weitere Informationen zu den aktuellen Kursangeboten findest du unter simulationtirol.com.