Schenkelblock im EKG: LSB und RSB sicher unterscheiden

Schenkelblockbilder begegnen dir im klinischen Alltag ständig – ob in der Notaufnahme, im Rettungsdienst oder auf der Intensivstation. Während ein Rechtsschenkelblock (RSB) häufig als Zufallsbefund ohne unmittelbare therapeutische Konsequenz auftaucht, kann ein neu aufgetretener Linksschenkelblock (LSB) eine zeitkritische Therapieentscheidung erzwingen. Denn der LSB maskiert klassische ST-Hebungen und macht die Infarktdiagnostik zu einer echten Herausforderung. Wer die Morphologie-Kriterien beider Schenkelblöcke sicher beherrscht und die Sgarbossa-Kriterien kennt, trifft im Notfall bessere Entscheidungen. Dieser Artikel liefert dir das Handwerkszeug, um LSB und RSB systematisch zu unterscheiden, Fallstricke zu vermeiden und die klinischen Konsequenzen korrekt abzuleiten.

Anatomische Grundlagen des Reizleitungssystems

Das His-Bündel teilt sich nach dem AV-Knoten in den rechten Tawara-Schenkel und den linken Tawara-Schenkel auf. Der linke Schenkel verzweigt sich weiter in ein anteriores und ein posteriores Faszikel. Die Reizleitung über diese Schenkel sorgt dafür, dass beide Ventrikel nahezu simultan depolarisiert werden – der gesamte Vorgang dauert normalerweise weniger als 120 ms.

Wird einer der Schenkel blockiert, depolarisiert der ipsilaterale Ventrikel nicht mehr über das spezialisierte Leitungssystem, sondern verzögert über Myokardgewebe von Zelle zu Zelle. Die Konsequenz:

• Verbreiterter QRS-Komplex (≥ 120 ms bei komplettem Block, 100–119 ms bei inkomplettem Block)
• Typische Morphologie-Veränderungen, die anzeigen, welcher Schenkel betroffen ist
• Sekundäre Repolarisationsstörungen (ST-Strecke und T-Welle sind diskordant zur dominanten QRS-Auslenkung)

Das Verständnis dieser Grundlagen ist essenziell, um die typischen EKG-Muster korrekt zu interpretieren und nicht fälschlich eine Ischämie oder andere Pathologie zu diagnostizieren.

Rechtsschenkelblock: Morphologie und Kriterien

Beim RSB wird der rechte Ventrikel verzögert depolarisiert. Die initiale Erregungsausbreitung über den linken Schenkel und das Septum bleibt normal, erst die terminale Komponente – die verspätete rechtsventrikuläre Depolarisation – verändert die QRS-Morphologie.

Diagnostische Kriterien des kompletten RSB

• QRS-Dauer ≥ 120 ms
• V1/V2: rsR'-Konfiguration (die klassische „M-Form" oder „Hasenohren") – die terminale R'-Zacke repräsentiert die verspätete rechtsventrikuläre Depolarisation
• V5/V6 und I: Breite, plumpe S-Zacke als terminale Komponente (qRS-Muster)
• Diskordante ST-Senkung und T-Negativierung in V1–V3 (sekundäre Repolarisationsstörung, kein Ischämiezeichen per se)

Merkregel

„WiLLiaM MaRRoW" – eine beliebte Eselsbrücke:

• MaRRoW → in Rechts-präkordialen Ableitungen (V1) ein M-förmiges Muster (RSB)
• WiLLiaM → in V1 ein W-förmiges Muster (LSB)

Klinische Bedeutung des RSB

Ein RSB ist häufig und oft benigne. Er kann auftreten bei:

• Herzgesunden (v. a. bei jüngeren Patient:innen, Athlet:innen)
• Rechtsherzbelastung (Lungenembolie, pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale)
• Rechtsventrikulärer Hypertrophie
• Myokarditis
• Ischämischer Herzerkrankung (v. a. bei Beteiligung des rechten Koronarsystems)

Wichtig für den Notfall: Ein neu aufgetretener RSB im Kontext von Dyspnoe und Tachykardie sollte an eine Lungenembolie denken lassen. Im Gegensatz zum LSB maskiert der RSB die klassischen Infarktzeichen in der Regel nicht wesentlich – die ST-Streckenbeurteilung in den Ableitungen I, II, aVL, aVF und V4–V6 bleibt weitgehend unbeeinträchtigt.

Linksschenkelblock: Morphologie und Kriterien

Beim LSB fällt die gesamte initiale und terminale Depolarisation abnorm aus. Das Septum wird nicht wie üblich von links nach rechts erregt, sondern von rechts nach links. Der linke Ventrikel depolarisiert verzögert über Myokardgewebe, was zu einer massiven Veränderung der QRS-Morphologie und der Repolarisation führt.

Diagnostische Kriterien des kompletten LSB

• QRS-Dauer ≥ 120 ms
• V1/V2: Breite, tiefe QS- oder rS-Konfiguration (die „W-Form") – kein septales q und keine positive terminale Komponente
• V5/V6 und I, aVL: Breite, oft gekerbte oder plumpe R-Zacke ohne Q-Zacke und ohne S-Zacke (monophasisches R)
• Diskordante ST-Strecke und T-Welle: In Ableitungen mit positivem QRS sind ST-Senkung und T-Negativierung normal; in Ableitungen mit negativem QRS sind ST-Hebung und positive T-Welle die erwartete sekundäre Repolarisationsstörung
• Fehlende septale Q-Zacken in I, aVL, V5, V6

Klinische Bedeutung des LSB

Ein LSB ist selten harmlos und nahezu immer mit struktureller Herzerkrankung assoziiert:

• Hypertensive Herzerkrankung
• Dilatative Kardiomyopathie
• Koronare Herzerkrankung / akuter Myokardinfarkt
• Aortenvitien (v. a. Aortenklappenstenose)
• Degenerative Leitungserkrankung (Lenegre-Syndrom)

Das zentrale Problem im Notfall: Der LSB verändert die gesamte ST-Strecken-Morphologie so massiv, dass klassische STEMI-Kriterien nicht mehr anwendbar sind. Genau hier werden die Sgarbossa-Kriterien relevant.

Systematische Unterscheidung: LSB vs. RSB auf einen Blick

Kriterium	RSB	LSB
QRS-Dauer	≥ 120 ms	≥ 120 ms
V1	rsR' (M-Form)	QS oder rS (W-Form)
V6	qRS mit breiter S-Zacke	Monophasisches R, kein Q
Septales Q (I, V5, V6)	Erhalten	Fehlt
ST-Diskordanz	V1–V3	Alle Ableitungen
Infarktdiagnostik	Weitgehend möglich	Massiv erschwert
Achse	Kann normal sein	Oft Linksachsenabweichung

Praktischer Tipp: Beginne die Beurteilung immer in V1. Die Morphologie in V1 ist der Schlüssel zur raschen Differenzierung. Breite terminale R'-Zacke → RSB. Tiefe, breite S-/QS-Konfiguration → LSB.

Sgarbossa-Kriterien: Infarktdiagnostik bei LSB

Die große klinische Herausforderung beim LSB ist die Erkennung eines akuten ST-Hebungsinfarkts (STEMI). Die erwarteten sekundären Repolarisationsstörungen beim LSB imitieren oder maskieren ischämische ST-Veränderungen. Die Sgarbossa-Kriterien bieten eine validierte Methode, um einen akuten Infarkt bei bestehendem LSB zu identifizieren.

Originale Sgarbossa-Kriterien

Die Kriterien verwenden ein Punktesystem:

1. Konkordante ST-Hebung ≥ 1 mm in Ableitungen mit positivem QRS-Komplex → 5 Punkte
2. Konkordante ST-Senkung ≥ 1 mm in V1, V2 oder V3 → 3 Punkte
3. Diskordante (exzessive) ST-Hebung ≥ 5 mm in Ableitungen mit negativem QRS-Komplex → 2 Punkte

Ein Score ≥ 3 Punkte spricht mit hoher Spezifität für einen akuten Myokardinfarkt.

Wichtig: Die konkordante ST-Hebung (Kriterium 1) ist das spezifischste und stärkste Einzelkriterium. Wenn du in einer Ableitung mit positivem QRS-Komplex eine ST-Hebung siehst, ist das hochgradig pathologisch – denn normalerweise erwartest du beim LSB eine diskordante Repolarisation (also ST-Senkung bei positivem QRS).

Modifizierte Sgarbossa-Kriterien (Smith-Kriterien)

Die modifizierten Kriterien verbessern die Sensitivität, insbesondere beim dritten Kriterium. Statt eines absoluten Schwellenwerts von 5 mm wird ein proportionaler Ansatz verwendet:

• Kriterium 3 modifiziert: Diskordante ST-Hebung mit einem Verhältnis von ST-Hebung zur S-Zacken-Tiefe ≥ 0,25 (also ≥ 25 % der vorausgehenden S-Zacken-Amplitude)

Dieses Verhältnis ist deutlich sensitiver als die starre 5-mm-Grenze, da es die individuelle QRS-Amplitude berücksichtigt. Ein kleiner, schmächtiger QRS-Komplex mit 3 mm ST-Hebung bei einer S-Zacke von 8 mm ist wesentlich besorgniserregender als 5 mm ST-Hebung bei einer S-Zacke von 30 mm.

Klinische Anwendung in der Praxis

Die Sgarbossa-Kriterien sind kein Ersatz für klinisches Urteil. Im Notfall gilt:

• Sgarbossa positiv + passende Klinik (Brustschmerz, Dyspnoe, Schock) → Behandlung wie STEMI, Aktivierung des Herzkatheterlabors
• Sgarbossa negativ, aber hochgradiger klinischer Verdacht → Ein negativer Sgarbossa-Score schließt einen Infarkt nicht aus (limitierte Sensitivität). Weitere Diagnostik: serielle EKGs, Troponin, Echokardiographie
• Unklare Situation → Niedrigschwellig kardiologische Konsultation und erweiterte Bildgebung

Sonderfall: Neuer vs. vorbekannter LSB

Lange galt ein neu aufgetretener LSB bei akutem Koronarsyndrom als STEMI-Äquivalent mit der Indikation zur primären perkutanen Koronarintervention (PCI). Die aktuelle Evidenz hat diese pauschale Empfehlung relativiert:

• Ein neuer LSB allein – ohne ischämische Symptome und ohne positive Sgarbossa-Kriterien – rechtfertigt nicht automatisch eine Notfall-Katheteraktivierung
• Entscheidend ist die Kombination aus neuem LSB, ischämieverdächtiger Klinik und idealerweise positiven Sgarbossa-Kriterien
• Ein vorbekannter, chronischer LSB hat per se keine akute therapeutische Konsequenz – hier ist die Anwendung der Sgarbossa-Kriterien besonders wertvoll, um eine akute Ischämie von der vorbestehenden Repolarisationsstörung abzugrenzen

Praxistipp: Wenn möglich, vergleiche immer mit einem Vor-EKG. Dynamische Veränderungen im Vergleich zum Vorbefund sind ein starker Hinweis auf eine akute Pathologie, selbst wenn die einzelnen Sgarbossa-Kriterien nicht erfüllt sind.

Faszikelblöcke: Die kleinen Geschwister

Neben den kompletten Schenkelblöcken gibt es die Faszikelblöcke (Hemiblöcke), die den linken Tawara-Schenkel betreffen:

Linksanteriorer Hemiblock (LAHB)

• Überdrehte Linksachsenabweichung (Achse < −30°, oft < −45°)
• QRS-Dauer meist < 120 ms
• Kleines q in I und aVL, kleines r in II, III, aVF
• Häufigster Faszikelblock, oft klinisch benigne

Linksposteriorer Hemiblock (LPHB)

• Überdrehte Rechtsachsenabweichung (Achse > +90°)
• QRS-Dauer meist < 120 ms
• Selten, da das posteriore Faszikel robuster ist (doppelte Blutversorgung)
• Ausschlussdiagnose: Rechtsherzbelastung und Rechtsherzhypertrophie müssen differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden

Bifaszikulärer Block

Die Kombination aus RSB + LAHB (häufig) oder RSB + LPHB (selten) wird als bifaszikulärer Block bezeichnet. Klinisch relevant wird dies, wenn zusätzlich ein AV-Block I° vorliegt – dann spricht man gelegentlich von einem „trifaszikulären Block" (wobei dieser Begriff pathophysiologisch unpräzise ist). Die Gefahr: Progression zum kompletten AV-Block mit hämodynamischer Instabilität.

Schenkelblöcke im ACLS-Algorithmus

Im Kontext der Advanced Cardiac Life Support sind Schenkelblöcke in mehreren Szenarien relevant:

Bradykardie-Algorithmus

• Ein neu aufgetretener Schenkelblock bei Bradykardie kann auf eine Progression zum höhergradigen AV-Block hinweisen
• Bifaszikulärer Block mit AV-Block I° und Symptomatik → frühzeitige Schrittmacher-Bereitschaft (transkutanes Pacing)
• Alternierender Schenkelblock (wechselnd LSB und RSB) ist ein Warnsignal für einen drohenden kompletten AV-Block

Tachykardie-Algorithmus

• Eine Breitkomplextachykardie (QRS ≥ 120 ms) kann eine ventrikuläre Tachykardie (VT) oder eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit aberranter Überleitung (= funktioneller Schenkelblock) sein
• Brugada-Kriterien und Vereckei-Algorithmus helfen bei der Differenzierung
• Im Zweifel gilt: Breitkomplextachykardie = VT, bis das Gegenteil bewiesen ist
• Bei einem vorbekannten Schenkelblock kann die QRS-Morphologie während der Tachykardie mit dem Vorbefund verglichen werden – stimmt die Morphologie überein, spricht das für SVT mit aberranter Überleitung

STEMI-Management

• LSB mit Verdacht auf akuten Infarkt → Sgarbossa-Kriterien anwenden (siehe oben)
• RSB → Standardmäßige ST-Strecken-Beurteilung in den nicht betroffenen Ableitungen weitgehend möglich
• Ventrikuläre Schrittmacherstimulation erzeugt ein LSB-ähnliches Bild → Sgarbossa-Kriterien sind auch hier anwendbar

Häufige Fehler und Fallstricke

• Verwechslung von sekundärer Repolarisationsstörung mit Ischämie: Diskordante ST-Veränderungen beim Schenkelblock sind die Norm, nicht die Pathologie. Nur konkordante Veränderungen oder exzessive Diskordanz sind alarmierend.
• Vergessen des Vor-EKG-Vergleichs: Ein chronischer LSB ohne Vor-EKG kann unnötige Katheter-Aktivierungen auslösen. Dokumentiere den Schenkelblock und stelle sicher, dass Vor-EKGs zugänglich sind.
• Übersehen eines alternierenden Schenkelblocks: Wenn der Block zwischen RSB und LSB wechselt, besteht akute Gefahr eines totalen AV-Blocks.
• Fehlinterpretation der QRS-Breite: Miss die QRS-Dauer in der Ableitung mit dem breitesten Komplex (oft V2 oder V3), nicht in Extremitätenableitungen.
• Inkompletten Schenkelblock übersehen oder überbewerten: Ein inkompletter RSB (QRS 100–119 ms, rSr' in V1) ist oft ein Normalbefund, besonders bei jungen Menschen.

Zusammenfassung: Dein Vorgehen bei Schenkelblock im Notfall

1. QRS-Breite messen – Komplett (≥ 120 ms) oder inkomplett (100–119 ms)?
2. V1 beurteilen – M-Form (RSB) oder W-Form (LSB)?
3. Bei LSB: Sgarbossa-Kriterien anwenden – Konkordante ST-Hebung? Exzessive Diskordanz?
4. Klinischen Kontext integrieren – Symptome? Hämodynamik? Vor-EKG verfügbar?
5. Bei RSB: An Lungenembolie denken, wenn der klinische Kontext passt
6. Faszikelblöcke identifizieren – Achsenabweichung prüfen, bifaszikulären Block erkennen
7. Bei Breitkomplextachykardie – Im Zweifel als VT behandeln

Praktisches Training

Die sichere Interpretation von Schenkelblöcken und die korrekte Anwendung der Sgarbossa-Kriterien erfordern regelmäßige Übung an realen EKG-Beispielen und in simulierten Notfallszenarien. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du systematisch die Differenzierung von LSB und RSB, übst die Anwendung der Sgarbossa-Kriterien anhand klinischer Fälle und integrierst deine EKG-Befunde in die ACLS-Algorithmen – einschließlich der zeitkritischen Entscheidung zur Katheter-Aktivierung. So gewinnst du die Sicherheit, die du im Notfall brauchst.