Reversible Ursachen Herzstillstand: Die 5 H's und 5 T's

Die Reanimation nach standardisierten Algorithmen – Thoraxkompressionen, Beatmung, Defibrillation, Adrenalin – ist die Basis jeder Herz-Lungen-Wiederbelebung. Doch selbst technisch perfekte CPR führt nicht zum Erfolg, wenn die zugrundeliegende Ursache des Herzstillstands unerkannt bleibt. Genau hier setzt das Konzept der reversiblen Ursachen an: Die systematische Suche nach behandelbaren Auslösern während der laufenden Reanimation entscheidet maßgeblich über das Outcome. Die AHA-Leitlinie strukturiert diese Ursachen in zwei leicht merkbare Gruppen – die 5 H's und die 5 T's. Dieser Artikel liefert dir eine praxistaugliche Aufarbeitung jeder einzelnen Ursache mit konkreten diagnostischen Hinweisen und Therapiemaßnahmen.

Warum die systematische Ursachensuche überlebensentscheidend ist

Bei einem Herzstillstand ohne erkennbare kardiale Genese – oder bei einem Stillstand, der auf initiale Maßnahmen nicht anspricht – liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine behandelbare Ursache vor. Die Identifikation und Therapie dieser Ursache ist oft die einzige Chance auf einen Return of Spontaneous Circulation (ROSC).

Die AHA empfiehlt, bei jeder Reanimation – unabhängig vom initialen Rhythmus – aktiv und wiederholt nach reversiblen Ursachen zu suchen. Besonders bei:

• PEA (pulslose elektrische Aktivität), wo fast immer eine behandelbare Ursache vorliegt
• Asystolie ohne erkennbaren kardialen Trigger
• Refraktärem Kammerflimmern, das auf Defibrillation nicht anspricht
• Traumatisch bedingtem Herzstillstand

Die Herausforderung in der Praxis: Unter dem Zeitdruck der Reanimation geraten differenzialdiagnostische Überlegungen rasch in den Hintergrund. Genau deshalb ist ein strukturiertes Schema essenziell, das du im Team laut durchgehen kannst.

Die 5 H's im Detail

Hypoxie

Hypoxie ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für einen Herzstillstand – und gleichzeitig eine der am schnellsten behandelbaren. Ein Sauerstoffmangel führt über Myokardischämie und elektrische Instabilität zum Kreislaufstillstand.

Woran denken?

• Vorbekannte Atemwegserkrankungen (COPD, Asthma, Pneumonie)
• Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Schwellung, Laryngospasmus)
• Inadäquate Beatmung (Tubusfehllage, Gerätedefekt)
• Ertrinken, Strangulation

Therapiemaßnahmen:

• Atemwegssicherung priorisieren: endotracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg
• Tubuslage verifizieren: Kapnographie (etCO₂) ist Goldstandard
• FiO₂ 1,0 während der Reanimation
• Beidseits Thorax auskultieren – einseitig aufgehobenes Atemgeräusch → an Pneumothorax oder Tubusfehllage denken
• Bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration: direkte Laryngoskopie und Extraktion

Hypovolämie

Ein schwerer Volumenmangel – sei es durch Blutung oder Dehydratation – führt über einen kritischen Abfall der Vorlast zum Herzstillstand. Die PEA ist der typische Arrestrhythmus bei Hypovolämie.

Woran denken?

• Trauma (sichtbare oder okkulte Blutung: Thorax, Abdomen, Becken, Retroperitoneum)
• Gastrointestinale Blutung
• Rupturiertes Aortenaneurysma
• Schwere Dehydratation (Sepsis, Verbrennungen, Durchfall)
• Ektope Gravidität

Therapiemaßnahmen:

• Aggressive Volumentherapie: initial kristalloide Lösung (z.B. balancierte Vollelektrolytlösung) als Druckinfusion
• Bei hämorrhagischem Schock: frühzeitig Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate, FFP, Thrombozytenkonzentrate) im Verhältnis 1:1:1 anstreben
• Chirurgische oder interventionelle Blutungskontrolle parallel zur Reanimation organisieren
• Tranexamsäure 1 g IV bei traumatisch bedingter Blutung
• Beckenumschlingung bei Verdacht auf Beckenfraktur

Hydrogen-Ionen (Azidose)

Eine schwere metabolische Azidose beeinträchtigt die Myokardkontraktilität, reduziert die Katecholaminwirkung und begünstigt maligne Herzrhythmusstörungen. Der pH-Abfall unter 7,1 ist mit einer deutlich reduzierten Defibrillationserfolgsrate assoziiert.

Woran denken?

• Diabetische Ketoazidose
• Niereninsuffizienz (urämische Azidose)
• Laktatazidose bei prolongiertem Schock oder Sepsis
• Intoxikationen (Methanol, Ethylenglykol, Salicylate)
• Prolongierte Reanimation per se

Therapiemaßnahmen:

• Natriumbicarbonat 50 mmol (50 ml der 8,4%igen Lösung) IV bei bekannter oder hochwahrscheinlicher schwerer Azidose
• Blutgasanalyse (BGA) so früh wie möglich gewinnen – auch intraossär möglich (venöse BGA)
• Adäquate Ventilation sicherstellen (respiratorische Kompensation)
• Grunderkrankung behandeln (z.B. Insulin bei DKA, Dialyse bei Nierenversagen)

Hypo-/Hyperkaliämie

Elektrolytstörungen – allen voran Kaliumverschiebungen – sind potente Auslöser von letalen Herzrhythmusstörungen. Sowohl Hypo- als auch Hyperkaliämie können zum Herzstillstand führen.

Woran denken?

• Hyperkaliämie: Niereninsuffizienz (besonders Dialysepatient:innen), ACE-Hemmer/AT1-Blocker, Kalium-sparende Diuretika, Rhabdomyolyse, Tumorlysesyndrom, Verbrennungen, Crush-Syndrom
• Hypokaliämie: Diuretikatherapie, Erbrechen, Diarrhoe, Alkoholismus

Diagnostische Hinweise:

• EKG-Veränderungen (soweit vor dem Arrest verfügbar): bei Hyperkaliämie zeltförmig überhöhte T-Wellen, verbreiterte QRS-Komplexe, Sinuswellen-Muster; bei Hypokaliämie U-Wellen, ST-Senkungen, flache T-Wellen
• Point-of-Care-BGA mit Elektrolytbestimmung liefert das Ergebnis in unter 2 Minuten

Therapie bei Hyperkaliämie (die häufigere Arrest-Ursache):

• Calciumgluconat 10 % – 30 ml IV (oder Calciumchlorid 10 % – 10 ml IV über zentralen Zugang): Membranstabilisierung, Wirkung in Minuten
• Natriumbicarbonat 50 mmol IV
• Insulin 10 IE + Glucose 25 g (50 ml Glucose 50 %) IV: intrazellulärer Kalium-Shift
• Salbutamol-Vernebelung 10–20 mg (Off-Label-Dosierung im Notfall)
• Ziel: Dialyse bei bekannter Niereninsuffizienz so rasch wie möglich

Therapie bei Hypokaliämie:

• Kaliumchlorid 20–40 mmol IV über 10–20 Minuten (Vorsicht: nie als Bolus; Infusionsrate max. 20 mmol/h unter Monitorkontrolle – im Arrest-Setting ggf. schneller unter strenger Überwachung)
• Magnesiumsulfat 2 g IV (Hypomagnesiämie liegt häufig begleitend vor)

Hypothermie

Eine schwere Hypothermie (Kerntemperatur < 30 °C) kann einen Herzstillstand auslösen und gleichzeitig eine gewisse Neuroprotektion bieten – das bekannte Prinzip: „Nobody is dead until warm and dead."

Woran denken?

• Lawinenunfälle, Wasserimmersion
• Exposition bei Obdachlosigkeit oder Intoxikation
• Ältere Patient:innen mit reduzierter Thermoregulation

Therapiemaßnahmen:

• Kerntemperatur messen (ösophageal oder rektal, nicht tympanal)
• Bei Kerntemperatur < 30 °C: Defibrillation auf maximal 3 Versuche begrenzen, bis Kerntemperatur > 30 °C
• Adrenalin-Gabe-Intervalle verlängern (alle 6–10 Minuten) bei Kerntemperatur < 30 °C
• Aktive Wiedererwärmung: warme Infusionen (38–42 °C), Bair-Hugger, bei schwerer Hypothermie extrakorporale Wiedererwärmung (ECMO/ECLS) anstreben
• CPR fortführen bis zur Wiedererwärmung oder bis ein ECMO-Zentrum erreicht ist
• Transport in ein ECMO-fähiges Zentrum hat höchste Priorität

Die 5 T's im Detail

Tension-Pneumothorax (Spannungspneumothorax)

Ein Spannungspneumothorax führt über die mediastinale Verlagerung und den Abfall des venösen Rückstroms rasch zum obstruktiven Schock und Herzstillstand.

Woran denken?

• Thoraxtrauma (stumpf oder penetrierend)
• Nach zentraler Venenkatheter-Anlage (V. subclavia, V. jugularis interna)
• Beatmete Patient:innen (Barotrauma)
• Vorbekannte Lungenerkrankungen (COPD mit Bullae)

Diagnostische Hinweise:

• Einseitig fehlendes Atemgeräusch
• Gestaute Halsvenen (bei Hypovolämie möglicherweise fehlend)
• Trachealdeviation (Spätzeichen)
• Bettseitige Sonographie (fehlende Lungengleitzeichen, fehlender „Seashore Sign")

Therapiemaßnahmen:

• Sofortige Nadeldekompression: 2. ICR medioklavikulär oder 4.–5. ICR vordere Axillarlinie, lange Nadel (mind. 8 cm bei adipösen Patient:innen)
• Definitive Versorgung: Thoraxdrainage (Bülau-Drainage, 28–32 Ch)
• Beidseitig entlasten bei Verdacht und fehlendem Ansprechen auf einseitige Entlastung

Tamponade (Herzbeuteltamponade)

Eine Perikardtamponade komprimiert die Herzkammern und verhindert die diastolische Füllung. Bereits 150–200 ml Flüssigkeit können bei akuter Entstehung hämodynamisch relevant sein.

Woran denken?

• Penetrierendes Thoraxtrauma
• Aortendissektion
• Perikarditis, Malignom
• Nach kardiochirurgischen Eingriffen oder Katheterinterventionen

Diagnostische Hinweise:

• Beck-Trias: leise Herztöne, Hypotonie, gestaute Halsvenen (in der Reanimationssituation selten komplett nachweisbar)
• Bettseitige Echokardiographie (Focused Cardiac Ultrasound): Perikarderguss und rechtsventrikulärer diastolischer Kollaps

Therapiemaßnahmen:

• Perikardpunktion: subxiphoidaler Zugang unter Ultraschallkontrolle, Aspiration bereits kleiner Mengen (20–50 ml) kann hämodynamisch wirksam sein
• Bei traumatischer Tamponade: Notfallthorakotomie in Erwägung ziehen (Resuscitative Thoracotomy)
• Volumensubstitution zur Aufrechterhaltung der Vorlast

Thrombose – Lungenembolie

Die fulminante Lungenembolie ist eine der häufigsten nicht-kardialen Ursachen eines Herzstillstands. Die massive Obstruktion der Pulmonalarterien führt zum akuten Rechtsherzversagen.

Woran denken?

• Bekannte tiefe Beinvenenthrombose
• Immobilisation, postoperativer Zustand
• Malignomerkrankung
• Orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft/Wochenbett
• Plötzliche Dyspnoe vor dem Arrest

Diagnostische Hinweise:

• PEA mit ausgeprägter rechtsventrikulärer Dilatation in der bettseitigen Echokardiographie
• etCO₂ persistierend niedrig (< 10 mmHg) trotz guter CPR-Qualität (Hinweis auf fehlenden pulmonalen Blutfluss)

Therapiemaßnahmen:

• Systemische Thrombolyse während der CPR: Tenecteplase gewichtsadaptiert als Bolus oder Alteplase 50 mg IV als Bolus (bei hochwahrscheinlicher oder gesicherter Lungenembolie)
• Nach Thrombolyse: CPR mindestens 60–90 Minuten fortführen, bevor ein Abbruch erwogen wird
• Alternative: interventionelle oder chirurgische Thrombektomie, falls verfügbar
• Heparin 5.000 IE IV als Bolus (sofern nicht bereits lysiert)

Thrombose – Koronarthrombose (Myokardinfarkt)

Der akute ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist die häufigste Ursache des plötzlichen Herztodes. Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie sind die typischen initialen Rhythmen.

Woran denken?

• Brustschmerzen vor dem Arrest
• Bekannte KHK, kardiovaskuläre Risikofaktoren
• ST-Hebungen im 12-Kanal-EKG (falls vor Arrest vorhanden oder nach ROSC)

Therapiemaßnahmen:

• Frühzeitige Koronarangiographie nach ROSC anstreben (PCI-Zentrum)
• Heparin 5.000 IE IV als Bolus
• Aspirin 250–500 mg IV
• Bei fehlendem PCI-Zugang und STEMI: Fibrinolyse erwägen
• Auch ohne ROSC: In ausgewählten Fällen Transport unter laufender Reanimation ins Katheterlabor oder ECPR erwägen

Toxine (Intoxikationen)

Vergiftungen mit kardiodepressiven oder arrhythmogenen Substanzen können einen Herzstillstand auslösen. Die Bandbreite ist enorm – von Medikamentenüberdosierungen bis hin zu Drogenintoxikationen.

Woran denken?

• Leere Medikamentenpackungen, Abschiedsbrief
• Bekannte psychiatrische Erkrankungen
• Drogenabusus (Opioide, Kokain, Amphetamine)
• Berufliche Exposition (Organophosphate, Cyanide)

Spezifische Antidote im Cardiac Arrest:

Toxin	Antidot	Dosierung
Opioide	Naloxon	2 mg IV/IN, wiederholbar
Betablocker	Glucagon	5–10 mg IV Bolus
Calciumkanalblocker	Calciumgluconat 10 %	30–60 ml IV
Lokalanästhetika	Lipid-Emulsion 20 %	1,5 ml/kg IV Bolus, dann 0,25 ml/kg/min
Trizyklische Antidepressiva	Natriumbicarbonat 8,4 %	1–2 mmol/kg IV
Digitalis	Digitalis-Antitoxin (Fab)	Gewichtsadaptiert
Cyanide	Hydroxocobalamin	5 g IV über 15 min

• Bei unbekannter Substanz: supportive Therapie, Lipid-Rescue erwägen
• Toxikologische Beratung einbeziehen (Vergiftungsinformationszentrale)

Praxistipps für die strukturierte Ursachensuche

In der Reanimationssituation bewährt sich folgendes Vorgehen:

1. Teamleader-Rolle: Die Ursachensuche ist primär Aufgabe der Teamleitung. Während das Team CPR durchführt, geht die Teamleitung die H's und T's systematisch durch.
2. Anamnese parallel einholen: Angehörige befragen, Medikamentenliste sichten, Notarztprotokoll lesen.
3. Point-of-Care-Ultraschall (POCUS): In der Rhythmusanalyse-Pause subxiphoidale Darstellung: Perikarderguss? RV-Dilatation? Hypovolämie? Fehlende Herzaktion?
4. BGA sofort: Kalium, pH, Laktat und Hämoglobin liefern in unter 2 Minuten wesentliche Informationen.
5. Laut denken: Die H's und T's im Team verbalisieren: „Haben wir Hypoxie ausgeschlossen? Kann es eine Lungenembolie sein?"
6. Checkliste nutzen: Viele Teams arbeiten mit laminierten Karten oder Cognitive Aids, die am Reanimationsplatz verfügbar sind.

Zusammenfassung als Schnellreferenz

Die 5 H's:

• Hypoxie → Atemweg sichern, FiO₂ 1,0
• Hypovolämie → Volumengabe, Blutungskontrolle
• Hydrogen-Ionen (Azidose) → Natriumbicarbonat, Ventilation
• Hypo-/Hyperkaliämie → Calcium, Insulin/Glucose, Kaliumsubstitution
• Hypothermie → Wiedererwärmung, ECMO erwägen

Die 5 T's:

• Tension-Pneumothorax → Nadeldekompression, Thoraxdrainage
• Tamponade → Perikardpunktion
• Thrombose (Lungenembolie) → Thrombolyse
• Thrombose (Koronar) → PCI anstreben
• Toxine → Spezifische Antidote

Praktisches Training

Die systematische Ursachensuche während einer laufenden Reanimation ist eine Kompetenz, die sich nur durch wiederholtes Training verinnerlichen lässt. Theoretisches Wissen allein reicht nicht – entscheidend ist, dass du unter Stress die richtigen diagnostischen und therapeutischen Schritte abrufen kannst. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien: realitätsnahe Megacode-Simulationen mit reversiblen Ursachen, strukturiertes Teamleading und den gezielten Einsatz von Cognitive Aids. Die AHA-zertifizierten Kurse bieten dir die Möglichkeit, dein Wissen in einem geschützten Umfeld praktisch anzuwenden und so für den Ernstfall vorbereitet zu sein.