Reanimation abbrechen: Wann darf man aufhören?

Die Entscheidung, eine Reanimation abzubrechen, gehört zu den schwierigsten Momenten in der Notfall- und Intensivmedizin. Während Algorithmen für den Beginn und die Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) klar strukturiert sind, bleibt die Frage nach dem angemessenen Zeitpunkt des Abbruchs oft eine Grauzone – medizinisch, ethisch und rechtlich. Dabei geht es nicht um ein „Aufgeben", sondern um eine verantwortungsvolle klinische Entscheidung, die auf prognostischen Kriterien, dem mutmaßlichen Patientenwillen und dem Gebot der Verhältnismäßigkeit basiert. Dieser Artikel fasst die wesentlichen Entscheidungskriterien zusammen und beleuchtet die rechtlichen Rahmenbedingungen im deutschsprachigen Raum.

Grundsätzliche Überlegungen

Eine Reanimation ist eine medizinische Maßnahme – und wie jede medizinische Maßnahme unterliegt sie einer Indikation. Das bedeutet: Nicht nur der Beginn, sondern auch die Fortführung einer CPR muss medizinisch begründet sein. Wenn keine realistische Chance auf ein Überleben mit akzeptabler neurologischer Funktion besteht, ist die Fortführung der Reanimation nicht mehr indiziert.

Drei zentrale Fragen stehen bei der Abbruchentscheidung im Raum:

1. Gibt es eine medizinische Indikation zur Fortführung? – Bestehen noch reversible Ursachen?
2. Entspricht die Fortführung dem Patientenwillen? – Liegt eine Patientenverfügung vor, gibt es einen mutmaßlichen Willen?
3. Ist die Maßnahme verhältnismäßig? – Steht der erwartbare Nutzen in einem vernünftigen Verhältnis zum Aufwand und zur Belastung?

Die AHA-Leitlinie betont, dass die Entscheidung zum Abbruch einer Reanimation eine ärztliche Entscheidung ist, die individuell und im klinischen Kontext getroffen werden muss. Es gibt keinen einzelnen Parameter, der isoliert die Entscheidung determiniert.

Zeitfaktoren und deren Bedeutung

Die Dauer der Reanimation ist einer der am häufigsten herangezogenen Faktoren – zugleich aber auch einer der am meisten missverstandenen. Es existiert keine absolute Zeitgrenze, nach der eine Reanimation zwingend beendet werden muss. Dennoch ist die Reanimationsdauer ein unabhängiger prognostischer Faktor.

Prähospitale Reanimation

Für den prähospitalen Kreislaufstillstand zeigt die Evidenz:

• No-Flow-Time (Zeit ohne jegliche Reanimationsmaßnahmen): Ein entscheidender Prognosefaktor. Jede Minute ohne CPR reduziert die Überlebenswahrscheinlichkeit signifikant.
• Low-Flow-Time (Zeit unter laufender CPR ohne ROSC): Je länger die professionelle CPR ohne Wiedererlangung eines Spontankreislaufs (ROSC) durchgeführt wird, desto schlechter die Prognose.
• Nach 20 Minuten professioneller ALS-Reanimation ohne ROSC und ohne reversible Ursache sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Überlebens mit gutem neurologischem Outcome deutlich.

Innerklinische Reanimation

Im innerklinischen Setting sind die Verhältnisse anders: Die No-Flow-Time ist oft kürzer, reversible Ursachen können rascher identifiziert werden, und erweiterte Therapieoptionen (eCPR, Herzkatheterlabor) stehen gegebenenfalls zur Verfügung. Deshalb können innerklinische Reanimationen unter bestimmten Umständen deutlich länger gerechtfertigt sein.

Was die reine Zeit nicht aussagt

Isoliert betrachtet ist die Reanimationsdauer kein hinreichendes Abbruchkriterium. Eine prolongierte Reanimation kann bei folgenden Konstellationen weiterhin sinnvoll sein:

• Hypothermie (Lawinenopfer, Ertrinkungsunfälle)
• Intoxikationen mit reversiblen Substanzen
• Junge Patient:innen ohne wesentliche Komorbiditäten
• Persistierender defibrillierbarer Rhythmus (VF/pVT)
• Verfügbarkeit von eCPR/ECMO

Die alte Regel „Nobody is dead until warm and dead" bei hypothermen Kreislaufstillständen unterstreicht, dass pauschale Zeitgrenzen gefährlich sind.

Prognostische Marker während der Reanimation

Neben der reinen Reanimationsdauer gibt es eine Reihe von Parametern, die während der laufenden CPR als prognostische Marker herangezogen werden können.

Endtidales CO₂ (etCO₂)

Das endtidale CO₂ ist der wohl am besten validierte Echtzeit-Prognosemarker während der CPR:

• etCO₂ < 10 mmHg nach 20 Minuten ALS: stark assoziiert mit fehlendem ROSC und schlechter Prognose
• etCO₂ > 20 mmHg: spricht für eine adäquate Thoraxkompressionsqualität und bessere Prognose
• Ein plötzlicher Anstieg des etCO₂ kann ein frühes Zeichen für ROSC sein

Die AHA-Leitlinie empfiehlt, etCO₂ als einen von mehreren Faktoren in die Abbruchentscheidung einzubeziehen, warnt jedoch davor, es als alleiniges Kriterium zu verwenden.

Herzrhythmus und Rhythmusverlauf

• Initiales VF/pVT: deutlich bessere Prognose als Asystolie oder PEA
• Persistierende Asystolie über die gesamte Reanimationsdauer: einer der stärksten negativen Prädiktoren
• Konversion von nicht-defibrillierbarem zu defibrillierbarem Rhythmus: Grund zur Fortführung der Reanimation
• Refraktäres VF: kann Indikation für eCPR oder Doppelsequenz-Defibrillation sein

Klinische Zeichen

• Pupillenreaktion: Bilateral weite, lichtstarre Pupillen während der CPR sind prognostisch ungünstig, jedoch nicht absolut zuverlässig (Adrenalinwirkung!)
• Spontane Atembewegungen oder Motorik während der CPR: positive prognostische Zeichen
• Point-of-Care-Ultraschall (POCUS): Fehlende Herzwandbewegung im Ultraschall bei PEA/Asystolie ist ein starker negativer Prädiktor

Multimodale Entscheidungsfindung

Die aktuelle Evidenz stützt einen multimodalen Ansatz: Kein einzelner Marker sollte isoliert zur Abbruchentscheidung herangezogen werden. Stattdessen empfiehlt sich die Zusammenschau aus:

• Reanimationsdauer und No-Flow-/Low-Flow-Time
• etCO₂-Verlauf
• Herzrhythmus und dessen Dynamik
• Komorbiditäten und Patientenalter
• Reversibilität der vermuteten Ursache (4 H's und HITS)
• Qualität der CPR (Kompressionstiefe, Hands-off-Zeiten)

Die reversiblen Ursachen: 4 H's und HITS

Bevor eine Reanimation abgebrochen wird, müssen reversible Ursachen systematisch erwogen und – soweit möglich – ausgeschlossen oder behandelt werden. Die AHA und der ERC nutzen hierfür das Akronym der 4 H's und 4 T's (im deutschsprachigen Raum oft als HITS zusammengefasst):

4 H's:

• Hypoxie
• Hypovolämie
• Hypo-/Hyperkaliämie (und andere metabolische Störungen)
• Hypothermie

4 T's (HITS):

• Herzbeuteltamponade
• Intoxikation
• Thrombose (koronar oder pulmonal – Lungenembolie)
• Spannungspneumothorax

Solange eine potenziell reversible Ursache nicht ausgeschlossen oder adressiert ist, sollte die Reanimation grundsätzlich fortgeführt werden – sofern es klinisch plausibel ist.

Ethische Aspekte der Abbruchentscheidung

Patientenautonomie und Patientenverfügung

Der Patientenwille hat oberste Priorität. Liegt eine gültige Patientenverfügung vor, die Reanimationsmaßnahmen ablehnt, ist diese bindend – auch wenn die Reanimation bereits begonnen wurde. In der Praxis stellt sich das Problem, dass im Akutfall Patientenverfügungen oft nicht sofort verfügbar oder nicht eindeutig formuliert sind.

Das Konzept der Futility

Medizinische Futility (Aussichtslosigkeit) beschreibt den Zustand, in dem eine Maßnahme kein sinnvolles therapeutisches Ziel mehr erreichen kann. Im Kontext der Reanimation bedeutet das: Wenn nach Ausschöpfung aller verfügbaren Maßnahmen kein ROSC zu erzielen ist und keine reversible Ursache identifiziert werden kann, ist die Fortführung der CPR medizinisch nicht mehr indiziert.

Wichtig ist: Futility ist keine rein objektive Feststellung, sondern enthält immer eine Wertkomponente – was als „sinnvolles therapeutisches Ziel" gilt, kann unterschiedlich bewertet werden.

Teamdynamik und Kommunikation

Die Abbruchentscheidung sollte – wenn möglich – im Team kommuniziert werden. Die explizite Benennung der Entscheidungsgrundlagen stärkt die Transparenz und entlastet das Team. Ein strukturiertes Vorgehen kann helfen:

1. Zusammenfassung der bisherigen Reanimationsdauer und Maßnahmen
2. Benennung der geprüften und ausgeschlossenen reversiblen Ursachen
3. Darstellung der prognostischen Marker (etCO₂, Rhythmus, Klinik)
4. Formulierung der ärztlichen Einschätzung und Empfehlung
5. Frage an das Team, ob noch Einwände oder Vorschläge bestehen
6. Dokumentation der Entscheidung und der Entscheidungsgrundlagen

Angehörige

Die Anwesenheit von Angehörigen bei der Reanimation ist nach aktueller Evidenz grundsätzlich möglich und kann die psychologische Verarbeitung erleichtern. Wenn eine Reanimation beendet wird, sollte die Kommunikation mit den Angehörigen empathisch, klar und ohne Euphemismen erfolgen.

Rechtliche Rahmenbedingungen

Österreich

In Österreich ist die Reanimation als Heilbehandlung einzustufen. Die ärztliche Entscheidung zum Abbruch einer Reanimation ist rechtlich zulässig, wenn:

• Die medizinische Indikation entfällt (keine Aussicht auf ROSC, keine reversiblen Ursachen)
• Der dokumentierte oder mutmaßliche Patientenwille gegen die Fortführung spricht
• Eine gültige Patientenverfügung gemäß dem Patientenverfügungsgesetz (PatVG) vorliegt

Die Todesfeststellung obliegt in Österreich dem Arzt oder der Ärztin. Sichere Todeszeichen (Totenflecke, Totenstarre, mit dem Leben unvereinbare Verletzungen) sind Voraussetzung für die offizielle Todesfeststellung – oder alternativ der dokumentierte, irreversible Kreislaufstillstand nach beendeter Reanimation.

Deutschland

In Deutschland gelten ähnliche Grundsätze. Die ärztliche Indikation und der Patientenwille sind die beiden zentralen Säulen der Entscheidung. Besonderheiten:

• Das Patientenverfügungsgesetz (§ 1827 BGB, ehemals § 1901a BGB) regelt die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen
• Eine einmal begonnene Reanimation darf abgebrochen werden, wenn die Indikation entfällt – der Abbruch einer nicht mehr indizierten Maßnahme ist kein Tötungsdelikt
• Die ärztliche Dokumentation der Entscheidungsgrundlagen ist essenziell

Schweiz

In der Schweiz ist die Rechtslage vergleichbar. Das Erwachsenenschutzrecht (Art. 370–373 ZGB) regelt Patientenverfügungen. Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) hat Richtlinien zur Reanimation und zum Umgang mit Sterben und Tod veröffentlicht, die als Orientierung dienen.

Gemeinsame Grundsätze im DACH-Raum

Über alle drei Länder hinweg gelten folgende Prinzipien:

• Keine Pflicht zur Fortführung aussichtsloser Maßnahmen: Die Fortführung einer medizinisch nicht indizierten Reanimation ist nicht geschuldet
• Abbruch ≠ aktive Sterbehilfe: Der Abbruch einer nicht mehr indizierten Reanimation ist rechtlich klar von aktiver Sterbehilfe zu unterscheiden
• Dokumentationspflicht: Die Gründe für den Abbruch müssen sorgfältig dokumentiert werden
• Patientenwille vor ärztlichem Ethos: Wenn eine gültige Patientenverfügung die Reanimation ablehnt, hat dies Vorrang

Spezielle Situationen

Hypothermie

Bei hypothermen Patient:innen (Kerntemperatur < 30 °C) gelten besondere Regeln. Die CPR sollte grundsätzlich bis zur Wiedererwärmung fortgeführt werden, es sei denn, es liegen sichere Todeszeichen oder eine offensichtlich mit dem Leben unvereinbare Verletzung vor. Die Entscheidung zur Erwärmung (passiv, aktiv intern, eCPR mit ECMO) richtet sich nach der Verfügbarkeit der Ressourcen und dem klinischen Gesamtbild. Ein Serum-Kalium > 12 mmol/l gilt als Marker für ein nicht überlebbares Ereignis bei Hypothermie.

Schwangerschaft

Bei einer Reanimation in der Schwangerschaft ab der 20. Schwangerschaftswoche muss die perimortem-Sectio innerhalb von 4–5 Minuten nach Kreislaufstillstand erwogen werden. Die Entscheidung zum Abbruch der Reanimation der Mutter muss sowohl die mütterliche als auch die fetale Prognose berücksichtigen.

Kinder und Neugeborene

Bei pädiatrischen Reanimationen ist die Abbruchentscheidung emotional besonders belastend. Die Prognose ist je nach Ursache sehr unterschiedlich – bei primär respiratorisch bedingtem Kreislaufstillstand bei Kindern ist die Überlebensrate höher als bei primär kardialem Stillstand bei Erwachsenen. Prolongierte Reanimationsversuche können bei Kindern daher eher gerechtfertigt sein.

Prähospitaler Abbruch durch Notärzt:innen

Im Rettungsdienst müssen Notärzt:innen die Abbruchentscheidung oft unter erschwerten Bedingungen treffen: limitierte Diagnostik, unklare Vorgeschichte, emotionaler Druck durch Angehörige. Standardisierte Entscheidungshilfen (decision rules) wie die Termination of Resuscitation (TOR)-Regeln können hier unterstützen:

BLS-TOR-Regel (prähospital, ohne ALS-Maßnahmen):

• Kreislaufstillstand nicht beobachtet durch Rettungsdienst
• Kein Laien-AED-Schock abgegeben
• Kein ROSC prähospital

Wenn alle drei Kriterien erfüllt sind, kann die Beendigung der Reanimation erwogen werden. Diese Regel ist als Entscheidungshilfe gedacht, nicht als starre Vorgabe.

Dokumentation

Die Dokumentation einer Reanimation und insbesondere deren Beendigung sollte folgende Punkte umfassen:

• Zeitpunkt des beobachteten oder vermuteten Kreislaufstillstands
• No-Flow-Time und Low-Flow-Time
• Initialer und weiterer Herzrhythmus
• Durchgeführte Maßnahmen (Defibrillationen, Medikamente, Atemwegsmanagement)
• etCO₂-Verlauf
• Geprüfte und ausgeschlossene reversible Ursachen
• Prognostische Marker und deren Bewertung
• Entscheidungsgrundlage für den Abbruch
• Zeitpunkt des Abbruchs und Todesfeststellung
• Name der entscheidenden Ärztin / des entscheidenden Arztes

Zusammenfassung der Kernpunkte

Die Entscheidung zum Abbruch einer Reanimation basiert auf einer Zusammenschau mehrerer Faktoren:

• Kein einzelner Parameter ist allein entscheidend
• Reversible Ursachen müssen systematisch geprüft sein
• etCO₂ < 10 mmHg nach 20 Minuten ALS ist ein starker negativer Prädiktor
• Persistierende Asystolie ohne reversible Ursache hat die schlechteste Prognose
• Hypothermie, Intoxikation, junge Patient:innen und defibrillierbarer Rhythmus können prolongierte CPR rechtfertigen
• Die Entscheidung muss dokumentiert, im Team kommuniziert und am Patientenwillen orientiert sein
• Der Abbruch einer nicht mehr indizierten Reanimation ist keine Sterbehilfe, sondern gute medizinische Praxis

Praktisches Training

Die Entscheidung zum Abbruch einer Reanimation lässt sich aus Lehrbüchern allein nicht erlernen. Sie erfordert klinische Erfahrung, strukturiertes Vorgehen und die Fähigkeit, unter Stress eine fundierte Einschätzung abzugeben. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du anhand realistischer Simulationsszenarien nicht nur die Durchführung, sondern auch die strukturierte Beendigung einer Reanimation – inklusive Teamkommunikation, Entscheidungsfindung und Angehörigengespräch. Das Training folgt den AHA-Leitlinien und bereitet dich auf genau diese Situationen vor, die im klinischen Alltag zu den anspruchsvollsten gehören.