Rapid Sequence Induction: Ablauf, Medikamente und Fallstricke

Die Rapid Sequence Induction (RSI) gilt als Goldstandard der Narkoseeinleitung im Notfall – und gleichzeitig als eine der risikoreichsten Prozeduren in der Akutmedizin. Die Kombination aus kritisch kranken Patient:innen, unbekannter Anamnese, fehlender Nüchternheit und eingeschränkten Rahmenbedingungen macht jede Notfallnarkose zu einer Hochrisikosituation. Während die RSI im OP-Setting unter kontrollierten Bedingungen stattfindet, entscheiden im präklinischen und notfallmedizinischen Umfeld oft Sekunden und die richtige Vorbereitung über das Outcome. Dieser Artikel beleuchtet den systematischen Ablauf, die Medikamentenwahl mit konkreten Dosierungen, die wesentlichen Fallstricke und das Management, wenn die Intubation nicht gelingt.

Indikationen und Grundprinzip

Die RSI ist immer dann indiziert, wenn eine endotracheale Intubation bei nicht-nüchternen Patient:innen notwendig wird. Das zentrale Ziel: die Zeitspanne zwischen Bewusstseinsverlust und gesichertem Atemweg so kurz wie möglich halten, um das Aspirationsrisiko zu minimieren.

Typische Indikationen umfassen:

• Bewusstseinseintrübung (GCS ≤ 8) mit fehlenden Schutzreflexen
• Respiratorisches Versagen trotz nicht-invasiver Maßnahmen
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Notwendigkeit der kontrollierten Beatmung
• Polytrauma mit hämodynamischer Instabilität und Atemwegsgefährdung
• Status epilepticus, der auf Erstlinientherapie nicht anspricht
• Schwere Verbrennungen mit drohendem Atemwegsödem
• Agitation oder Erregungszustände, die eine sichere Versorgung unmöglich machen

Das Grundprinzip der RSI besteht in der raschen Abfolge von Einleitung (Hypnotikum + Muskelrelaxans) ohne Zwischenbeatmung – in der klassischen Definition. In der modernen Praxis hat sich jedoch die sogenannte Modified RSI durchgesetzt, bei der eine schonende Zwischenbeatmung mit niedrigen Drücken und dicht sitzender Maske akzeptiert wird, um die Apnoetoleranz zu verlängern und Entsättigungen zu vermeiden.

Vorbereitung: Der Schlüssel zum Erfolg

Die RSI beginnt nicht mit der Medikamentengabe – sie beginnt mit einer strukturierten Vorbereitung. Ein systematischer Ansatz reduziert Komplikationen nachweislich. Bewährt hat sich das „Checklist-Prinzip", das alle Teammitglieder einbindet.

Teamkommunikation und Rollenzuweisung

Vor jeder RSI sollte ein kurzes Team-Briefing stattfinden:

• Wer intubiert?
• Wer gibt die Medikamente?
• Wer übernimmt den Krikoiddruck (falls gewünscht)?
• Wer überwacht die Vitalparameter?
• Was ist der Plan B bei schwierigem Atemweg?

Atemwegsbeurteilung

Jede Notfallnarkose erfordert eine – wenn auch rasche – Evaluation des Atemwegs. Bewährt hat sich das LEMON-Schema:

• Look externally (äußere Auffälligkeiten, Bartwuchs, Adipositas, Gesichtstrauma)
• Evaluate 3-3-2 (Mundöffnung 3 Querfinger, Kinn-Hyoid 3 Querfinger, Hyoid-Schildknorpel 2 Querfinger)
• Mallampati (im Notfall oft nicht beurteilbar)
• Obstruction (Stridor, Schwellung, Fremdkörper)
• Neck mobility (HWS-Immobilisation, Morbus Bechterew)

Material-Check

Folgendes Equipment muss griffbereit und geprüft sein:

• Laryngoskop (Videolaryngoskop bevorzugt) mit funktionierender Lichtquelle
• Endotrachealtuben in verschiedenen Größen (inkl. eine Nummer kleiner)
• Führungsstab (Bougie bevorzugt, da diesem eine höhere Erstintubationserfolgsrate zugeschrieben wird)
• Supraglottische Atemwegshilfe (Larynxmaske oder Larynxtubus) als Backup
• Koniotomie-Set
• Absaugung – eingeschaltet und erreichbar
• Kapnografie
• Beatmungsbeutel mit Reservoir und Sauerstoffanschluss

Prä-Oxygenierung: Mehr als nur Maske aufsetzen

Die Prä-Oxygenierung ist eine der am häufigsten unterschätzten Maßnahmen. Ziel ist die Denitrogenierung der funktionellen Residualkapazität (FRC), um die Apnoetoleranz zu maximieren.

Standardvorgehen

• Dicht sitzende Maske mit 15 l/min Sauerstoff über mindestens 3 Minuten – oder alternativ 8 tiefe Atemzüge bei Zeitdruck (Vital-Capacity-Manöver)
• Zielgröße: EtO₂ > 90 % (wo messbar) oder SpO₂ von 100 % als Surrogatparameter
• Oberkörperhochlagerung (20–30°) verbessert die FRC signifikant, besonders bei adipösen Patient:innen

Apnoeische Oxygenierung

Während der Apnoephase nach Medikamentengabe wird über eine Nasenbrille mit 15 l/min O₂ oder über High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) mit 50–70 l/min ein kontinuierlicher Sauerstofffluss aufrechterhalten. Dies kann die Zeit bis zur Entsättigung um mehrere Minuten verlängern und ist ein einfacher, aber wirkungsvoller Sicherheitsbaustein.

Risikopopulationen

Bei folgenden Patient:innengruppen ist die Apnoetoleranz drastisch verkürzt:

• Adipositas (reduzierte FRC)
• Schwangere (erhöhter O₂-Verbrauch, reduzierte FRC)
• Kinder (höherer metabolischer Grundumsatz)
• Patient:innen mit Pneumonie, ARDS oder Lungenödem

Hier ist eine besonders aggressive Prä-Oxygenierung essenziell. Bei SpO₂-Werten unter 93 % trotz Prä-Oxygenierung sollte eine NIV-gestützte Prä-Oxygenierung (CPAP/BiPAP) in Betracht gezogen werden.

Medikamentenwahl und Dosierungen

Die Wahl der Einleitungsmedikamente richtet sich nach Hämodynamik, Grunderkrankung und klinischem Kontext. Es gibt kein universelles „Standardregime" – aber bewährte Kombinationen.

Hypnotika

Ketamin (Esketamin)

• Dosierung: 1–2 mg/kg KG IV (bei Esketamin: 0,5–1 mg/kg KG IV)
• Vorteile: Kreislaufstabilität durch Sympathikusstimulation, Bronchodilatation, erhaltener Atemantrieb (bei subklinischen Dosen)
• Nachteile: Erhöhter Speichelfluss (ggf. Atropin 0,5 mg als Komedikation), Anstieg des myokardialen O₂-Bedarfs
• Bevorzugt bei: Hypotension, Sepsis, Bronchospasmus, Trauma

Propofol

• Dosierung: 1,5–2,5 mg/kg KG IV (bei hämodynamisch instabilen Patient:innen deutlich reduzieren: 0,5–1 mg/kg KG)
• Vorteile: Rascher Wirkeintritt, gute Steuerbarkeit, Senkung des ICP, Antiemetisch
• Nachteile: Ausgeprägte Hypotonie, besonders bei Volumenmangel – im Notfall häufig problematisch
• Bevorzugt bei: Hämodynamisch stabilen Patient:innen, Status epilepticus, erhöhtem ICP

Midazolam

• Dosierung: 0,1–0,3 mg/kg KG IV
• Vorteile: Verfügbarkeit, Anxiolyse, Amnesiepotenz
• Nachteile: Langsamer Wirkeintritt, unzuverlässige Bewusstlosigkeit als Monohypnotikum, ausgeprägte Kreislaufdepression in Kombination
• Einsatz: Nur als Reservemedikament oder Komedikation – als alleiniges Hypnotikum zur RSI nicht empfohlen

Thiopental

• Dosierung: 3–5 mg/kg KG IV
• Vorteile: Rascher Wirkeintritt, Senkung des ICP, gute Steuerbarkeit
• Nachteile: Ausgeprägte Vasodilatation und Myokarddepression, Histaminfreisetzung, kaum noch verfügbar
• Einsatz: Spielt in der modernen Notfallmedizin eine zunehmend untergeordnete Rolle

Muskelrelaxantien

Rocuronium

• Dosierung: 1,0–1,2 mg/kg KG IV (RSI-Dosis – nicht die Standarddosis von 0,6 mg/kg!)
• Wirkeintritt: 45–60 Sekunden bei RSI-Dosierung
• Wirkdauer: 40–70 Minuten
• Vorteil: Antagonisierbar mit Sugammadex (16 mg/kg KG bei sofortiger Antagonisierung)
• Bevorzugtes Relaxans in der modernen RSI

Succinylcholin (Suxamethonium)

• Dosierung: 1,0–1,5 mg/kg KG IV
• Wirkeintritt: 30–45 Sekunden
• Wirkdauer: 5–10 Minuten
• Nachteile: Hyperkaliämie (Kontraindikation bei Verbrennungen > 24 h, Immobilisation, neuromuskulären Erkrankungen), maligne Hyperthermie, Bradykardie, Faszikulationen, Erhöhung des Augeninnendrucks
• Einsatz: Zunehmend durch Rocuronium + Sugammadex ersetzt; Reserveoption, wenn Sugammadex nicht verfügbar ist

Adjuvantien

• Fentanyl 1–2 µg/kg KG IV (2–3 Minuten vor Einleitung): Dämpfung der Kreislaufreaktion auf Laryngoskopie – besonders relevant bei SHT und hypertensiven Notfällen. Cave: zusätzliche Hypotonie bei instabilen Patient:innen.
• Lidocain 1,5 mg/kg KG IV (alternativ zu Fentanyl zur ICP-Senkung bei SHT – Evidenz limitiert, aber in der Praxis verbreitet)
• Atropin 0,5 mg IV: Prophylaxe bei Ketamin-assoziierter Hypersalivation oder bei Kindern vor Succinylcholin

Der Ablauf Schritt für Schritt

Ein standardisierter Ablauf reduziert Fehler. Folgendes Vorgehen hat sich in der Praxis bewährt:

1. Indikation bestätigen und Team briefen (Plan A, B, C)
2. Monitoring etablieren: SpO₂, EKG, Blutdruck, Kapnografie vorbereiten
3. Material-Check (Laryngoskop, Tubus, Bougie, Backup-Atemweg, Absaugung, Koniotomie-Set)
4. Venösen Zugang sichern (idealerweise zwei großlumige Zugänge)
5. Prä-Oxygenierung über 3 Minuten mit dicht sitzender Maske, Oberkörper hochgelagert
6. Apnoeische Oxygenierung starten (Nasenbrille 15 l/min)
7. Adjuvantien verabreichen (Fentanyl, Lidocain – je nach Indikation)
8. Hypnotikum injizieren – Bewusstseinsverlust abwarten
9. Muskelrelaxans injizieren – unmittelbar nach dem Hypnotikum
10. Warten auf volle Relaxierung (45–60 Sekunden – keine übereilte Laryngoskopie!)
11. Laryngoskopie und Intubation (Bougie als First-Line-Hilfsmittel empfohlen)
12. Tubuslagekontrolle: Kapnografie ist der Goldstandard – kein Tubus ist sicher platziert, bis eine positive Kapnografiekurve vorliegt
13. Tubus fixieren, Beatmung einstellen, Narkose aufrechterhalten

Krikoiddruck – noch zeitgemäß?

Der Krikoiddruck nach Sellick ist traditioneller Bestandteil der RSI. Die aktuelle Evidenz zeigt jedoch, dass:

• Der tatsächliche Aspirationsschutz nicht belegt ist
• Fehlerhaft angewandter Krikoiddruck die Sicht auf die Glottis verschlechtern kann
• Er den Ösophagus oft nicht zuverlässig komprimiert

Die Empfehlung lautet daher: Bei erschwerter Laryngoskopie den Krikoiddruck sofort lösen. Er sollte keinesfalls die Intubation verzögern oder erschweren.

Management des schwierigen Atemwegs

Auch bei optimaler Vorbereitung gelingt die Intubation nicht immer beim ersten Versuch. Entscheidend ist ein strukturierter Algorithmus mit klaren Eskalationsstufen.

Can Intubate – Can Oxygenate

• Maximal 3 Intubationsversuche (jeder mit Optimierung: Position, Spatellänge, Bougie, BURP-Manöver)
• Beim zweiten Versuch: Erfahrenste Person übernimmt
• Zwischen den Versuchen: Maskenbeatmung oder supraglottischer Atemweg zur Oxygenierung

Cannot Intubate – Can Oxygenate

• Supraglottischer Atemweg einlegen (Larynxmaske der zweiten Generation bevorzugt)
• Oxygenierung sicherstellen
• Entscheidung: Aufwachen lassen (wenn Sugammadex verfügbar) versus weiteres Atemwegsmanagement über den supraglottischen Atemweg

Cannot Intubate – Cannot Oxygenate (CICO)

Dies ist der absolute Notfall. Die Entscheidung zur Notfallkoniotomie darf nicht verzögert werden.

• Skalpell-Bougie-Technik (bevorzugt): Horizontaler Hautschnitt über dem Lig. cricothyroideum, stumpfes Eingehen, Bougie einführen, Tubus (6,0 mm ID) über den Bougie vorschieben
• Alternative: Punktionskoniotomie mit Seldinger-Technik (langsamer, höhere Komplikationsrate)

Die CICO-Situation muss laut kommuniziert werden: „Wir können nicht intubieren und nicht oxygenieren – ich führe jetzt eine Notfallkoniotomie durch."

Häufige Fallstricke und wie du sie vermeidest

Unzureichende Prä-Oxygenierung: Die häufigste vermeidbare Komplikation. Nimm dir die 3 Minuten – sie sind die beste Investition vor der Einleitung.

Unterdosierung des Hypnotikums: Aus Angst vor Hypotonie wird zu niedrig dosiert. Das Ergebnis: Awareness, Pressen, Laryngospasmus, erschwerter Intubationsbedingungen. Lieber die Dosis korrekt wählen und Hypotonie mit Vasopressoren behandeln (Noradrenalin oder Phenylephrin-Boli bereithalten).

Unterdosierung des Relaxans: Die RSI-Dosis von Rocuronium beträgt 1,0–1,2 mg/kg – nicht 0,6 mg/kg. Eine Unterdosierung führt zu unzureichender Relaxierung und erschwerter Intubation.

Zu frühzeitige Laryngoskopie: Nach Rocuronium-Gabe mindestens 45–60 Sekunden warten. Ein häufiger Anfängerfehler ist die übereilte Intubation bei noch nicht vollständig relaxierten Patient:innen.

Fehlende Backup-Strategie: Wer ohne Plan B intubiert, gefährdet Patient:innen. Das Koniotomie-Set sollte geöffnet und griffbereit sein – nicht verpackt in einer Schublade.

Vergessene Narkoseaufrechterhaltung: Nach erfolgreicher Intubation besteht die Gefahr der Awareness, wenn nicht unmittelbar eine Narkoseaufrechterhaltung (z. B. Propofol-Perfusor, Midazolam-Boli, Ketamin-Perfusor) eingeleitet wird. Dieses Detail wird im Stress der Situation häufig vergessen.

Post-Intubations-Hypotonie: Die Kombination aus positiver Druckbeatmung, Medikamentenwirkung und relativem Volumenmangel führt häufig zu einem Blutdruckabfall nach Intubation. Frühzeitig Volumen und Vasopressoren bereithalten.

Besondere Situationen

SHT und erhöhter ICP

• Ziel: Vermeidung von Blutdruckabfall und ICP-Anstieg
• Bevorzugt: Esketamin + Rocuronium + Fentanyl zur Dämpfung der sympathoadrenergen Reaktion
• MAP > 80 mmHg aufrechterhalten

Schwere Sepsis / Septischer Schock

• Alle gängigen Hypnotika können eine bestehende Hypotonie dramatisch verstärken
• Ketamin ist Mittel der Wahl, aber auch Ketamin wirkt bei katecholamindepletierten Patient:innen hypotensiv
• Noradrenalin-Perfusor vor Einleitung starten, Volumenboli bereithalten
• Propofol-Dosis drastisch reduzieren oder komplett vermeiden

Kinder

• Prä-Oxygenierung besonders wichtig (schnelle Entsättigung)
• Dosierungen altersabhängig anpassen – gewichtsbasierte Berechnung obligat
• Atropin 0,02 mg/kg KG (Minimum 0,1 mg) vor Succinylcholin bei Kindern unter 5 Jahren zur Bradykardieprophylaxe
• Uncuffed Tuben bei Säuglingen und Kleinkindern, gecuffte Tuben ab dem Schulalter

Praktisches Training

Die RSI gehört zu jenen Prozeduren, bei denen theoretisches Wissen allein nicht ausreicht. Die strukturierte Vorbereitung, das Teammanagement im Stress, die Medikamentenwahl unter Zeitdruck und vor allem das Management des schwierigen Atemwegs lassen sich nur durch regelmäßiges, realitätsnahes Training verinnerlichen. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du die RSI und das Atemwegsmanagement an High-Fidelity-Simulatoren in realistischen Szenarien – einschließlich der CICO-Situation und der Notfallkoniotomie. So wirst du sicherer, wenn es darauf ankommt.