Pulsloser Patient mit Schrittmacher: Reanimation richtig durchführen

Die Zahl der Patient:innen mit implantierten kardialen Devices – permanente Schrittmacher (PM), implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) und kardiale Resynchronisationstherapie-Systeme (CRT) – steigt kontinuierlich. In der innerklinischen wie präklinischen Reanimation wirst du daher zunehmend auf Personen treffen, die ein subkutanes Aggregat im Brustbereich tragen. Das verändert einige praktische Aspekte der Reanimation, ändert aber nichts am übergeordneten Grundsatz: Der ACLS-Algorithmus gilt uneingeschränkt. Keine Verzögerung, kein Zögern – Thoraxkompressionen und Defibrillation retten Leben, auch wenn ein Device implantiert ist. Dieser Artikel beleuchtet die relevanten Besonderheiten bei der Reanimation von PM- und ICD-Träger:innen: Pad-Positionierung, Defibrillationsenergie, Umgang mit ICD-Schocks, Kompressionsqualität über dem Aggregat und Post-Reanimations-Management.

Grundlagen: Welche Devices gibt es?

Bevor du in die Reanimation einsteigst, lohnt sich ein kurzer Überblick über die verschiedenen kardialen Implantate, denn das Device-Verhalten im Kreislaufstillstand unterscheidet sich erheblich.

Permanente Schrittmacher (PM)

• Funktion: Bradykardie-Therapie durch elektrische Stimulation des Myokards.
• Verhalten im Kreislaufstillstand: Der Schrittmacher stimuliert weiter – du siehst am Monitor regelmäßige Spikes, möglicherweise gefolgt von schmalen oder breiten Komplexen. Das bedeutet nicht, dass ein effektiver Auswurf vorliegt. Eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) bei Schrittmacher-Rhythmus ist häufig und darf nicht mit einem perfundierenden Rhythmus verwechselt werden.
• Keine Defibrillationsfunktion: Ein reiner PM gibt keine Schocks ab.

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)

• Funktion: Erkennung und Terminierung von ventrikulären Tachyarrhythmien durch Antitachykardie-Pacing (ATP) und/oder interne Schocks (bis ca. 40 Joule).
• Verhalten im Kreislaufstillstand: Ein ICD erkennt Kammerflimmern (VF) oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT) und liefert – nach einer Detektionszeit von typischerweise 6–15 Sekunden plus Ladezeit – einen internen Schock. Es können bis zu 6–8 Schocks in Serie programmiert sein.
• Wichtig: Interne ICD-Schocks sind bei Kreislaufstillstand häufig nicht ausreichend effektiv, insbesondere bei länger bestehendem VF. Du darfst dich nie darauf verlassen, dass der ICD das Problem löst.

CRT-Systeme (CRT-P und CRT-D)

• Kombination aus biventrikulärem Schrittmacher und – bei CRT-D – Defibrillatorfunktion. Es gelten dieselben Prinzipien wie bei PM bzw. ICD, je nach Gerätetyp.

Subkutane ICDs (S-ICD)

• Das Aggregat sitzt typischerweise links lateral an der Thoraxwand (ca. mittlere Axillarlinie), die Elektrode verläuft subkutan parasternal. Es gibt keine transvenösen Elektroden. Die Positionierung unterscheidet sich von konventionellen ICDs und beeinflusst die Pad-Platzierung.

Der ACLS-Algorithmus gilt unverändert

Die AHA-Leitlinie ist eindeutig: Das Vorhandensein eines implantierten kardialen Devices ist kein Grund, den Standard-Reanimationsalgorithmus zu modifizieren. Die Kette lautet weiterhin:

1. Kreislaufstillstand erkennen – Puls prüfen (≤ 10 Sekunden)
2. CPR beginnen – 30:2 oder kontinuierliche Kompressionen bei gesichertem Atemweg
3. Rhythmus analysieren – defibrillierbarer vs. nicht-defibrillierbarer Rhythmus
4. Defibrillation bei VF/pVT – so früh wie möglich
5. Medikamente gemäß Algorithmus (Adrenalin, Amiodaron)
6. Reversible Ursachen suchen und behandeln (Hs und Ts)

Allerdings gibt es spezifische Punkte, die du beachten musst – insbesondere bei der Defibrillation und bei der Interpretation des Monitorbildes.

Thoraxkompressionen bei implantiertem Device

Kompressionsqualität nicht kompromittieren

Die meisten PM- und ICD-Aggregate sind in der linken (seltener rechten) Infraklavikulärregion subkutan oder subfaszial implantiert. Die Kompressionszone nach AHA-Leitlinie liegt auf der unteren Sternumhälfte – also deutlich kaudal des Aggregats.

• Komprimiere am korrekten Punkt. Das Device liegt nicht im Weg.
• Drucktiefe 5–6 cm, Frequenz 100–120/min – ohne Einschränkung.
• Vollständige Entlastung des Thorax gewährleisten.

In seltenen Fällen – etwa bei sehr kachektischen Patient:innen oder atypischer Aggregatlage (z. B. abdominal implantierte Generatoren bei pädiatrischen Patient:innen) – kann das Aggregat näher am Kompressionsareal liegen. Selbst dann gilt: Effektive CPR hat Vorrang. Eine theoretische Device-Beschädigung ist gegenüber dem Überleben der Person nachrangig.

Kann das Device durch CPR beschädigt werden?

Sondenluxationen durch Thoraxkompressionen sind in der Literatur beschrieben, aber selten. Aggregatgehäuse sind robust konstruiert. Selbst wenn eine Sondendislokation auftritt, hat das für die akute Reanimation keine Konsequenz – das Device funktioniert ohnehin nicht effektiv, wenn kein Kreislauf vorhanden ist. Die Device-Abfrage erfolgt nach erfolgreicher Reanimation.

Defibrillation: Pad-Positionierung bei implantiertem Device

Die Grundregel

Die AHA-Leitlinie empfiehlt, Defibrillationspads mindestens 8 cm vom Aggregatgehäuse entfernt zu platzieren. Hintergrund: Wird die Defibrillationsenergie direkt über dem Aggregat appliziert, kann es zu folgenden Problemen kommen:

• Shunting des Stroms über das metallische Aggregatgehäuse, wodurch weniger Energie das Myokard erreicht
• Beschädigung der Schaltkreise im Generator
• Temporäres oder permanentes Pacing-Versagen durch Erhöhung der Reizschwelle an der Elektroden-Myokard-Grenzfläche
• Reset auf Backup-Modus (VOO/DOO) mit Verlust der programmierten Parameter

Praktische Pad-Positionierung

Standardposition (anterior-lateral):

• Anteriores Pad: Rechts parasternal, unterhalb der Klavikula
• Laterales Pad: Linke mittlere Axillarlinie, Höhe V6

Diese Position ist bei links infraklavikulär implantierten Aggregaten oft unproblematisch, da das anteriore Pad rechts liegt und das laterale Pad ausreichend kaudal.

Wenn der Abstand von 8 cm nicht eingehalten werden kann:

• Anterior-posterior Position: Anteriores Pad über dem Sternum, posteriores Pad links infrascapulär. Diese Position umgeht das Aggregat zuverlässig und ist bei Device-Träger:innen oft die bevorzugte Option.
• Alternativ: Das Pad, das dem Aggregat am nächsten liegt, einfach etwas weiter kaudal oder lateral verschieben.

Bei subkutanem ICD (S-ICD): Das Aggregat sitzt lateral, die Elektrode parasternal links. Hier ist die anterior-posteriore Position besonders empfehlenswert, da die Standard-anterior-lateral-Position direkt über die Device-Komponenten verlaufen kann.

Defibrillationsenergie

Die empfohlene Energie ändert sich nicht aufgrund eines implantierten Devices:

• Biphasisch: Herstellerempfehlung, typischerweise 120–200 J für den ersten Schock, maximale Energie für Folgeschocks
• Monophasisch: 360 J

Es gibt keine Evidenz, dass die Energie reduziert werden sollte. Im Gegenteil: Durch potenzielles Shunting über das Aggregat könnte sogar weniger Energie am Myokard ankommen – ein Argument für die maximale Energiestufe.

Besonderheiten bei ICD-Träger:innen

Der ICD schockt während der Reanimation

Wenn der ICD Kammerflimmern detektiert, wird er versuchen, intern zu schocken. Das kann während der Reanimation passieren und hat mehrere Implikationen:

• Gefährdung der Helfenden: Der interne Schock (maximal ca. 40 J) wird über die transvenösen Elektroden abgegeben. Die Energiemenge, die an der Thoraxoberfläche ankommt, ist minimal (< 2 J). Studien zeigen, dass Helfende allenfalls ein leichtes Kribbeln spüren. Ein ICD-Schock stellt keine relevante Gefährdung für CPR-Durchführende dar. Trotzdem ist das Tragen von Handschuhen – wie bei jeder Reanimation – Standard.

• Effektivität des internen Schocks: Bei prolongiertem VF nimmt die Defibrillationsschwelle zu. Interne Schocks mit maximal 40 J sind dann häufig nicht mehr effektiv. Warte nicht auf ICD-Schocks – defibrilliere extern gemäß Algorithmus.

• Repetitive ICD-Schocks bei nicht-defibrillierbarem Rhythmus: Gelegentlich interpretiert ein ICD Artefakte durch CPR oder elektrische Störungen als VF und gibt inadäquate Schocks ab. In diesem Fall:

  • CPR nicht unterbrechen
  • Einen Magneten über das Aggregat legen – das deaktiviert die Tachykardie-Therapie des ICD (die Pacing-Funktion bleibt erhalten)
  • Reanimation gemäß Standard fortsetzen

Magnet-Anwendung am ICD

Die Magnetanwendung am ICD ist ein wichtiges Werkzeug in der Reanimation:

Situation	Magnetanwendung
ICD gibt repetitive inadäquate Schocks ab	Magnet auflegen → ICD-Schocks werden supprimiert
Patient:in in VF, ICD schockt nicht effektiv	Magnet NICHT dauerhaft auflegen → ICD-Therapie nicht deaktivieren; extern defibrillieren
Nach erfolgreicher Reanimation mit stabilem Rhythmus	Magnet entfernen → ICD-Therapie wieder aktiv

Wichtig: Der Magnet deaktiviert beim ICD die Tachykardie-Erkennung und -Therapie. Beim reinen Schrittmacher bewirkt der Magnet dagegen einen Wechsel in den asynchronen Pacing-Modus (VOO/DOO) – das ist ein relevanter Unterschied.

Achtung: Manche ICD-Modelle können so programmiert sein, dass die Magnetreaktion deaktiviert ist. In diesem Fall bleibt nur die Device-Abfrage durch den Programmierer. Im akuten Reanimationssetting ist das aber nachrangig.

Rhythmusinterpretation bei Schrittmacher-Träger:innen

Die Rhythmusanalyse kann bei PM-Träger:innen anspruchsvoll sein:

Schrittmacher-Spikes und Pseudo-PEA

• Schrittmacher-Spikes im VF: Der Schrittmacher kann auch bei VF weiter stimulieren. Du siehst Spikes, die in das Flimmern eingestreut sind. Das ändert nichts an der Diagnose VF – defibrillieren.
• Schrittmacher-Rhythmus ohne Puls = PEA: Ein regelmäßiger Schrittmacher-Rhythmus mit sichtbaren Spikes und QRS-Komplexen bedeutet nicht automatisch einen Kreislauf. Pulse prüfen! Bei Pulslosigkeit liegt eine PEA vor → CPR, Adrenalin, reversible Ursachen suchen.

AED-Probleme

Automatisierte externe Defibrillatoren (AEDs) können durch Schrittmacher-Spikes verwirrt werden. Ältere AED-Algorithmen interpretieren regelmäßige Spikes möglicherweise als „kein Schock empfohlen", obwohl ein feines VF vorliegt, das durch die Spikes maskiert wird. Bei manueller Rhythmusbeurteilung im ACLS-Setting ist das weniger problematisch, sollte aber bewusst sein.

Post-Reanimations-Management: Device-Abfrage

Nach erfolgreicher Reanimation (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) muss das implantierte Device zeitnah abgefragt werden:

• Funktionsprüfung: Reizschwellenmessung, Wahrnehmung, Impedanzen
• Sondenstatus: Dislokation? Fraktur?
• Therapiehistorie beim ICD: Wie viele Schocks wurden abgegeben? Waren sie adäquat?
• Umprogrammierung: Eventuell Anpassung der Detektionsparameter, Reizschwellen oder Therapie-Algorithmen
• Aggregatstatus: Batteriezustand nach multiplen Schockabgaben prüfen

Die Device-Abfrage erfolgt durch Kardiolog:innen oder spezialisiertes technisches Personal mit dem herstellerspezifischen Programmiergerät. Im Post-ROSC-Setting sollte das rasch, aber nicht auf Kosten anderer kritischer Maßnahmen (Hämodynamik, Temperaturmanagement, Koronarangiographie) erfolgen.

Zusammenfassung: Die wichtigsten Take-Home Messages

• CPR und Defibrillation niemals verzögern wegen eines implantierten Devices.
• Defibrillationspads mindestens 8 cm vom Aggregat entfernt platzieren – anterior-posterior ist oft die beste Option.
• Defibrillationsenergie nicht reduzieren – Standardprotokoll anwenden.
• Thoraxkompressionen in gewohnter Qualität durchführen – das Aggregat liegt typischerweise nicht im Kompressionsbereich.
• Interne ICD-Schocks ersetzen nicht die externe Defibrillation – sie sind häufig nicht ausreichend effektiv.
• Bei inadäquaten ICD-Schocks: Magnet über das Aggregat legen, um die Tachykardie-Therapie zu deaktivieren.
• Schrittmacher-Spikes ≠ Kreislauf – immer Pulse prüfen, PEA erkennen.
• Nach ROSC: zeitnahe Device-Abfrage durch Spezialist:innen veranlassen.

Praktisches Training

Die Reanimation von Patient:innen mit implantiertem Schrittmacher oder ICD erfordert neben theoretischem Wissen vor allem praktische Routine: Pad-Positionierung unter Zeitdruck, Rhythmusinterpretation bei Schrittmacher-Artefakten, Magnet-Anwendung am ICD und die konsequente Umsetzung des ACLS-Algorithmus trotz ungewohnter Situation. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol trainierst du diese Szenarien in realitätsnahen Simulationen mit strukturiertem Debriefing – damit du im Ernstfall ohne Zögern die richtigen Entscheidungen triffst. Alle Informationen und Termine findest du unter simulationtirol.com.