Notfallsonographie: FAST und Focused Echo im Überblick

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) hat sich in der Notfallmedizin als unverzichtbares Werkzeug etabliert. Was früher zeitaufwendige Bildgebung in der Radiologie erforderte, steht dir heute direkt am Patientenbett zur Verfügung – in Sekunden. Ob im Schockraum, am Notarzteinsatzfahrzeug oder während einer Reanimation: Die Notfallsonographie liefert kritische Informationen, die therapeutische Entscheidungen unmittelbar beeinflussen. Zwei Protokolle stehen dabei im Zentrum: das FAST-Protokoll zur Detektion freier Flüssigkeit und das Focused Echo zur kardialen Beurteilung. Beide ergänzen sich und lassen sich nahtlos in bestehende Algorithmen integrieren – vorausgesetzt, du beherrschst die Technik und weißt, wann du den Schallkopf ansetzt.

Das FAST-Protokoll: Systematische Suche nach freier Flüssigkeit

Grundprinzip und Indikation

FAST steht für Focused Assessment with Sonography in Trauma. Das Protokoll wurde entwickelt, um bei traumatisierten Patient:innen rasch freie Flüssigkeit im Abdomen und Perikard nachzuweisen. Die zentrale klinische Frage lautet nicht „Was ist verletzt?", sondern „Gibt es freie Flüssigkeit – ja oder nein?" Diese binäre Fragestellung macht das Protokoll so effizient.

Die Indikation ist breit: Jede:r Patient:in mit stumpfem oder penetrierendem Thorax- oder Abdominaltrauma profitiert von einer FAST-Untersuchung. Darüber hinaus hat sich das Protokoll auch bei nicht-traumatologischen Fragestellungen bewährt – etwa bei unklarem Abdomen, Verdacht auf Aszites oder hämodynamischer Instabilität unklarer Genese.

Die vier klassischen Schnittebenen

Das FAST-Protokoll umfasst vier standardisierte Anlotungspunkte:

1. Rechter oberer Quadrant (Morrison-Pouch): Der Konvexschallkopf wird in der mittleren Axillarlinie auf Höhe der 10.–12. Rippe rechts platziert. Du suchst den hepatorenalen Recessus – den tiefsten Punkt zwischen Leber und rechter Niere in Rückenlage. Freie Flüssigkeit erscheint als echofreier (schwarzer) Streifen zwischen den Organkapseln. Dieser Schnitt hat die höchste Sensitivität aller FAST-Positionen.

2. Linker oberer Quadrant (Koller-Pouch): Der Schallkopf wird in der hinteren Axillarlinie links, etwas kranialer als rechts (8.–11. Rippe), positioniert. Hier beurteilst du den splenorenalen Recessus. Achtung: Diese Einstellung ist technisch anspruchsvoller, da die Milz kleiner ist und der Magen Artefakte verursachen kann. Vergiss nicht, auch die Spitze der Milz und den subdiaphragmalen Raum zu inspizieren.

3. Suprapubischer Schnitt: Quer- und Längsschnitt über der Symphyse. Die gefüllte Harnblase dient als akustisches Fenster. Freie Flüssigkeit sammelt sich beim Mann im Douglas-Raum (retrovesikal), bei der Frau im Douglas-Raum (zwischen Uterus und Rektum). Eine leere Blase – etwa nach Katheterisierung – limitiert die Beurteilbarkeit erheblich.

4. Subxiphoidal (Perikarderguss): Der Schallkopf wird flach unter dem Xiphoid angesetzt, mit Kippung nach kranial. Ziel ist die Darstellung des Herzens mit Perikard. Ein Perikarderguss zeigt sich als echofreier Saum um das Herz. Dieser Schnitt ist gleichzeitig die Brücke zum Focused Echo.

eFAST: Die erweiterte Variante

Das extended FAST (eFAST) ergänzt die vier klassischen Schnittebenen um die bilaterale Thoraxsonographie zur Detektion eines Pneumothorax. Dabei wird der Schallkopf ventral im 2.–3. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie aufgesetzt. Du suchst nach dem Lungengleiten (Lung Sliding) – dem atemsynchronen Gleiten der viszeralen an der parietalen Pleura.

• Lungengleiten vorhanden: Pneumothorax an dieser Stelle praktisch ausgeschlossen (negativer prädiktiver Wert >99 %)
• Lungengleiten fehlend: Hochverdächtig auf Pneumothorax – im M-Mode zeigt sich das Stratosphärenzeichen (Barcode-Zeichen) statt des normalen Seashore-Zeichens
• Lungenpunkt: Die Stelle, an der Lungengleiten in fehlendes Gleiten übergeht, ist pathognomonisch für einen Pneumothorax und erlaubt eine grobe Abschätzung der Ausdehnung

Zusätzlich kann im eFAST nach Pleuraergüssen gesucht werden – erkennbar als echofreie Zone oberhalb des Zwerchfells in den lateralen Schnitten.

Limitationen und Fallstricke

Die FAST-Untersuchung ist ein Screening-Tool, keine definitive Diagnostik. Folgende Einschränkungen musst du kennen:

• Sensitivität bei geringen Mengen: Erst ab ca. 200–500 ml freier Flüssigkeit wird die FAST zuverlässig positiv. Kleine Mengen – gerade in der Frühphase – werden übersehen.
• Retroperitoneale Blutungen: Das FAST-Protokoll erfasst keine retroperitonealen Hämatome (Nieren, Becken, Aorta). Ein negatives FAST schließt eine relevante intraabdominelle Verletzung nicht aus.
• Hohlorganverletzungen: Darm- und Blasenperforationen werden nicht zuverlässig detektiert.
• Adipositas und subkutanes Emphysem: Verschlechtern die Bildqualität erheblich.
• Serielles FAST: Bei initial negativem Befund und klinischem Verdacht sollte die Untersuchung nach 15–30 Minuten wiederholt werden. Die serielle Anwendung erhöht die Sensitivität deutlich.

Ein negatives FAST bei instabiler Hämodynamik nach Trauma ersetzt niemals die CT-Diagnostik, sofern diese verfügbar und der Patient transportfähig ist.

Focused Echo: Das Herz im Blick

Indikationen und Fragestellungen

Das Focused Echocardiography geht über die reine Perikarderguss-Diagnostik des FAST hinaus. Es beantwortet gezielte, binäre Fragen zur kardialen Funktion bei hämodynamisch instabilen Patient:innen:

• Perikarderguss / Perikardtamponade?
• Rechtsventrikuläre Dilatation (Hinweis auf Lungenarterienembolie oder Rechtsherzversagen)?
• Grob eingeschränkte linksventrikuläre Funktion?
• Hypovolämie (hyperdyname, kleine Ventrikel – „kissing walls")?
• HerzwandBewegungsstörungen (regionale Akinesie als Hinweis auf akutes Koronarsyndrom)?

Standardschnitte des Focused Echo

Vier Schnittebenen bilden das Rückgrat der fokussierten Echokardiographie:

1. Subxiphoidaler Vierkammerblick: Identisch mit dem FAST-Perikardschnitt, aber mit erweiterter Fragestellung. Ideal zur Perikarderguss-Diagnostik und groben Beurteilung der Kammerverhältnisse. Vorteil: Auch während laufender Thoraxkompressionen durchführbar, da der Schallkopf nicht im Kompressionsbereich liegt.

2. Parasternal lange Achse (PLAX): Schallkopf links parasternal im 3.–4. ICR, Markierung Richtung rechte Schulter. Zeigt linken Ventrikel, Mitralklappe, Aortenklappe und die proximale Aorta. Erlaubt die Beurteilung der LV-Funktion (Verkürzungsfraktion), eines Perikardergusses und die Unterscheidung von Perikarderguss vs. Pleuraerguss (die Aorta descendens dient als anatomische Landmarke: Flüssigkeit zwischen Aorta und Herz = Perikarderguss; Flüssigkeit hinter der Aorta = Pleuraerguss).

3. Parasternal kurze Achse (PSAX): Rotation des Schallkopfes um 90° aus der PLAX-Position. Zeigt den LV im Querschnitt auf Papillarmuskelebene. Ideal zur Beurteilung der regionalen Wandbewegung und des Septumverhaltens. Bei Rechtsherzbelastung zeigt sich das typische D-Zeichen: Das Septum wird nach links gedrückt, der LV erscheint D-förmig statt rund.

4. Apikaler Vierkammerblick (A4C): Schallkopf an der Herzspitze (5. ICR, Medioklavikularlinie), Markierung nach links. Zeigt alle vier Kammern. Erlaubt den direkten Größenvergleich von RV und LV. Normalerweise ist der RV deutlich kleiner als der LV (Verhältnis RV:LV <0,6:1). Ein RV:LV-Verhältnis >1:1 spricht für eine signifikante Rechtsherzbelastung.

Perikardtamponade erkennen

Die Perikardtamponade ist eine der wichtigsten sonographisch diagnostizierbaren Notfall-Diagnosen, weil sie eine sofortige Intervention erfordert. Die Diagnose stützt sich auf folgende Befunde:

• Echofreier Saum zirkumferentiell um das Herz (>2 cm in der Diastole spricht für einen hämodynamisch relevanten Erguss)
• Diastolischer Kollaps des rechten Vorhofs (frühes Zeichen)
• Diastolischer Kollaps des rechten Ventrikels (spezifisches Zeichen)
• Dilatierte Vena cava inferior ohne respiratorische Variabilität (>2,1 cm, Kollapsbilität <50 %)
• Klinik: Hypotension, gestaute Halsvenen, leise Herztöne (die klassische Beck-Trias ist in der Praxis selten vollständig)

Die ultraschallgesteuerte Perikardpunktion über den subxiphoidalen Zugang ist der therapeutische Goldstandard in der Akutsituation. Bereits die Aspiration von 20–30 ml kann bei einer Tamponade eine dramatische hämodynamische Verbesserung bewirken.

Vena-cava-inferior-Beurteilung

Als Ergänzung zum Focused Echo liefert die Beurteilung der Vena cava inferior (VCI) wertvolle Informationen zum Volumenstatus:

• VCI <2,1 cm mit >50 % inspiratorischem Kollaps: Spricht für einen niedrigen ZVD, deutet auf Hypovolämie hin
• VCI >2,1 cm ohne inspiratorischen Kollaps: Spricht für einen erhöhten ZVD (Rechtsherzversagen, Tamponade, Spannungspneumothorax, Überwässerung)

Wichtig: Die VCI-Beurteilung ist ein Baustein im klinischen Gesamtbild und darf nie isoliert zur Therapiesteuerung herangezogen werden. Bei beatmeten Patient:innen gelten andere Interpretationsregeln.

Integration in Reanimations-Algorithmen

POCUS während CPR

Die AHA-Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Point-of-Care-Ultraschall während der Reanimation, sofern er die Unterbrechung der Thoraxkompressionen nicht verlängert. Das bedeutet konkret:

• Sonographie nur in den geplanten Rhythmusanalyse-Pausen (<10 Sekunden)
• Schallkopf subxiphoidal vorpositionieren, bevor die Pause beginnt
• Ein:e Untersucher:in ist ausschließlich für die Sonographie zuständig und wertet den gespeicherten Loop nach Wiederaufnahme der CPR aus
• Keine zusätzlichen Pausen für die Bildgebung

Reversible Ursachen identifizieren

Die Notfallsonographie ist das schnellste Werkzeug zur Identifikation der 4H und 4T – der reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands:

Reversible Ursache	Sonographischer Befund
Hypovolämie	Leere Kammern, kollabierte VCI, freie abdominelle Flüssigkeit (FAST)
Herzbeuteltamponade	Perikarderguss mit Kammerkollaps
Thromboembolie (LAE)	RV-Dilatation, D-Zeichen, ggf. Thrombus in rechten Herzhöhlen
Spannungspneumothorax	Fehlendes Lungengleiten, fehlender Lungenpuls

Bei Nachweis einer dieser Ursachen kann die kausale Therapie unmittelbar eingeleitet werden: Perikardpunktion bei Tamponade, Thoraxdrainage bei Spannungspneumothorax, Lyse bei massiver Lungenembolie, Volumengabe bei Hypovolämie.

Prognostische Bedeutung

Sonographische Befunde während der Reanimation haben auch prognostische Relevanz. Der Nachweis von organisierter Herzaktivität (erkennbare Wandbewegungen) bei pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) ist mit einer signifikant höheren Überlebenswahrscheinlichkeit assoziiert als der Nachweis eines Herzstillstands (vollständiges Fehlen jeglicher Wandbewegung). Letzterer korreliert mit einer sehr schlechten Prognose, kann aber isoliert nicht als alleiniges Kriterium für einen Reanimationsabbruch herangezogen werden.

Tipps für die Praxis

Bildoptimierung und häufige Fehler

• Gelauswahl: Reichlich Gel verwenden. Im Notfall können auch sterile Handschuhe mit Wasser gefüllt als Vorlaufstrecke dienen.
• Schallkopfwahl: Konvexschallkopf (3,5–5 MHz) für FAST und subxiphoidales Echo. Sektorschallkopf (Phased Array, 1–5 MHz) für die transthorakale Echokardiographie – er passt zwischen die Rippen.
• Tiefe korrekt einstellen: Die häufigste Fehlerquelle ist eine zu geringe Eindringtiefe. Beim FAST musst du die dorsale Niere und das gesamte Organ sehen. Beim Echo sollte der gesamte linke Ventrikel abgebildet sein.
• Verwechslung Perikarderguss / Pleuraerguss: Die Aorta descendens in der PLAX ist deine Referenzstruktur (siehe oben).
• Verwechslung freie Flüssigkeit / Fettgewebe: Perirenales Fett kann echoarm erscheinen und freie Flüssigkeit imitieren. Fett ist jedoch meist echoreicher als einfache Flüssigkeit und bewegt sich nicht mit Lagerungsänderung.

Strukturierte Dokumentation

Dokumentiere jeden POCUS-Befund standardisiert:

• Fragestellung
• Befund (positiv/negativ, ggf. semiquantitativ)
• Konsequenz (therapeutische Entscheidung)
• Bildarchivierung (Loop oder Standbild speichern)

Eine saubere Dokumentation ist nicht nur medikolegale Absicherung, sondern verbessert auch die Kommunikation im Team und die Verlaufsbeurteilung.

Regelmäßiges Training

Notfallsonographie ist eine psychomotorische Fertigkeit. Wie jede manuelle Kompetenz nimmt die Qualität ohne regelmäßige Übung ab. Studien zeigen, dass nach einem initialen Kurs die Untersuchungsqualität innerhalb von sechs Monaten signifikant sinkt, wenn nicht regelmäßig geübt wird. Die Integration in den klinischen Alltag – etwa durch systematisches POCUS bei jeder Schockraumversorgung – ist der effektivste Weg, die Kompetenz aufrechtzuerhalten.

Praktisches Training

Die Notfallsonographie lebt von der praktischen Anwendung unter realistischen Bedingungen. Algorithmen zu kennen ist eine Sache – den Schallkopf unter Stress korrekt zu positionieren, die Bilder in Sekunden zu interpretieren und die richtigen therapeutischen Konsequenzen zu ziehen, eine andere. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du solche Fertigkeiten in realitätsnahen Szenarien, inklusive der Integration von POCUS in Reanimations- und Schockraumalgorithmen. Hands-on-Training mit strukturiertem Feedback bietet die Möglichkeit, Sicherheit in Entscheidungssituationen zu gewinnen, in denen es auf Sekunden ankommt.