Medikamentenverwechslung vermeiden: LASA und Sicherheitsstrategien

Eine Ampulle Adrenalin statt Atropin, Sufentanil statt Fentanyl, Kaliumchlorid statt Natriumchlorid – Medikamentenverwechslungen zählen zu den häufigsten vermeidbaren kritischen Zwischenfällen in der Notfallmedizin und Anästhesie. Die Konsequenzen reichen von hämodynamischer Instabilität bis zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Ursachen sind dabei selten mangelndes Wissen, sondern fast immer systemische Schwächen: ähnlich klingende oder ähnlich aussehende Präparate, Zeitdruck, fehlende Standardisierung und unzureichende Rücklese-Routinen. Dieser Artikel beleuchtet die LASA-Problematik (Look-Alike, Sound-Alike) im Detail und stellt dir konkrete Sicherheitsstrategien vor, die nachweislich Verwechslungen reduzieren – von standardisierten Spritzenetiketten über Tall-Man-Lettering bis zur konsequenten Rücklesetechnik.

Die LASA-Problematik: Warum Verwechslungen so häufig sind

LASA steht für Look-Alike, Sound-Alike und beschreibt Medikamente, die sich in ihrer Bezeichnung ähnlich anhören (Sound-Alike) oder deren Verpackung, Ampullenform oder Etikettierung visuell verwechselbar ist (Look-Alike). In der Notfallmedizin potenziert sich dieses Risiko durch mehrere Faktoren:

• Zeitdruck: Während einer Reanimation oder eines anaphylaktischen Schocks bleibt keine Zeit für ausführliches Lesen.
• Stressbedingte kognitive Einschränkung: Unter Stress verarbeitet das Gehirn visuelle und akustische Informationen oberflächlicher – ein Phänomen, das als Confirmation Bias bekannt ist. Du liest, was du erwartest zu lesen.
• Standardisierte Ampullengrößen: Viele Hersteller verwenden identische Glasampullen mit nur minimalen Unterschieden in der Beschriftung.
• Ähnliche Lagerung: Im Notfallkoffer oder Anästhesiewagen liegen Medikamente oft in unmittelbarer Nachbarschaft zueinander.

Klassische LASA-Paare in der Notfallmedizin

Die folgende Liste zeigt häufig verwechselte Medikamentenpaare, die in Critical-Incident-Reporting-Systemen (CIRS) immer wieder auftauchen:

Sound-Alike-Paare	Look-Alike-Paare
Adrenalin ↔ Atropin	KCl-Ampullen ↔ NaCl-Ampullen
Sufentanil ↔ Fentanyl	Midazolam ↔ Metoclopramid (ähnliche Ampullenfarbe)
Dobutamin ↔ Dopamin	Noradrenalin ↔ Adrenalin (klare Ampullen, ähnliches Etikett)
Heparin ↔ Insulin	Propofol ↔ Intralipid (weiße Emulsionen)
Ondansetron ↔ Granisetron	Succinylcholin ↔ andere klare Lösungen
Vecuronium ↔ Verapamil	Thiopental ↔ andere gelbe Lösungen

Eine Verwechslung von Succinylcholin mit einem anderen klaren Medikament kann bei einem nicht intubierbaren Patienten unmittelbar lebensbedrohlich sein. Die Verwechslung von Kaliumchlorid mit Natriumchlorid – oft in nahezu identischen Ampullen verpackt – hat weltweit zu dokumentierten Todesfällen geführt und ist ein Paradebeispiel für systemisches Look-Alike-Versagen.

Standardisierte Spritzenetiketten nach ISO 26825

Die internationale Norm ISO 26825 definiert ein farbcodiertes System für Spritzenetiketten in der Anästhesie und Notfallmedizin. Ziel ist es, Medikamentengruppen durch einheitliche Farben visuell eindeutig zuordenbar zu machen. Dieses System ist keine bloße Empfehlung, sondern wird von der DGAI, der ÖSG und internationalen Fachgesellschaften als Standard gefordert.

Farbcodierung nach Medikamentengruppen

Farbe	Medikamentengruppe	Beispiele
Blau	Opioide	Fentanyl, Sufentanil, Morphin, Remifentanil
Orange	Muskelrelaxantien	Rocuronium, Succinylcholin, Cisatracurium
Gelb	Induktionshypnotika	Propofol, Thiopental, Etomidat, Ketamin
Rot	Muskelrelaxantien-Antagonisten / Notfallmedikamente	Sugammadex, Neostigmin, Adrenalin
Violett	Vasopressoren	Noradrenalin, Phenylephrin, Vasopressin
Grün	Anticholinergika	Atropin, Glykopyrronium
Hellblau (Cyan)	Benzodiazepine	Midazolam, Diazepam
Lachsfarben	Antagonisten	Naloxon, Flumazenil

Korrekte Anwendung im klinischen Alltag

Die bloße Verfügbarkeit farbiger Etiketten reicht nicht aus. Entscheidend ist die konsequente Umsetzung:

• Jede Spritze wird sofort nach dem Aufziehen etikettiert – niemals unetikettierte Spritzen ablegen.
• Niemals vorbereitete Spritzen von anderen Personen übernehmen, ohne den Inhalt selbst zu verifizieren.
• Einheitliche Etiketten im gesamten Haus verwenden – Mischsysteme (handschriftlich, verschiedene Hersteller) erhöhen das Fehlerrisiko.
• Unetikettierte Spritzen verwerfen – eine Spritze ohne Etikett ist per Definition nicht sicher identifizierbar.

Ein häufiger Fehler in der Praxis: Die Farbcodierung wird als alleinige Identifikation verwendet. Die Farbe kennzeichnet aber die Gruppe, nicht das einzelne Medikament. Rocuronium und Succinylcholin tragen beide ein oranges Etikett – eine Verwechslung innerhalb der Gruppe bleibt also möglich und wird nur durch Lesen des Wirkstoffnamens verhindert.

Tall-Man-Lettering: Visuelle Differenzierung auf Buchstabenebene

Tall-Man-Lettering (TML) ist eine typographische Strategie, bei der die sich unterscheidenden Buchstaben ähnlich klingender Medikamentennamen in Großbuchstaben hervorgehoben werden. Das Ziel: Das Auge wird gezielt auf die differenzierenden Silben gelenkt, der automatisierte (und fehleranfällige) Leseprozess wird unterbrochen.

Beispiele für Tall-Man-Lettering

• DOBUTamin vs. DOPamin
• SUFentanil vs. FENTanyl vs. ALFentanil vs. REMIfentanil
• hydrALAZIN vs. hydrOXYzin
• ePINEPHrin (Adrenalin) vs. ePHEDrin
• CLONidin vs. CloZAPin
• predniSOLON vs. predniSON

Die Evidenz zu Tall-Man-Lettering zeigt in kontrollierten Studien eine signifikante Reduktion von Verwechslungen, insbesondere bei Sound-Alike-Paaren. Die FDA, ISMP (Institute for Safe Medication Practices) und zahlreiche europäische Arzneimittelbehörden empfehlen die Implementierung von TML in klinischen Informationssystemen, Medikamentenetiketten und Verordnungssystemen.

Umsetzung in der Praxis

• Integration in elektronische Verordnungssysteme (CPOE)
• Verwendung auf Lagerungsetiketten im Notfallwagen und Anästhesiearbeitsplatz
• Schulung des gesamten Teams, damit die Logik hinter der Großschreibung verstanden wird
• Kombination mit Farbcodierung für maximalen Effekt

Die Rücklesetechnik: Closed-Loop-Kommunikation für Medikamente

Die Rücklesetechnik (Read-Back, Closed-Loop-Communication) ist ein Kommunikationsstandard, der aus der Luftfahrt stammt und in der Medizin als zentrales Sicherheitsinstrument etabliert ist. Im Kontext der Medikamentengabe folgt sie einem dreistufigen Ablauf:

Der Drei-Schritte-Prozess

1. Anordnung (Call-Out): Die verordnende Person gibt eine klare, vollständige Anordnung. „Gib bitte Adrenalin 1 mg intravenös."

2. Rücklesen (Read-Back): Die ausführende Person wiederholt die Anordnung laut und vollständig. „Adrenalin 1 mg intravenös – ist aufgezogen."

3. Bestätigung (Confirmation): Die verordnende Person bestätigt die Korrektheit. „Korrekt, bitte verabreichen."

Häufige Fehlerquellen und wie du sie vermeidest

• Unvollständige Anordnungen: „Gib mal Adrenalin" – ohne Dosis, ohne Applikationsweg. Immer Wirkstoff, Dosis und Applikationsweg nennen.
• Nonverbale Bestätigung: Ein Nicken ist kein adäquates Read-Back. Die verbale Wiederholung ist entscheidend.
• Unterlassung unter Zeitdruck: Gerade in der Reanimation wird die Rücklesetechnik häufig abgekürzt oder übersprungen. Doch gerade hier ist das Fehlerrisiko am höchsten.
• Ähnlich klingende Dosierungen: „Fünfzehn" und „fünfzig" werden unter Lärm und Stress häufig verwechselt. Besser: „Eins-Fünf Milligramm" statt „fünfzehn Milligramm".

Die Rücklesetechnik ist keine bürokratische Formalie, sondern eine aktive Fehlerinterventionsstrategie. Studien aus der Anästhesie zeigen, dass Closed-Loop-Kommunikation die Fehlerrate bei Medikamentengaben um bis zu 50 % reduzieren kann.

Weitere systemische Sicherheitsstrategien

Fünf-R-Regel (Five Rights)

Die klassische Fünf-R-Regel bildet die Grundlage jeder sicheren Medikamentenverabreichung:

1. Richtiger Patient
2. Richtiges Medikament
3. Richtige Dosis
4. Richtiger Applikationsweg
5. Richtiger Zeitpunkt

Manche Einrichtungen erweitern dieses Konzept um weitere „R": richtige Dokumentation, richtige Indikation, richtige Laufrate (bei Infusionen). Entscheidend ist nicht die Zahl der „R", sondern die konsequente Anwendung als mentale Checkliste vor jeder einzelnen Gabe.

Lagerung und Organisation

• Physische Trennung von LASA-Paaren: Medikamente, die verwechselt werden können, sollten niemals nebeneinander gelagert werden.
• Entfernung von konzentriertem Kaliumchlorid aus Stationsbereichen – es gehört ausschließlich in die Apotheke oder in speziell gesicherte Schränke.
• Standardisierte Befüllung des Notfallwagens: Immer identische Fächer, identische Anordnung. Jede Abweichung erzeugt Unsicherheit.
• Vermeidung von Vorratshaltung ähnlich aussehender Medikamente im gleichen Fach.

Barcode-Scanning und elektronische Sicherheitssysteme

Moderne Sicherheitssysteme ergänzen die menschlichen Strategien durch technologische Barrieren:

• Barcode-basierte Medikamentenverifikation: Vor Verabreichung wird die Ampulle gescannt und elektronisch mit der Verordnung abgeglichen.
• Smart Pumps: Infusionspumpen mit hinterlegten Medikamentenbibliotheken, die bei Dosisüberschreitungen warnen.
• Automatisierte Dispensing-Systeme: Schranksysteme, die nur das verordnete Medikament freigeben.

Diese Systeme sind hochwirksam, aber sie ersetzen nicht die menschliche Aufmerksamkeit. Technische Systeme können umgangen werden (Override-Funktionen), und in der präklinischen Notfallmedizin stehen sie häufig nicht zur Verfügung.

Die Rolle der Teamkultur: Speaking Up und Just Culture

Alle technischen und organisatorischen Maßnahmen versagen, wenn die Teamkultur es nicht erlaubt, Bedenken zu äußern. Speaking Up – das aktive Ansprechen eines wahrgenommenen Fehlers oder einer Unsicherheit – ist eine der effektivsten Sicherheitsbarrieren überhaupt.

In hierarchischen Strukturen, wie sie im ärztlichen Bereich nach wie vor verbreitet sind, schweigen Pflegekräfte oder jüngere Kolleg:innen häufig, selbst wenn sie eine Verwechslung bemerken. Eine Just Culture fördert dagegen:

• Angstfreies Melden von Fehlern und Beinahe-Fehlern (CIRS-Systeme)
• Wertschätzung von Rückfragen: Wer nachfragt, zeigt Verantwortungsbewusstsein, keine Inkompetenz
• Standardisierte Eskalationsphrasen: z. B. „Ich bin besorgt, dass …" oder „Stopp – ich möchte das Medikament noch einmal gemeinsam checken."
• Debriefing nach kritischen Ereignissen: Systematische Aufarbeitung, um aus Fehlern zu lernen

Das Schweizer-Käse-Modell nach Reason

James Reasons Modell veranschaulicht, warum ein einzelner Fehler selten zum Schaden führt – er muss mehrere Sicherheitsbarrieren gleichzeitig durchdringen. Jede der hier beschriebenen Strategien bildet eine solche Barriere:

• Farbcodierte Etiketten
• Tall-Man-Lettering
• Rücklesetechnik
• Fünf-R-Regel
• Physische Trennung
• Speaking Up

Erst wenn alle Löcher im Käse gleichzeitig fluchten, kommt es zum Patientenschaden. Das Ziel ist daher nie die perfekte Einzelmaßnahme, sondern die Redundanz: möglichst viele unabhängige Barrieren, die sich gegenseitig absichern.

Zusammenfassung: Deine persönliche Checkliste

Medikamentenverwechslungen sind keine Frage individuellen Versagens, sondern systemischer Anfälligkeit. Die folgenden Maßnahmen sollten Teil deiner täglichen Routine sein:

• Ampulle lesen – laut lesen – vor der Aufziehung und nach der Aufziehung
• Jede Spritze sofort etikettieren – ISO-26825-konform
• Rücklesetechnik konsequent anwenden – auch unter Zeitdruck, gerade unter Zeitdruck
• LASA-Paare kennen und physisch trennen
• Tall-Man-Lettering verstehen und wo möglich implementieren
• Unetikettierte Spritzen verwerfen – ausnahmslos
• Speaking Up praktizieren – Zweifel äußern ist Patientensicherheit
• Nie aus der Hand eines anderen eine Spritze übernehmen, ohne selbst zu verifizieren

Praktisches Training

Medikamentensicherheit lässt sich theoretisch verstehen, aber nur praktisch verinnerlichen. In realistischen Simulationsszenarien – unter Zeitdruck, im Team, mit echtem Stresserleben – zeigt sich, wie anfällig selbst erfahrene Kolleg:innen für Verwechslungen sind. Genau dieses Bewusstsein ist der erste Schritt zur nachhaltigen Fehlervermeidung. In den Notfalltrainings von Simulation Tirol trainierst du strukturierte Medikamentengabe, Closed-Loop-Kommunikation und CRM-Prinzipien in einem geschützten Rahmen – mit dem Ziel, dass sichere Routinen auch dann halten, wenn es wirklich darauf ankommt.