Magill-Zange: Fremdkörperentfernung unter Sicht

Die Magill-Zange gehört zu jenen Instrumenten, die in keiner Notfallausrüstung fehlen dürfen – und dennoch in der Praxis erstaunlich oft falsch angewendet werden. Ob bei der Fremdkörperaspiration im Kindesalter, der Entfernung eines Bolusgeschehens im Hypopharynx oder als Hilfsmittel bei der nasotrachealen Intubation: Die korrekte Handhabung dieses gebogenen Greifinstruments kann lebensrettend sein. Gleichzeitig birgt der unsachgemäße Einsatz das Risiko relevanter iatrogener Verletzungen. Dieser Artikel beleuchtet die Indikationen, die technisch korrekte Anwendung, die Größenwahl für verschiedene Altersgruppen sowie die häufigsten Fehler, die im klinischen und präklinischen Alltag auftreten.

Historischer Hintergrund und Konstruktionsprinzip

Die Magill-Zange wurde vom irisch-britischen Anästhesisten Sir Ivan Whiteside Magill entwickelt, der als einer der Pioniere der modernen Anästhesie gilt. Das Instrument zeichnet sich durch seine charakteristische doppelte Krümmung aus, die einen entscheidenden Vorteil bietet: Die Hand der anwendenden Person bleibt außerhalb der Sichtachse, während die Zangenspitze präzise im Hypopharynx oder Larynxeingang positioniert werden kann.

Konstruktionsmerkmale

• Doppelt gebogene Branche: Ermöglicht das Arbeiten im Hypopharynx, ohne die direkte Laryngoskopie-Sichtlinie zu blockieren.
• Abgerundete, geriffelte Maulenden: Sorgen für sicheren Griff am Fremdkörper, ohne das umliegende Gewebe übermäßig zu traumatisieren.
• Federring oder Schloss: Hält die Zange in der gewünschten Position und erlaubt kontrolliertes Öffnen und Schließen mit einer Hand.
• Verschiedene Größen: Verfügbar von neonatal bis adult, angepasst an die anatomischen Verhältnisse.

Das Prinzip ist einfach, die Anwendung unter Stressbedingungen jedoch anspruchsvoll: Die Magill-Zange ist ein Präzisionsinstrument, das unter direkter Sicht – typischerweise mittels Laryngoskop – eingesetzt wird.

Indikationen

Die Magill-Zange kommt in mehreren klinischen Szenarien zum Einsatz. Die häufigsten Indikationen lassen sich in zwei Hauptgruppen unterteilen:

Fremdkörperentfernung aus dem Hypopharynx

Dies ist die klassische und häufigste Indikation. Wenn ein Fremdkörper im Hypopharynx oder supraglottisch impaktiert ist und die Atemwege verlegt, kann er unter laryngoskopischer Sicht mit der Magill-Zange gefasst und extrahiert werden. Typische Szenarien umfassen:

• Bolusgeschehen bei Erwachsenen: Fleischstücke, große Nahrungsbrocken, Zahnprothesen
• Fremdkörperaspiration bei Kindern: Spielzeugteile, Nüsse, Münzen, Knopfbatterien
• Erbrochenes oder Blutkoagel: Bei insuffizienter Absaugung und sichtbarer Obstruktion
• Zahnfragmente oder Zahnprothesen: Nach Trauma oder als Komplikation bei der Intubation

Wichtig: Die Magill-Zange ist nur dann indiziert, wenn der Fremdkörper unter direkter Sicht erreichbar ist. Ein Fremdkörper, der bereits tief intratracheal oder intrabronchial liegt, ist kein Zielgebiet für die Magill-Zange – hier ist die starre oder flexible Bronchoskopie das Mittel der Wahl.

Nasotracheale Intubation

Bei der nasotrachealen Intubation wird der Tubus transnasal vorgeschoben und muss häufig im Hypopharynx unter laryngoskopischer Sicht dirigiert werden, um den Larynxeingang zu passieren. Die Magill-Zange dient dabei dazu, die Tubusspitze zu fassen und gezielt durch die Glottis zu führen. Diese Technik erfordert Übung und eine gute Koordination zwischen Laryngoskopie und Zangenführung.

Weitere Indikationen

• Einlegen einer Magensonde unter laryngoskopischer Sicht bei schwieriger Passage
• Entfernung von Tamponaden aus dem Nasen-Rachen-Raum
• Positionierung von Ösophagus-Obturatoren oder speziellen Atemwegshilfen

Größenwahl: Erwachsene und Kinder

Die Wahl der richtigen Zangengröße ist entscheidend. Eine zu große Zange im kindlichen Hypopharynx verursacht Traumata, eine zu kleine Zange bei Erwachsenen bietet keinen ausreichenden Griff und verlängert die Manipulationszeit – mit dem Risiko der Hypoxie.

Orientierungstabelle zur Größenwahl

Patientengruppe	Alter / Gewicht	Magill-Zangen-Größe
Neugeborene	0–3 Monate / < 5 kg	Neonatal (ca. 15 cm)
Säuglinge	3–12 Monate / 5–10 kg	Säuglingsgröße (ca. 17 cm)
Kleinkinder	1–6 Jahre / 10–20 kg	Kindergröße (ca. 19–20 cm)
Schulkinder	6–12 Jahre / 20–40 kg	Jugendlichengröße (ca. 21–22 cm)
Jugendliche und Erwachsene	> 12 Jahre / > 40 kg	Erwachsenengröße (ca. 24–25 cm)

Praxistipp: Im Zweifelsfall lieber eine Nummer kleiner wählen. Eine geringfügig kleinere Zange lässt sich präziser führen als eine zu große, die den Arbeitsraum im Pharynx einengt und die Sicht behindert. Bei der Erstversorgung im Notfall ist häufig nur eine begrenzte Auswahl an Größen verfügbar – es empfiehlt sich, die vorhandene Ausstattung des Notfallkoffers oder -rucksacks regelmäßig zu überprüfen und mindestens eine Kinder- und eine Erwachsenengröße vorzuhalten.

Technik: Schritt-für-Schritt-Anleitung

Die Fremdkörperentfernung mit der Magill-Zange unter laryngoskopischer Sicht folgt einer strukturierten Vorgehensweise. Jeder Schritt sollte bewusst und kontrolliert durchgeführt werden.

Vorbereitung

1. Lagerung: Verbesserte Jackson-Position bei Erwachsenen (Kopf leicht rekliniert, Nacken flektiert mittels Kissen). Bei Säuglingen und Kleinkindern: neutrale Kopfposition, ggf. Schulterrolle.
2. Monitoring sicherstellen: Pulsoxymetrie, idealerweise Kapnographie, EKG.
3. Absaugung vorbereiten: Großlumiger Absaugkatheter (Yankauer) sofort griffbereit. Die Absaugung muss funktionieren, bevor du das Laryngoskop einsetzt.
4. Richtiges Instrument bereitlegen: Magill-Zange in passender Größe, Laryngoskop mit geeignetem Spatel (Macintosh oder Miller je nach Alter und Präferenz).
5. Assistenz organisieren: Eine zweite Person für die Absaugung und Instrumentenreichung ist hochgradig empfehlenswert.

Durchführung

1. Laryngoskopie: Das Laryngoskop wird mit der linken Hand eingeführt. Die Epiglottis wird dargestellt, und der Blick in den Hypopharynx bzw. auf den Larynxeingang wird freigegeben.
2. Identifikation des Fremdkörpers: Der Fremdkörper muss eindeutig visualisiert werden. Ohne klare Sicht – kein Zangenmanöver.
3. Einführen der Magill-Zange: Die Zange wird mit der rechten Hand geführt, geöffnet und unter Sicht an den Fremdkörper herangebracht. Die Krümmung der Zange zeigt dabei nach ventral (zum Kehlkopf hin).
4. Fassen des Fremdkörpers: Die Zangenenden werden um den Fremdkörper positioniert und fest, aber nicht exzessiv geschlossen. Bei weichen Fremdkörpern (z. B. Fleisch) ist ein dosierter Druck entscheidend, um ein Zerreißen zu vermeiden.
5. Extraktion: Der Fremdkörper wird kontrolliert und in einer bogenförmigen Bewegung – der Krümmung der Zange folgend – nach oral extrahiert. Dabei Laryngoskop in Position belassen, bis der Fremdkörper sicher entfernt ist.
6. Nachkontrolle: Erneute Inspektion des Hypopharynx und Larynxeingangs unter laryngoskopischer Sicht. Sind Restfragmente vorhanden? Liegt eine Schleimhautverletzung vor? Absaugung nach Bedarf.
7. Oxygenierung: Nach erfolgreicher Entfernung sofortige Beatmung bzw. Sauerstoffgabe, Reevaluation der Atemwege.

Besonderheiten bei Kindern

Bei Kindern – insbesondere Säuglingen und Kleinkindern – gelten einige besondere Aspekte:

• Anatomie: Der kindliche Larynx steht höher (C3–C4 vs. C5–C6 beim Erwachsenen), die Epiglottis ist relativ groß und omega-förmig, die Trachea ist kurz. Das Arbeitsfeld ist deutlich enger.
• Gerader Spatel (Miller): Bei Säuglingen und Kleinkindern häufig besser geeignet, da er die Epiglottis direkt auflädt und so bessere Sicht auf den Hypopharynx bietet.
• Zeitfaktor: Die funktionelle Residualkapazität im Verhältnis zum Sauerstoffverbrauch ist geringer. Die Desaturationszeit ist signifikant kürzer als bei Erwachsenen. Jeder Versuch sollte auf maximal 30 Sekunden begrenzt werden.
• Sedierung/Narkose: Bei nicht-bewusstlosen Kindern ist eine Fremdkörperentfernung mit der Magill-Zange nur nach Narkoseeinleitung sinnvoll möglich – das Kind wird sonst nicht still halten, und das Verletzungsrisiko steigt massiv.

Typische Anwendungsfehler und wie du sie vermeidest

Die Kenntnis häufiger Fehler ist mindestens ebenso wichtig wie die Beherrschung der korrekten Technik. Die folgenden Fehler werden in Simulationstrainings und in der klinischen Praxis regelmäßig beobachtet:

Fehler 1: Blindes Manipulieren ohne ausreichende Sicht

Der gravierendste Fehler. Die Magill-Zange darf niemals blind in den Rachen eingeführt werden. Ohne laryngoskopische Sicht besteht die Gefahr, dass der Fremdkörper tiefer geschoben wird, Schleimhautverletzungen entstehen oder Strukturen wie Epiglottis, Stimmbänder oder Aryknorpel beschädigt werden.

Regel: Kein Greifen ohne Sehen.

Fehler 2: Falsche Haltung der Zange

Die Magill-Zange wird wie eine Schere gehalten – Daumen und Ringfinger in den Ringen, Zeigefinger zur Führung auf der Branche. Ein häufiger Fehler ist das Greifen der Zange im Palmargriff (wie ein Hammer), was die Feinmotorik massiv einschränkt.

Fehler 3: Zu viel Kraft beim Schließen

Besonders bei glatten oder runden Fremdkörpern (Murmeln, Knopfbatterien) neigen Anwender dazu, die Zange mit übermäßiger Kraft zu schließen. Die Folge: Der Fremdkörper wird „weggeschnipst" und tiefer in die Atemwege getrieben. Stattdessen: dosierter, gleichmäßiger Druck und den Fremdkörper möglichst umgreifen statt quetschen.

Fehler 4: Laryngoskop vorzeitig entfernen

Das Laryngoskop wird herausgezogen, bevor der Fremdkörper komplett extrahiert ist. Dadurch geht die Sicht verloren, und der halb gefasste Fremdkörper kann abrutschen. Das Laryngoskop bleibt in Position, bis die Extraktion abgeschlossen und die Nachkontrolle erfolgt ist.

Fehler 5: Keine Absaugbereitschaft

Hinter dem Fremdkörper staut sich häufig Sekret, Blut oder Mageninhalt. Wird der Fremdkörper entfernt, fließt dieses Material in die nun freien Atemwege. Ohne sofort einsatzbereite Absaugung kann es zur Aspiration kommen.

Fehler 6: Falsche Größenwahl

Eine zu große Zange im kindlichen Pharynx führt zu Schleimhautläsionen und blockiert die Sicht. Eine zu kleine Zange bei Erwachsenen bietet keinen suffizientem Griff. Die Größenwahl sollte vor dem Einsatz bewusst getroffen werden – nicht erst, wenn die Zange bereits im Mund steckt.

Fehler 7: Fehlende Teamkommunikation

Die Fremdkörperentfernung mit der Magill-Zange ist idealerweise eine Zwei-Personen-Aufgabe: Eine Person führt Laryngoskop und Zange, die andere übernimmt Absaugung, Monitoring und Assistenz. In der Hektik des Notfalls wird diese Aufgabenteilung oft versäumt.

Komplikationen

Auch bei korrekter Anwendung können Komplikationen auftreten. Zu den häufigsten gehören:

• Schleimhautläsionen: Blutungen im Hypopharynx, an der Epiglottis oder an den Stimmbändern
• Laryngospasmus: Insbesondere bei insuffizienter Sedierungstiefe oder bei reflektorisch empfindlichen Patienten
• Fremdkörperdislokation nach tracheal: Der Fremdkörper wird versehentlich tiefer geschoben
• Zahnschäden: Insbesondere bei gleichzeitiger Laryngoskopie, wenn das Laryngoskop als Hebel gegen die obere Zahnreihe eingesetzt wird
• Ödementwicklung: Durch wiederholte Manipulation kann es zu einem supraglottischen Ödem kommen, das die Atemwege sekundär gefährdet

Jede Komplikation muss dokumentiert und das weitere Atemwegsmanagement entsprechend angepasst werden. Bei Verdacht auf eine subglottische Fremdkörperlage nach missglückter Extraktion ist die sofortige Verlegung zur bronchoskopischen Bergung indiziert.

Algorithmus: Fremdkörper in den oberen Atemwegen

Die Magill-Zange ist ein Baustein im Gesamtalgorithmus der Fremdkörperverlegung. Die AHA-Leitlinie und die ERC-Empfehlungen sehen folgende Eskalationsstufen vor:

1. Patient bei Bewusstsein, effektiver Husten vorhanden: Ermutigung zum Husten. Kein instrumentelles Eingreifen.
2. Patient bei Bewusstsein, ineffektiver Husten:
   • Erwachsene und Kinder > 1 Jahr: 5 Rückenschläge, dann 5 abdominale Kompressionen (Heimlich-Manöver)
   • Säuglinge < 1 Jahr: 5 Rückenschläge, dann 5 Thoraxkompressionen
3. Patient bewusstlos: Beginn der CPR (Thoraxkompressionen generieren intrathorakalen Druck und können den Fremdkörper mobilisieren). Bei jeder Überdruckbeatmung: Mund inspizieren.
4. Fremdkörper im Hypopharynx sichtbar: Laryngoskopie und Extraktion mit der Magill-Zange unter direkter Sicht.
5. Fremdkörper nicht erreichbar, anhaltende Verlegung: Chirurgischer Atemweg erwägen (Koniotomie bei Erwachsenen, Nadel-Krikothyreotomie bei Kindern als Ultima Ratio).

Merke: Die Magill-Zange kommt in Schritt 4 zum Einsatz – also erst nach gescheiterten Basismaßnahmen oder wenn der Fremdkörper bei der Laryngoskopie im Rahmen des erweiterten Atemwegsmanagements visualisiert wird.

Pflege und Aufbereitung

Wie jedes chirurgische Instrument muss die Magill-Zange nach Gebrauch sachgerecht aufbereitet werden. Die genauen Aufbereitungsschritte richten sich nach dem Hygieneplan der jeweiligen Einrichtung, grundsätzlich gilt:

• Sofortige Grobreinigung nach Einsatz (Blut, Sekret entfernen)
• Maschinelle Aufbereitung im Reinigungs-Desinfektionsgerät (RDG) oder validierte manuelle Aufbereitung
• Sterilisation im Dampfsterilisator (Autoklav, 134 °C)
• Funktionskontrolle: Schließmechanismus, Federspannung und Oberflächenintegrität prüfen. Korrodierte oder nicht mehr korrekt schließende Zangen müssen ausgesondert werden.

Im Notfallrucksack sollte die Magill-Zange steril verpackt und regelmäßig auf Verfallsdatum und Unversehrtheit der Verpackung kontrolliert werden.

Praktisches Training

Die Fremdkörperentfernung mit der Magill-Zange unter laryngoskopischer Sicht ist eine Fertigkeit, die regelmäßiges praktisches Training erfordert. Die Koordination von Laryngoskop in der linken Hand, Zange in der rechten Hand und simultaner visueller Kontrolle lässt sich an Texten nur theoretisch erfassen – die motorische Sicherheit entsteht am Phantom und im Simulationsszenario. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol hast du die Möglichkeit, genau solche Fertigkeiten unter realistischen Bedingungen zu trainieren, Feedback zu erhalten und typische Fehler in einer geschützten Lernumgebung zu identifizieren, bevor sie am Patienten relevant werden. Denn ein Instrument, das man im Ernstfall zum ersten Mal korrekt anwenden muss, ist kein Instrument – es ist ein Risikofaktor.