Larynxmaske vs. Endotrachealtubus im Notfall

Die Sicherung der Atemwege gehört zu den zeitkritischsten Maßnahmen in der Notfallmedizin. Dabei steht das Team vor einer zentralen Entscheidung: Endotracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg? Lange galt der Endotrachealtubus (ETT) als unangefochtener Goldstandard. Doch supraglottische Atemwegshilfen (SGA) – allen voran die Larynxmaske (LMA) und der Larynxtubus – haben sich in den vergangenen Jahren als gleichwertige oder in bestimmten Szenarien sogar überlegene Alternative etabliert. Die aktuelle Evidenz zeichnet ein differenziertes Bild, das weit über die vereinfachte Frage „was ist besser?" hinausgeht. Dieser Artikel beleuchtet beide Verfahren im Kontext der prähospitalen und innerklinischen Notfallversorgung, vergleicht Erfolgsraten, Komplikationen und Leitlinienempfehlungen und gibt dir konkrete Entscheidungshilfen für die Praxis.

Grundlagen: Zwei Konzepte der Atemwegssicherung

Der Endotrachealtubus (ETT)

Beim ETT wird ein Tubus unter direkter oder videolaryngoskopischer Sicht durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben. Der gecuffte Tubus liegt unterhalb der Glottisebene und bietet damit einen definitiven Atemweg mit maximalem Aspirationsschutz. Die korrekte Lage wird durch Kapnographie, Auskultation und klinische Zeichen verifiziert.

Vorteile:

• Höchster Aspirationsschutz durch intratracheale Cuff-Abdichtung
• Ermöglicht hohe Beatmungsdrücke (z. B. bei schwerer Oxygenierungsstörung)
• Tracheales Absaugen direkt möglich
• Definitive Atemwegssicherung im engeren Sinn

Nachteile:

• Erfordert umfangreiche Übung und regelmäßige Praxis
• Hohe Misserfolgsrate bei unerfahrenen Anwendern (prähospital bis zu 20–30 %)
• Risiko der unerkannten ösophagealen Fehlintubation
• Hämodynamische Reaktion auf Laryngoskopie (Sympathikusaktivierung)
• Zahnschäden, Schleimhautverletzungen, Stimmbandläsionen

Die Larynxmaske (LMA) und andere SGA

Supraglottische Atemwegshilfen werden blind oder mit minimaler visueller Kontrolle in den Hypopharynx eingeführt und dichten oberhalb der Glottisebene ab. Neben der klassischen Larynxmaske (LMA Classic™) existieren zahlreiche Weiterentwicklungen: LMA Supreme™, i-gel®, Larynxtubus (LTS-D) und andere Devices.

Vorteile:

• Deutlich kürzere Lernkurve
• Hohe Erstversuchserfolgsrate (> 90 % auch bei wenig Erfahrenen)
• Keine Laryngoskopie erforderlich
• Geringere hämodynamische Antwort
• Schnelle Platzierung – oft in unter 30 Sekunden

Nachteile:

• Kein definitiver Atemweg im klassischen Sinn
• Geringerer Aspirationsschutz (je nach Device unterschiedlich)
• Limitierte Beatmungsdrücke (typisch max. 20–30 cmH₂O Leckdruck)
• Bei stark reduzierter Compliance ggf. unzureichende Ventilation
• Nicht geeignet bei bestimmten Atemwegspathologien (z. B. supraglottische Obstruktion)

Evidenzlage: Was sagen die Studien?

Prähospitaler Herz-Kreislauf-Stillstand

Die Evidenz für das Atemwegsmanagement beim prähospitalen Kreislaufstillstand hat sich grundlegend verändert. Mehrere große, randomisierte Studien haben supraglottische Atemwege mit der endotrachealen Intubation verglichen:

Die AIRWAYS-2-Studie verglich den i-gel® mit der endotrachealen Intubation bei über 9.000 Patient:innen im prähospitalen Kreislaufstillstand. Das funktionell gute neurologische Überleben nach 30 Tagen (modifizierte Rankin-Skala 0–3) zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Die Erstversuchserfolgsrate war für den i-gel® signifikant höher.

Die PART-Studie (Pragmatic Airway Resuscitation Trial) verglich den Larynxtubus mit der endotrachealen Intubation bei über 3.000 Patient:innen und zeigte sogar einen Überlebensvorteil zugunsten des supraglottischen Atemwegs nach 72 Stunden. Allerdings war die Intubationserfolgsrate im Vergleich zu anderen Studien auffallend niedrig, was die Generalisierbarkeit einschränkt.

Zusammenfassend zeigt die aktuelle Evidenz:

• Kein Überlebensvorteil der endotrachealen Intubation gegenüber SGA beim prähospitalen Kreislaufstillstand
• Höhere Erstversuchserfolgsraten für SGA, insbesondere bei Rettungsdienstpersonal ohne regelmäßige Intubationspraxis
• Kürzere Unterbrechungen der Thoraxkompressionen bei SGA-Anlage
• Vergleichbare oder bessere Ventilationsqualität mit SGA während der Reanimation

Innerklinischer Bereich

Im innerklinischen Setting – etwa auf der Intensivstation oder im Schockraum – sieht die Bewertung anders aus. Hier stehen in der Regel erfahrene Anwender:innen (Anästhesist:innen, Notärzt:innen) zur Verfügung, das Equipment ist umfangreicher (Videolaryngoskopie, Bougie, chirurgischer Atemweg), und die Patient:innen benötigen häufig eine prolongierte Beatmung. In diesem Kontext bleibt der ETT das Verfahren der Wahl für:

• Erwartete längere Beatmungsdauer
• Hohes Aspirationsrisiko (z. B. akutes Abdomen, Ösophagusvarizenblutung)
• Notwendigkeit hoher Beatmungsdrücke
• Situationen, in denen tracheales Absaugen erforderlich ist

Leitlinienempfehlungen

AHA-Leitlinien (ACLS)

Die aktuelle AHA-Leitlinie für Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) formuliert folgende Kernaussagen zum Atemwegsmanagement während der Reanimation:

• Es gibt keine ausreichende Evidenz, um eine bestimmte Atemwegsstrategie als generell überlegen zu empfehlen.
• Sowohl Beutel-Masken-Beatmung, SGA als auch ETT sind akzeptable Optionen während des Kreislaufstillstands.
• Die Wahl soll sich nach Erfahrung des Anwenders, Patientenfaktoren und Systemressourcen richten.
• Wird ein fortgeschrittener Atemweg gelegt, soll nach Platzierung eine kontinuierliche Kapnographie zur Lagekontrolle eingesetzt werden.
• Nach Platzierung eines fortgeschrittenen Atemwegs (SGA oder ETT) werden asynchrone Beatmungen mit einer Frequenz von 1 Atemhub alle 6 Sekunden (10/min) empfohlen, während die Thoraxkompressionen ohne Pause weiterlaufen.

ERC-Leitlinien

Der European Resuscitation Council (ERC) empfiehlt in seiner aktuellen Leitlinie:

• Den stufenweisen Ansatz (stepwise approach) zum Atemwegsmanagement
• Beginn mit Beutel-Masken-Beatmung als initiale Strategie
• SGA als empfohlene First-Line-Intervention für den fortgeschrittenen Atemweg, wenn die Beutel-Masken-Beatmung nicht ausreicht
• Endotracheale Intubation nur durch erfahrene Anwender:innen mit regelmäßiger Praxis
• Die endotracheale Intubation soll die Thoraxkompressionen nicht für mehr als 5 Sekunden unterbrechen

Der stufenweise Ansatz: Algorithmus für die Praxis

Beide großen Leitlinienorganisationen propagieren einen eskalierenden Ansatz. Für deine klinische Praxis lässt sich folgender Algorithmus ableiten:

Stufe 1: Basismaßnahmen

• Kopf überstrecken, Kinn anheben (sofern keine HWS-Pathologie)
• Oropharyngealtubus (Guedel) oder Nasopharyngealtubus (Wendl) einlegen
• Beutel-Masken-Beatmung mit zwei Helfern (C-E-Griff) und Kapnographie

Stufe 2: Supraglottischer Atemweg

• Indikation: Beutel-Masken-Beatmung inadäquat oder fortgeschrittener Atemweg gewünscht
• Larynxmaske, i-gel® oder Larynxtubus je nach Verfügbarkeit und lokaler Expertise
• Lagekontrolle: Kapnographie, Thoraxexkursion, Beatmungsdrücke
• Bei adäquater Ventilation: Verbleib beim SGA – kein Wechsel auf ETT unter Reanimation erforderlich

Stufe 3: Endotracheale Intubation

• Indikation: SGA-Versagen, hohes Aspirationsrisiko, Notwendigkeit hoher Beatmungsdrücke
• Idealerweise durch erfahrene:n Anwender:in
• Videolaryngoskopie als First-Line-Technik empfohlen (höhere Erstversuchserfolgsrate)
• Maximal 2 Intubationsversuche, dann Rückkehr zu SGA oder Beutel-Masken-Beatmung

Stufe 4: Chirurgischer Atemweg (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate – CICO)

• Koniotomie als Ultima Ratio
• Skalpell-Bougie-Tubus-Technik als empfohlenes Standardverfahren
• Jedes Notfallteam muss diesen Schritt beherrschen – auch wenn er selten notwendig ist

Komplikationen im direkten Vergleich

Komplikation	ETT	SGA (LMA/i-gel/LT)
Ösophageale Fehlplatzierung	2–10 % (prähospital)	Selten (Konzept bedingt)
Aspiration	Selten bei korrekter Lage	Etwas höheres Restrisiko
Zahnschäden	Relevantes Risiko	Kein Risiko
Stimmbandläsion	Möglich	Kein Risiko
Pharyngeales Schleimhauttrauma	Möglich	Möglich (meist geringer)
Unterbrechung der Thoraxkompressionen	Länger (> 10 s)	Kürzer (< 5 s)
Mageninsufflation	Selten bei korrekter Lage	Möglich bei hohen Drücken
Fehlplatzierung unerkannt	Potenziell letal	Meist klinisch offensichtlich

Eine der gefährlichsten Komplikationen überhaupt ist die unerkannte ösophageale Intubation. Sie ist mit einer extrem hohen Mortalität assoziiert. Kontinuierliche Kapnographie ist daher bei jedem fortgeschrittenen Atemweg – egal ob ETT oder SGA – obligat. Eine Wellenform-Kapnographie, die CO₂ detektiert, ist die zuverlässigste Methode zur Bestätigung der korrekten Lage und zur Erkennung einer Dislokation.

Spezielle Patientengruppen

Adipöse Patient:innen

Bei morbid adipösen Patient:innen ist die Beutel-Masken-Beatmung häufig erschwert, und die Intubation kann aufgrund anatomischer Besonderheiten (kurzer Hals, eingeschränkte Mundöffnung, große Zunge) deutlich schwieriger sein. Hier bieten SGA der zweiten Generation (z. B. LMA Supreme™, i-gel®) einen schnellen Atemwegszugang. Bei prolongierter Beatmung und hohem Aspirationsrisiko bleibt die endotracheale Intubation unter optimierten Bedingungen (Oberkörperhochlagerung, Videolaryngoskopie, erfahrene:r Anwender:in) das Ziel.

Kinder

In der pädiatrischen Notfallmedizin hat die Larynxmaske einen besonderen Stellenwert. Die Auswahl der korrekten Tubusgröße, die anatomischen Unterschiede (anteriore Larynxposition, große Epiglottis, kurze Trachea) und die rasche Desaturation machen die kindliche Intubation besonders anspruchsvoll. Die AHA-Leitlinie für PALS empfiehlt die SGA als akzeptable Alternative zur endotrachealen Intubation, wenn letztere nicht zeitnah gelingt.

Traumapatient:innen

Bei Traumapatient:innen – insbesondere mit Gesichtsschädelfrakturen, massiver Blutung im Oropharynx oder Verdacht auf Atemwegsbrand – kann sowohl der SGA als auch der ETT an seine Grenzen stoßen. Bei massiver oropharyngealer Blutung ist die endotracheale Intubation mit Absaugmöglichkeit vorzuziehen. Bei Verdacht auf eine supraglottische Obstruktion durch Schwellung oder Fremdkörper kann ein SGA kontraindiziert sein, und die frühe chirurgische Atemwegssicherung muss in Betracht gezogen werden.

Entscheidungsmatrix: Wann was einsetzen?

Als pragmatische Entscheidungshilfe für die Akutsituation:

SGA bevorzugen, wenn:

• Kreislaufstillstand ohne offensichtliche Atemwegspathologie
• Anwender:in hat wenig Intubationserfahrung (< 50 Intubationen/Jahr)
• Schnelle Atemwegssicherung notwendig, minimale Unterbrechung der CPR gewünscht
• Schwieriger Atemweg erwartet und Intubation nicht sofort möglich
• Rettungsdienst ohne Notarzt:ärztin

ETT bevorzugen, wenn:

• Hohes Aspirationsrisiko (nicht nüchtern, aktive GI-Blutung, Ileus)
• Hohe Beatmungsdrücke erforderlich (schweres ARDS, Status asthmaticus)
• Längere Beatmung absehbar
• Erfahrene:r Anwender:in mit Videolaryngoskopie verfügbar
• Tracheales Absaugen notwendig
• Gesicherte Rahmenbedingungen (Schockraum, OP)

SGA als Intubationshilfe

Ein oft unterschätzter Aspekt: Bestimmte SGA-Modelle ermöglichen die fiberoptische Intubation durch das Device hindurch. Die LMA Fastrach™ (Intubationslarynxmaske) wurde speziell für diesen Zweck entwickelt. In der Praxis bedeutet das: Ein SGA kann als Brückenmaßnahme dienen, um eine initiale Oxygenierung und Ventilation sicherzustellen, während parallel die definitive Intubation vorbereitet wird. Dieses Konzept des „Plan B als Brücke zu Plan A" ist ein zentraler Bestandteil moderner Atemwegsalgorithmen.

Häufige Fehler in der Praxis

• Fixierung auf die Intubation: Mehrfache Intubationsversuche ohne Rückfallstrategie verlängern die No-Flow-Zeit und verschlechtern das Outcome. Nach zwei gescheiterten Versuchen: SGA einsetzen und nicht weiter versuchen.
• Fehlende Kapnographie: Jeder fortgeschrittene Atemweg – ob ETT oder SGA – muss mit Wellenform-Kapnographie überwacht werden. Keine Ausnahme.
• Falsches Größen-Management: Ein zu kleiner SGA dichtet nicht ab, ein zu großer traumatisiert. Herstellerangaben beachten und im Zweifel die Größe wählen, die der Hersteller für das jeweilige Körpergewicht empfiehlt.
• Cuff-Druck nicht kontrolliert: Sowohl beim ETT als auch bei gecufften SGA soll der Cuff-Druck gemessen werden (ETT: 20–30 cmH₂O, SGA: herstellerspezifisch).
• Zu hohe Beatmungsvolumina/Frequenzen: Hyperventilation ist einer der häufigsten und schädlichsten Fehler in der Notfallbeatmung. Sie erhöht den intrathorakalen Druck, reduziert den venösen Rückstrom und verschlechtert das Reanimationsergebnis. Ziel: 10 Beatmungen/Minute mit normalem Tidalvolumen (ca. 6–7 ml/kg).

Zusammenfassung: Die richtige Strategie statt des richtigen Devices

Die Frage „Larynxmaske oder Endotrachealtubus?" greift zu kurz. Die entscheidende Frage lautet: Welche Atemwegsstrategie maximiert die Überlebenschancen dieser konkreten Patient:in in dieser konkreten Situation mit diesem konkreten Team?

Die aktuelle Evidenz zeigt klar: Beim prähospitalen Kreislaufstillstand sind supraglottische Atemwege der endotrachealen Intubation mindestens ebenbürtig – und in vielen Systemen durch höhere Erfolgsraten und kürzere Hands-off-Zeiten sogar überlegen. Die endotracheale Intubation bleibt das Verfahren der Wahl für spezifische Indikationen und in den Händen erfahrener Anwender:innen.

Der Schlüssel liegt im Team-Training, in der Beherrschung beider Techniken und in der konsequenten Anwendung eines stufenweisen Algorithmus – von der Beutel-Masken-Beatmung über den SGA bis zum ETT und im Extremfall zum chirurgischen Atemweg.

Praktisches Training

Die Entscheidung zwischen supraglottischem Atemweg und endotrachealer Intubation lässt sich nicht allein aus Leitlinien ableiten – sie erfordert praktische Erfahrung, Team-Koordination und die Fähigkeit, unter Stress den richtigen Algorithmus abzurufen. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien: Atemwegsmanagement im Kreislaufstillstand, den stufenweisen Ansatz, den Umgang mit dem schwierigen Atemweg und die Entscheidungsfindung im Team – an realistischen Simulatoren und nach den aktuellen AHA-Leitlinien. Denn das beste Device nützt wenig, wenn die Strategie dahinter nicht sitzt.