Kreislaufstillstand bei Trauma: Algorithmus und Besonderheiten

Der traumatische Kreislaufstillstand (Traumatic Cardiac Arrest, TCA) unterscheidet sich fundamental vom Herzstillstand kardialer Genese. Während beim kardialen Arrest das primäre Problem im Herzen selbst liegt, ist der TCA fast immer Folge einer potenziell behebbaren Ursache – sei es eine massive Blutung, ein Spannungspneumothorax oder eine Perikardtamponade. Diese Unterscheidung ist nicht akademisch, sondern hat unmittelbare therapeutische Konsequenz: Standardmäßige Thoraxkompressionen und Adrenalingaben allein werden beim TCA kaum Erfolg haben, wenn du nicht gleichzeitig die zugrundeliegende Ursache identifizierst und behandelst. Die Überlebensraten beim TCA galten lange als desolat, doch mit einem strukturierten, ursachenorientierten Ansatz konnten die Ergebnisse deutlich verbessert werden. Die aktuelle Leitlinie des European Resuscitation Council (ERC) und die AHA-Empfehlungen widmen dem TCA deshalb eigene Algorithmen.

Pathophysiologie: Warum der TCA anders ist

Beim kardialen Arrest liegt typischerweise ein Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie vor – der elektrische Rhythmus ist gestört, das Herz strukturell aber oft noch kompensationsfähig. Beim TCA ist das Herz meist primär gesund. Der Stillstand entsteht sekundär durch:

• Hypovolämie: Massiver Blutverlust führt zu einem leeren Herzen – es gibt schlicht kein Volumen mehr, das gepumpt werden kann.
• Obstruktive Ursachen: Spannungspneumothorax oder Perikardtamponade verhindern die kardiale Füllung mechanisch.
• Hypoxie: Atemwegsverlegung, Thoraxtrauma mit bilateralen Lungenkontusionen oder schwere Schädel-Hirn-Traumata mit zentraler Atemdepression.

Diese Pathomechanismen erklären, warum der vorherrschende Rhythmus beim TCA in der Regel eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder eine Asystolie ist – und nicht ein defibrillierbarer Rhythmus. Thoraxkompressionen bei einem leeren Herzen erzeugen praktisch kein Herzzeitvolumen. Adrenalin bei einem Spannungspneumothorax erhöht nur den peripheren Widerstand, ohne die eigentliche Ursache zu beheben. Das Verständnis dieser Zusammenhänge ist der Schlüssel zum richtigen Vorgehen.

Reversible Ursachen: Das Herzstück der Therapie

Die entscheidende Aufgabe beim TCA ist das sofortige, systematische Erkennen und Behandeln reversibler Ursachen. Im Gegensatz zum Standard-ALS-Algorithmus, bei dem die 4 H's und 4 T's eher als Checkliste im Hintergrund laufen, stehen sie beim TCA im absoluten Zentrum des Algorithmus.

Die traumaspezifischen reversiblen Ursachen

• Hypovolämie (häufigste Ursache): Massive Hämorrhagie aus Thorax, Abdomen, Becken, langen Röhrenknochen oder externen Blutungsquellen
• Spannungspneumothorax (zweithäufigste Ursache): Einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, Hautemphysem, Halsvenenstauung (bei noch vorhandenem Volumen)
• Perikardtamponade: Vor allem bei penetrierendem Thoraxtrauma
• Hypoxie: Atemwegsverlegung, Aspiration, schweres Thoraxtrauma

Seltener, aber relevant

• Kommotio cordis: Stumpfes Thoraxtrauma mit Rhythmusstörung (hier tatsächlich VF möglich)
• Spannungspneumoperitoneum: Zwerchfellruptur mit thorakaler Kompression
• Luftembolie: Bei penetrierendem Thoraxtrauma mit Eröffnung großer Venen

Der modifizierte Algorithmus beim traumatischen Kreislaufstillstand

Der TCA-Algorithmus weicht in mehreren zentralen Punkten vom Standard-ALS ab. Die aktuelle ERC-Leitlinie beschreibt ein simultanes Vorgehen, bei dem mehrere Maßnahmen parallel und nicht sequenziell ablaufen.

Schritt 1: Erkennen des Kreislaufstillstands und Teamaktivierung

Sobald der Kreislaufstillstand erkannt wird, erfolgt die sofortige Aktivierung des Traumateams. Bereits zu diesem Zeitpunkt sollte die Entscheidung fallen, ob es sich um ein stumpfes oder penetrierendes Trauma handelt – dieser Mechanismus bestimmt die Prognose und die Indikation zur Notfallthorakotomie erheblich.

Schritt 2: Simultane Maßnahmen (innerhalb der ersten 60 Sekunden)

Die folgenden Interventionen sollen parallel durch mehrere Teammitglieder durchgeführt werden:

1. Atemwegssicherung und Beatmung: Endotracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg, Beatmung mit 100 % Sauerstoff. Bestätige die korrekte Tubuslage – ein ösophageal liegender Tubus ist eine behebbare Ursache.
2. Bilaterale Thoraxentlastung: Die aktuelle Leitlinie empfiehlt bei TCA die bilaterale Fingerthorakostomie – nicht die Nadeldekompression. Die Fingerthorakostomie ist zuverlässiger und schneller verifizierbar. Technik: Inzision im 4.–5. Interkostalraum, vordere Axillarlinie, stumpfe Dissektion in die Pleura, digitale Exploration. Bei bereits liegenden Thoraxdrainagen: Überprüfe deren Durchgängigkeit.
3. Komprimierbare Blutungen stoppen: Direkte Kompression, Tourniquet an Extremitäten, Beckenumschluss (Beckenschlinge, z. B. SAM Pelvic Sling oder improvisiert mit einem Laken) bei Verdacht auf instabile Beckenfraktur.
4. Volumentherapie: Zugang über großlumige periphere Venenkatheter oder intraossären Zugang. Beginn der Massivtransfusion mit dem Ziel, das intravasale Volumen wiederherzustellen. Kristalloide haben beim schweren hämorrhagischen Schock klare Grenzen – Blutprodukte sind die Therapie der Wahl.

Schritt 3: Thoraxkompressionen – ja oder nein?

Hier liegt einer der größten Unterschiede zum Standard-ALS. Die Leitlinie differenziert:

• Bei vermuteter Hypovolämie als Hauptursache: Thoraxkompressionen erzeugen bei leerem Herzen kein relevantes Herzzeitvolumen. Die Priorität liegt auf Volumenzufuhr und chirurgischer Blutstillung. Thoraxkompressionen können begonnen werden, sollten aber die oben genannten kausalen Maßnahmen nicht verzögern.
• Bei Spannungspneumothorax oder Tamponade: Thoraxkompressionen sind bei obstruktiven Ursachen praktisch wirkungslos – erst nach Entlastung (Thorakostomie bzw. Perikardiotomie) werden sie sinnvoll.
• Bei primärer Hypoxie: Nach Atemwegssicherung und Beatmung können Thoraxkompressionen gemäß Standard-ALS durchgeführt werden.

Die Kernbotschaft: Thoraxkompressionen sind beim TCA nicht wertlos, aber sie stehen nicht an erster Stelle. Sie dürfen kausale Therapien niemals verzögern.

Schritt 4: Adrenalin – zurückhaltender Einsatz

Adrenalin (1 mg IV alle 3–5 Minuten) ist im Standard-ALS-Algorithmus ein fester Bestandteil. Beim TCA wird der Einsatz differenzierter gesehen:

• Bei hypovolämischem TCA führt Adrenalin zu einer weiteren peripheren Vasokonstriktion bei leerem Gefäßsystem – der Effekt ist fraglich bis kontraproduktiv.
• Die Leitlinie empfiehlt, Adrenalin erst dann zu verabreichen, wenn die reversiblen Ursachen adressiert sind und eine ausreichende Volumenfüllung hergestellt wurde.
• Bei nicht-hypovolämischen Ursachen (z. B. nach erfolgreicher Entlastung eines Spannungspneumothorax) kann Adrenalin gemäß Standard-ALS gegeben werden.

Schritt 5: Reevaluation und Entscheidung

Nach den initialen Maßnahmen (Atemweg gesichert, bilaterale Thorakostomie durchgeführt, Blutungskontrolle begonnen, Volumen läuft) erfolgt die Reevaluation:

• Rhythmuscheck: Liegt ein organisierbarer Rhythmus vor?
• ROSC-Zeichen: Tastbarer Puls, endtidales CO₂ > 10 mmHg, arterielle Druckkurve?
• Entscheidung zur Notfallthorakotomie: Siehe nächster Abschnitt.

Die Resuscitative Thorakotomie (RT)

Die Notfallthorakotomie – auch Resuscitative Thorakotomie oder Clamshell-Thorakotomie genannt – ist die ultimative Maßnahme beim TCA und eine der wenigen Situationen, in denen ein chirurgischer Eingriff am Patienten im Kreislaufstillstand indiziert sein kann.

Indikationen

Die aktuelle Leitlinie definiert klare Kriterien:

• Penetrierendes Thoraxtrauma mit Kreislaufstillstand oder perimortalem Zustand und kurzer Transportzeit (< 10 Minuten ohne Lebenszeichen): Hier ist die Überlebensrate am höchsten (bis zu 15–35 % bei Stichverletzungen des Herzens).
• Stumpfes Thoraxtrauma mit Kreislaufstillstand: Die Überlebensrate ist deutlich geringer (< 2 %), eine RT kann aber bei Perikardtamponade oder kontrollierbarer Blutung erwogen werden.
• Perimortem-Situation: Patient mit agonalen Lebenszeichen und drohendem Kreislaufstillstand – hier ist die Evidenz für eine frühzeitige RT am stärksten.

Kontraindikationen

• Kreislaufstillstand > 10 Minuten ohne CPR bei penetrierendem Trauma
• Kreislaufstillstand > 10 Minuten mit CPR bei stumpfem Trauma ohne Lebenszeichen
• Schwerstes, nicht überlebbares Trauma (z. B. Dekapitation, Hemikorporektomie)
• Asystolie bei stumpfem Trauma ohne Tamponadezeichen

Technik der Clamshell-Thorakotomie (Kurzüberblick)

1. Bilaterale anterolaterale Thorakotomie im 4.–5. ICR
2. Durchtrennung des Sternums quer (Clamshell)
3. Eröffnung des Perikards – längs, ventral des N. phrenicus
4. Aortenklemme (Cross-Clamping der deszendierenden Aorta) bei nicht kontrollierbarer subdiaphragmatischer Blutung
5. Direkte Kardiokompression (interne Herzmassage)
6. Übernähung kardialer Verletzungen
7. Hiläre Abklemmung bei massiver pulmonaler Blutung oder Luftembolie

Die RT erfordert strukturiertes Training und sollte nur durch ein erfahrenes Team durchgeführt werden. In Österreich wird diese Maßnahme zunehmend in Traumazentren vorgehalten und in entsprechenden Kursen trainiert.

Massivtransfusion und Damage Control Resuscitation

Die hämorrhagische Komponente ist beim TCA die mit Abstand häufigste Ursache. Die Damage Control Resuscitation (DCR) umfasst drei Säulen:

• Permissive Hypotension: Zielsystolischer Blutdruck 80–90 mmHg (nicht beim SHT!), um Gerinnsel nicht wegzuspülen – dieser Ansatz gilt natürlich nur für den Perimortem-Zustand, nicht für den manifesten Kreislaufstillstand.
• Massive Transfusion: Erythrozytenkonzentrate, FFP und Thrombozytenkonzentrate im Verhältnis 1:1:1. Frühzeitig Tranexamsäure 1 g IV als Bolus (innerhalb von 3 Stunden nach Trauma), gefolgt von 1 g über 8 Stunden.
• Chirurgische Blutstillung: Damage Control Surgery mit Packing, Ligatur, temporärem Shunting – definitive Versorgung erst nach Stabilisierung auf der Intensivstation.

Kalziumsubstitution nicht vergessen: Jede Massivtransfusion führt durch das Citrat in den Blutprodukten zu einer Hypokalzämie, die ihrerseits die kardiale Kontraktilität verschlechtert. Kalziumchlorid 10 % (10 ml = 6,8 mmol Ca²⁺) oder Kalziumgluconat sollte bereits nach den ersten 4 Konserven verabreicht werden.

Besonderheiten im präklinischen Setting

Im Rettungsdienst stehen viele der oben genannten Ressourcen nicht unmittelbar zur Verfügung. Dennoch kannst du die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich beeinflussen:

• Atemweg sichern und beatmen: Hypoxie als Ursache ist präklinisch gut behandelbar.
• Bilaterale Thoraxentlastung: Sollte in jeder Notarztausrüstung vorhanden und trainiert sein. Im Zweifel großzügig indizieren – der Schaden einer nicht indizierten Thorakostomie ist beim TCA minimal im Vergleich zum Schaden eines nicht entlasteten Spannungspneumothorax.
• Tourniquet und Beckenschlinge: Schnell und effektiv, keine chirurgische Expertise nötig.
• Volumentherapie: Präklinisch oft limitiert auf Kristalloide und ggf. Notfall-Erythrozytenkonzentrate (je nach Region und Ausstattung).
• Transportentscheidung: Der TCA-Patient muss schnellstmöglich in ein Traumazentrum mit chirurgischer Versorgungsmöglichkeit. „Load and Go" ist beim hämorrhagischen TCA fast immer die richtige Entscheidung.

Prognose und Therapieabbruch

Die Prognose beim TCA variiert erheblich je nach Mechanismus:

Mechanismus	Überlebensrate (neurologisch intakt)
Penetrierend, kardial	10–35 % (bei kurzer Downtime und RT)
Penetrierend, nicht-kardial	5–15 %
Stumpfes Trauma	1–5 %
Stumpfes Trauma mit Asystolie > 10 min	< 1 %

Kriterien für den Abbruch der Reanimation bei TCA:

• Asystolie nach Behandlung aller reversiblen Ursachen und > 15 Minuten ALS
• Nicht überlebbares Verletzungsmuster
• Kein ETCO₂-Anstieg trotz adäquater Maßnahmen
• Keine Lebenszeichen über den gesamten Reanimationszeitraum bei stumpfem Trauma

Die Entscheidung zum Therapieabbruch ist immer eine ärztliche Entscheidung und sollte im Team kommuniziert werden.

Zusammenfassung: Die wichtigsten Take-Home-Messages

• Der TCA ist kein kardialer Arrest – die Ursache bestimmt die Therapie.
• Reversible Ursachen sofort und simultan behandeln: Thorakostomie, Blutungskontrolle, Volumen.
• Thoraxkompressionen sind sekundär – sie dürfen kausale Maßnahmen nicht verzögern.
• Adrenalin erst nach Volumenfüllung und Ursachenbehandlung.
• Bilaterale Fingerthorakostomie bei jedem TCA erwägen – niedrige Harms, potenziell lebensrettend.
• Massivtransfusion und Tranexamsäure frühzeitig einsetzen.
• Die Resuscitative Thorakotomie ist bei penetrierendem Trauma mit kurzer Downtime indiziert und kann lebensrettend sein.
• Transport in ein Traumazentrum hat höchste Priorität.

Praktisches Training

Der traumatische Kreislaufstillstand erfordert ein Zusammenspiel aus schneller Diagnostik, parallelem Arbeiten im Team und technischen Fertigkeiten – von der Fingerthorakostomie bis zur strukturierten Massivtransfusion. Diese Abläufe lassen sich am Lehrbuch allein nicht verlässlich erlernen. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du erweiterte Reanimationsalgorithmen einschließlich der Besonderheiten beim traumatischen Kreislaufstillstand in realistischen Simulationsszenarien. Unter Anleitung erfahrener Instruktor:innen übst du die parallele Ursachensuche, die Teamführung und die kritischen Entscheidungspunkte – damit du im Ernstfall nicht nur den Algorithmus kennst, sondern ihn auch unter Druck sicher umsetzen kannst.