ACLS-Algorithmus Herzstillstand: Ablauf und Medikamente

Der ACLS-Cardiac-Arrest-Algorithmus ist das zentrale Handlungsgerüst für die erweiterte Reanimation Erwachsener. Ob im Schockraum, auf der Intensivstation oder im Notarztwagen – wer diesen Algorithmus sicher beherrscht, trifft in der Extremsituation die richtigen Entscheidungen zur richtigen Zeit. Dabei geht es nicht nur um das Auswendiglernen einer Abfolge, sondern um das Verständnis der Pathophysiologie hinter jedem Schritt: Warum wird Adrenalin bei schockbaren Rhythmen erst nach dem zweiten Schock gegeben? Wann ist Amiodaron indiziert? Und warum bleibt hochqualitative CPR der wichtigste Faktor für das Überleben? Dieser Artikel führt dich systematisch durch den kompletten Algorithmus, inklusive aller Medikamente, Dosierungen und klinischen Entscheidungspunkte.

Grundprinzip: Zwei Pfade, ein Ziel

Der AHA-Cardiac-Arrest-Algorithmus teilt sich unmittelbar nach der Rhythmusanalyse in zwei parallele Pfade:

• Schockbare Rhythmen: Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)
• Nicht-schockbare Rhythmen: Asystolie und pulslose elektrische Aktivität (PEA)

Beide Pfade sind durch ein gemeinsames Rückgrat verbunden: ununterbrochene, hochqualitative Thoraxkompressionen. Die Unterscheidung bestimmt, ob und wann defibrilliert wird und in welcher Reihenfolge Medikamente zum Einsatz kommen. Entscheidend ist, dass du den Rhythmus alle zwei Minuten neu evaluierst – das ist der Takt, der den gesamten Algorithmus strukturiert.

Hochqualitative CPR als Fundament

Bevor du dich mit Medikamenten und Defibrillation beschäftigst, muss eines klar sein: Keine Intervention ersetzt hochqualitative Thoraxkompressionen. Die AHA-Leitlinie definiert die Qualitätskriterien unmissverständlich:

• Frequenz: 100–120 Kompressionen pro Minute
• Drucktiefe: mindestens 5 cm, aber nicht mehr als 6 cm
• Vollständige Entlastung des Thorax nach jeder Kompression
• Minimale Unterbrechungen: Hands-off-Zeiten unter 10 Sekunden für Rhythmusanalyse und Schockabgabe
• Vermeidung von Hyperventilation: 10 Beatmungen pro Minute bei gesichertem Atemweg, Verhältnis 30:2 ohne erweiterten Atemweg

Der Helferwechsel sollte alle zwei Minuten erfolgen – idealerweise synchron mit der Rhythmusanalyse. Ermüdung führt bereits nach 60–90 Sekunden zu messbarem Qualitätsverlust der Kompressionen, selbst wenn die helfende Person das subjektiv nicht wahrnimmt.

Der Algorithmus bei schockbaren Rhythmen (VF/pVT)

Erster Zyklus: Schock und CPR

Nach Erkennung eines schockbaren Rhythmus:

1. Defibrillation mit maximal möglicher Energie:
   • Biphasisch: 120–200 J (herstellerabhängig; im Zweifel Maximalenergie)
   • Monophasisch: 360 J
2. Sofort CPR für 2 Minuten – keine Pulskontrolle nach dem Schock
3. Während der CPR: IV/IO-Zugang etablieren, sofern noch nicht vorhanden

In diesem ersten Zyklus werden noch keine Medikamente gegeben. Der Fokus liegt vollständig auf dem Schock und unterbrechungsfreier CPR. Der Schock soll so schnell wie möglich abgegeben werden – jede Sekunde Verzögerung reduziert die Defibrillationserfolgsrate.

Zweiter Zyklus: Erneute Analyse und Adrenalin

Nach 2 Minuten CPR:

1. Rhythmusanalyse – weiterhin VF/pVT?
2. Zweite Defibrillation mit Maximalenergie
3. Sofort CPR für 2 Minuten
4. Adrenalin 1 mg IV/IO – so früh wie möglich in diesem Zyklus
5. Atemwegssicherung erwägen (wenn noch nicht erfolgt)

Das Timing von Adrenalin ist ein häufiger Prüfungsfallstrick: Bei schockbaren Rhythmen wird Adrenalin erst nach dem zweiten erfolglosen Schock verabreicht. Die Rationale dahinter ist, dass VF/pVT primär durch Defibrillation terminiert werden – Adrenalin soll den koronaren und zerebralen Perfusionsdruck optimieren, aber nicht die Defibrillation verzögern.

Dritter Zyklus: Antiarrhythmikum

Nach weiteren 2 Minuten CPR:

1. Rhythmusanalyse – persistiert VF/pVT?
2. Dritte Defibrillation mit Maximalenergie
3. Sofort CPR für 2 Minuten
4. Amiodaron 300 mg IV/IO Bolus – das Antiarrhythmikum der ersten Wahl
5. Adrenalin wird in diesem Zyklus nicht gegeben (Intervall: alle 3–5 Minuten, also erst im nächsten Zyklus wieder)

Bei weiterhin refraktärem VF/pVT kann eine zweite Dosis Amiodaron von 150 mg IV/IO im übernächsten Zyklus gegeben werden.

Lidocain gilt als Alternative, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist:

• Erste Dosis: 1–1,5 mg/kg IV/IO
• Weitere Dosen: 0,5–0,75 mg/kg IV/IO alle 5–10 Minuten
• Maximaldosis: 3 mg/kg

Weitere Zyklen: Das Muster

Ab dem vierten Zyklus folgt der Algorithmus einem sich wiederholenden Muster:

• Alle 2 Minuten: Rhythmusanalyse → Defibrillation (wenn weiterhin schockbar) → sofort CPR
• Adrenalin 1 mg IV/IO alle 3–5 Minuten (in der Praxis: jeden zweiten Zyklus)
• Reversible Ursachen systematisch evaluieren (Hs und Ts – dazu unten mehr)

Dieser Zyklus wird fortgesetzt, bis entweder ein Return of Spontaneous Circulation (ROSC) erreicht wird, die Reanimation beendet wird oder ein Rhythmuswechsel zu einem nicht-schockbaren Rhythmus stattfindet. In letzterem Fall wechselst du auf den Asystolie/PEA-Pfad.

Der Algorithmus bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie/PEA)

Erster Zyklus

1. Rhythmusanalyse ergibt Asystolie oder PEA
2. Sofort CPR für 2 Minuten
3. Adrenalin 1 mg IV/IO so schnell wie möglich – hier wird Adrenalin im Gegensatz zu schockbaren Rhythmen sofort gegeben
4. IV/IO-Zugang etablieren
5. Erweiterte Atemwegssicherung erwägen

Der entscheidende Unterschied: Bei nicht-schockbaren Rhythmen gibt es keine Defibrillation – Adrenalin wird daher ohne Verzögerung im ersten Zyklus verabreicht. Die Rationale ist klar: Ohne die Option einer elektrischen Therapie ist die pharmakologische Kreislaufunterstützung von Beginn an der zentrale therapeutische Hebel neben der CPR.

Folgezyklen

• Alle 2 Minuten: Rhythmusanalyse → CPR fortsetzen
• Adrenalin 1 mg IV/IO alle 3–5 Minuten (jeden zweiten Zyklus)
• Bei jedem Analysepunkt: Prüfen, ob der Rhythmus in VF/pVT gewechselt hat → dann sofort Defibrillation und Wechsel auf den schockbaren Pfad
• Kein Atropin – Atropin ist im Cardiac-Arrest-Algorithmus nicht mehr vorgesehen

Bei Asystolie: Immer in mindestens zwei Ableitungen bestätigen und Artefakte ausschließen. Eine „flache Linie" kann auch ein technisches Problem sein (Kabel, Elektrodendefekt, falsche Ableitung).

Medikamentenübersicht: Auf einen Blick

Medikament	Dosis	Indikation	Timing
Adrenalin	1 mg IV/IO	Alle Rhythmen	VF/pVT: nach 2. Schock; Asystolie/PEA: sofort; dann alle 3–5 min
Amiodaron	1. Dosis: 300 mg IV/IO; 2. Dosis: 150 mg IV/IO	Refraktäres VF/pVT	Nach 3. Schock; 2. Dosis bei persistierendem VF/pVT
Lidocain	1–1,5 mg/kg IV/IO; dann 0,5–0,75 mg/kg	Alternative zu Amiodaron	Gleicher Zeitpunkt wie Amiodaron
Natriumbikarbonat	1 mEq/kg IV	Hyperkaliämie, schwere Azidose, TCA-Intoxikation	Nur bei spezifischer Indikation
Kalziumchlorid 10 %	20 mg/kg IV (meist 1–2 g)	Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Ca-Antagonisten-Überdosis	Nur bei spezifischer Indikation
Magnesiumsulfat	1–2 g IV/IO	Torsade de Pointes	Bei dokumentierter polymorpherVT vom Torsade-Typ
Lipid-Emulsion 20 %	1,5 mL/kg Bolus, dann 0,25 mL/kg/min	Lokalanästhetika-Intoxikation	Bei Verdacht auf Lipid-lösliche Toxine

Wichtig: Alle Medikamente werden als schneller IV/IO-Bolus gegeben, gefolgt von einem 20-mL-Flush mit Kochsalzlösung. Der Zugang der Wahl ist primär IV; sollte dies nicht innerhalb von wenigen Minuten gelingen, ist der IO-Zugang (intraossär) die bevorzugte Alternative und bietet vergleichbare Pharmakokinetik.

Die Hs und Ts: Reversible Ursachen systematisch abarbeiten

Kein Algorithmus der Welt wird einen Patienten retten, dessen Herzstillstand durch eine nicht behandelte reversible Ursache bedingt ist. Die AHA-Leitlinie strukturiert die reversiblen Ursachen in zwei Gruppen:

Die 5 Hs

• Hypovolämie → Volumen, Blutprodukte, Blutungskontrolle
• Hypoxie → Atemwegssicherung, Oxygenierung optimieren
• Wasserstoffionen (Azidose) → Natriumbikarbonat, Ventilation
• Hypo-/Hyperkaliämie → Kalzium, Insulin/Glukose, Bikarbonat
• Hypothermie → Wiedererwärmung, verlängerte Reanimation

Die 5 Ts

• Spannungspneumothorax → Nadeldekompression, Thorakostomie
• Tamponade (Herzbeutel) → Perikardpunktion
• Toxine → spezifische Antidote (Naloxon, Lipid-Emulsion, Bikarbonat bei TCA)
• Thrombose, koronar → PCI erwägen, ggf. Lyse unter Reanimation
• Thrombose, pulmonal → systemische Lyse, chirurgische/interventionelle Thrombektomie

Die systematische Evaluation der Hs und Ts sollte ab dem zweiten Zyklus aktiv in den Algorithmus integriert werden. In der Praxis hilft es, eine Person im Team explizit mit der „Detektivarbeit" zu beauftragen: Anamnese erheben, Blutgasanalyse interpretieren, Point-of-Care-Sonographie durchführen.

Rolle der Sonographie

Die fokussierte Notfall-Echokardiographie (z. B. im Rahmen des FEEL- oder RUSH-Protokolls) kann entscheidende Informationen liefern:

• Perikarderguss → Tamponade
• Dilatierter rechter Ventrikel → Lungenembolie
• Leerer linker Ventrikel mit Hyperkinesie → Hypovolämie
• Fehlende kardiale Aktivität → prognostisch ungünstig

Entscheidend: Die Sonographie darf die Thoraxkompressionen nicht unterbrechen. Die Anlotung erfolgt während der ohnehin stattfindenden Rhythmusanalyse-Pause (unter 10 Sekunden).

Häufige Fehler in der Praxis

Selbst erfahrene Teams machen unter Stress vermeidbare Fehler. Die häufigsten Fallstricke:

• Zu lange Hands-off-Zeiten: Jede Unterbrechung der CPR über 10 Sekunden reduziert den koronaren Perfusionsdruck dramatisch. Lade den Defibrillator vor, während die Kompressionen laufen.
• Adrenalin-Timing verwechselt: Bei VF/pVT erst nach dem 2. Schock, bei Asystolie/PEA sofort. Ein häufiger Prüfungsfehler und klinischer Fehler zugleich.
• Amiodaron zu früh oder zu spät: Erst nach dem 3. Schock – nicht früher und nicht vergessen.
• Hyperventilation: Zu schnelle Beatmung erhöht den intrathorakalen Druck, reduziert den venösen Rückstrom und verschlechtert die Hämodynamik. Strikt 10 Atemzüge pro Minute bei gesichertem Atemweg einhalten.
• Keine reversiblen Ursachen gesucht: Insbesondere bei PEA und Asystolie ist die systematische Abarbeitung der Hs und Ts oft die einzige Chance auf ROSC.
• Fehlende Teamkommunikation: Closed-Loop-Kommunikation und klare Rollenverteilung sind keine Soft Skills – sie sind überlebensrelevant.

Return of Spontaneous Circulation: Und dann?

Wenn ein ROSC erreicht wird, beginnt die Post-Cardiac-Arrest-Versorgung. Die Kernelemente:

• Hämodynamische Stabilisierung: Ziel-MAD ≥ 65 mmHg, ggf. Vasopressoren und Volumengabe
• Atemwegsmanagement: Ziel-SpO₂ 92–98 %, Vermeidung von Hyperoxie; Ziel-PaCO₂ 35–45 mmHg
• Gezieltes Temperaturmanagement (TTM): Konstante Zieltemperatur von 32–36 °C für mindestens 24 Stunden bei komatösen Patienten
• 12-Kanal-EKG: ST-Hebungen? → Sofortige Koronarangiographie erwägen
• Ursachenklärung: Fortführung der Detektivarbeit (Hs und Ts), Labor, Bildgebung

Spezielle Situationen

Bestimmte Situationen erfordern Modifikationen des Standardalgorithmus:

• Hypothermie (< 30 °C): Maximal drei Schocks und kein Adrenalin bis zur Aufwärmung über 30 °C. Oberhalb von 30 °C: Adrenalin-Intervalle verlängern. Reanimation fortführen bis zur Wiedererwärmung – „Nobody is dead until warm and dead."
• Schwangerschaft: Ab der 20. SSW linke Uterusverlagerung, Notfall-Sectio innerhalb von 5 Minuten bei fehlendem ROSC erwägen. Medikamentendosierungen bleiben unverändert.
• Lungenembolie: Systemische Thrombolyse (z. B. Alteplase 50 mg IV Bolus) kann unter laufender Reanimation erwogen werden. CPR dann für mindestens 60–90 Minuten fortführen.
• Opioid-assoziierter Herzstillstand: Standard-ACLS-Algorithmus; Naloxon hat im Herzstillstand keinen bewiesenen Nutzen, wird aber bei Atemstillstand mit noch vorhandenem Puls empfohlen (2 mg IN oder 0,4 mg IV).

Praktisches Training

Der Cardiac-Arrest-Algorithmus ist auf dem Papier überschaubar – die Herausforderung liegt in der sicheren Anwendung unter realen Bedingungen mit Zeitdruck, Teamdynamik und unvorhergesehenen Komplikationen. Systematisches Simulationstraining ist der effektivste Weg, diese Handlungsabläufe zu automatisieren und typische Fehler abzustellen. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du den kompletten Algorithmus in realitätsnahen Szenarien – mit strukturiertem Debriefing und AHA-Zertifizierung. Details und Termine findest du unter simulationtirol.com/acls.