ABCDE-Schema: Strukturierte Erstuntersuchung im Notfall

Das ABCDE-Schema bildet das Rückgrat jeder strukturierten Notfallversorgung – vom präklinischen Einsatz bis zur innerklinischen Schockraumversorgung. Ob Trauma, Sepsis, anaphylaktischer Schock oder unklare Bewusstlosigkeit: Diese systematische Herangehensweise stellt sicher, dass du als Behandler:in die unmittelbar lebensbedrohlichen Probleme zuerst erkennst und behandelst. Dabei gilt ein zentrales Prinzip: Treat first what kills first. Jeder Schritt wird abgearbeitet, bevor du zum nächsten übergehst – und jedes erkannte Problem wird sofort adressiert. Erst dann folgt die Weiterbewertung. Dieses Vorgehen reduziert nachweislich die kognitive Last in Stresssituationen und verhindert, dass kritische Befunde übersehen werden.

Grundprinzipien des ABCDE-Schemas

Das ABCDE-Schema folgt einer klaren Hierarchie: Atemwegsverlegung tötet schneller als ein Spannungspneumothorax, und ein Spannungspneumothorax tötet schneller als eine Massenblutung. Diese physiologische Reihenfolge bestimmt die Abarbeitungssequenz. Entscheidend sind drei Grundregeln:

• Sequenzielles Vorgehen: A vor B vor C vor D vor E – keine Abkürzungen.
• Sofortige Intervention: Wird ein Problem identifiziert, wird es behandelt, bevor der nächste Buchstabe evaluiert wird.
• Re-Evaluation: Nach jeder Intervention und nach Abschluss des vollständigen Durchgangs wird das Schema von vorne begonnen, um die Wirksamkeit der Maßnahmen zu überprüfen und neue Probleme zu erkennen.

Bevor du mit dem ABCDE-Schema beginnst, steht immer der Sicherheitscheck: Eigenschutz, Situationsüberblick und die Prüfung der Reaktion des Patienten (Ansprechen, Schmerzreiz). Bei fehlender Reaktion und fehlender normaler Atmung befindest du dich im Reanimationsalgorithmus – das ABCDE-Schema ist hier nicht das primäre Werkzeug, sondern der BLS/ALS-Algorithmus.

A – Airway (Atemweg)

Der Atemweg hat absolute Priorität. Ein verlegter Atemweg führt innerhalb weniger Minuten zum hypoxischen Herzstillstand. Die Beurteilung beginnt mit einer einfachen Frage: Spricht der Patient? Ein Patient, der in klaren, vollen Sätzen spricht, hat in diesem Moment einen offenen Atemweg und ausreichende Ventilation.

Untersuchungstechniken

• Inspektion: Mundraum auf Fremdkörper, Blut, Erbrochenes, Schwellungen (Angioödem, Epiglottitis) und Zahnprothesen inspizieren. Auf Einziehungen (jugulär, interkostal) achten.
• Auskultation: Stridor (inspiratorisch → supraglottische Obstruktion; exspiratorisch → subglottische/tracheale Pathologie), Gurgelgeräusche, Schnarchen.
• Atemgeräusche beurteilen: Stille über den Atemwegen bei Atemexkursionen ist ein ominöses Zeichen einer kompletten Obstruktion.

Sofortmaßnahmen

• Basismaßnahmen: Esmarch-Handgriff (Jaw Thrust – besonders bei V.a. HWS-Verletzung), Head-Tilt-Chin-Lift, Absaugen, Fremdkörperentfernung unter Sicht.
• Atemwegshilfen: Guedel-Tubus (nur bei fehlenden Schutzreflexen), Wendl-Tubus (besser toleriert bei erhaltenen Reflexen).
• Definitive Atemwegssicherung: Endotracheale Intubation oder supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus) bei anhaltender Atemwegsbedrohung. Bei erwartet schwierigem Atemweg: frühzeitig an chirurgischen Atemweg (Koniotomie) denken.

Fallstricke

Ein häufiger Fehler ist die falsche Beruhigung durch einen initial offenen Atemweg. Bei Inhalationstrauma, Angioödem oder progredienter Schwellung nach HWS-Trauma kann der Atemweg innerhalb von Minuten komplett verlegt sein. Hier gilt: Antizipiere die Verschlechterung. Eine frühzeitige Intubation ist sicherer als eine Notfall-Koniotomie bei komplett zugeschwollenem Atemweg.

Bei Traumapatient:innen wird der Atemweg immer unter manueller Inline-Stabilisierung der HWS gesichert. Der Esmarch-Handgriff ist hier dem Überstrecken des Kopfes vorzuziehen.

B – Breathing (Atmung)

Ein offener Atemweg bedeutet nicht automatisch eine ausreichende Ventilation und Oxygenierung. Unter „B" bewertest du die Effektivität der Atmung.

Untersuchungstechniken

• Atemfrequenz: Die wohl am meisten unterschätzte Vitalparameter-Messung. Normalwert 12–20/min beim Erwachsenen. Eine Atemfrequenz > 25/min oder < 10/min ist ein Warnsignal. Tachypnoe ist häufig das früheste Zeichen einer klinischen Verschlechterung.
• Inspektion: Symmetrie der Thoraxexkursionen, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, paradoxe Atmung, sichtbare Verletzungen (offener Pneumothorax, instabiler Thorax).
• Perkussion: Hypersonorer Klopfschall (Pneumothorax) vs. gedämpfter Klopfschall (Hämatothorax, Pleuraerguss).
• Auskultation: Seitenvergleich! Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch einseitig? Rasselgeräusche, Giemen, Brummen?
• Palpation: Hautemphysem (Krepitation), Thoraxinstabilität, Trachealposition (Deviation als Spätzeichen beim Spannungspneumothorax).
• Pulsoxymetrie: SpO₂-Wert. Cave: Bei CO-Intoxikation und Methämoglobinämie falsch-normal! Bei Schock und Zentralisation unzuverlässig.

Sofortmaßnahmen

• Sauerstoffgabe: Bei kritisch kranken Patient:innen initial hochdosiert über Reservoirmaske (10–15 l/min), Ziel-SpO₂ 94–98 % (bei COPD: 88–92 %).
• Spannungspneumothorax: Klinische Diagnose! Nicht auf ein Röntgen warten. Sofortige Entlastung durch Nadeldekompression (2. ICR medioklavikular oder 4./5. ICR vordere Axillarlinie, je nach Protokoll) gefolgt von Thoraxdrainage.
• Offener Pneumothorax: Dreiseitiges Ventilpflaster oder kommerzieller Chest Seal.
• Massive Hämatothorax: Großlumige Thoraxdrainage (28–32 Ch).
• Schwerer Bronchospasmus: Salbutamol 2,5–5 mg vernebelt, Ipratropiumbromid 0,5 mg vernebelt, Adrenalin 0,3–0,5 mg i.m. bei anaphylaktischer Genese.
• Nicht-invasive Beatmung (NIV) bei kardiogenem Lungenödem oder exazerbierter COPD, sofern der Patient kooperationsfähig ist.

Fallstricke

Die häufigste Falle bei „B" ist die isolierte Fixierung auf die SpO₂. Ein Patient mit einer Atemfrequenz von 35/min und einer SpO₂ von 96 % ist nicht „stabil" – er kompensiert maximal und kann jederzeit dekompensieren. Die Atemfrequenz ist der sensitivere Parameter. Ebenso wird der Spannungspneumothorax zu oft als radiologische Diagnose missverstanden: Warte nie auf ein Röntgenbild, wenn die Klinik eindeutig ist (einseitig fehlendes Atemgeräusch, Hypotonie, obere Einflussstauung, Trachealdeviation).

C – Circulation (Kreislauf)

Unter „C" geht es um die Erkennung und Behandlung von Schockzuständen und die Kontrolle lebensbedrohlicher Blutungen. Beachte: Beim Traumapatienten mit massiver externer Blutung propagiert das Konzept <C>ABCDE die Blutstillung noch vor der Atemwegssicherung – dies betrifft kritische Extremitätenblutungen, die mit einem Tourniquet sofort kontrollierbar sind.

Untersuchungstechniken

• Pulsqualität: Radialispuls tastbar → systolischer RR grob > 80 mmHg. Nur Carotispuls tastbar → systolischer RR grob > 60 mmHg. Frequenz, Rhythmus, Füllung.
• Rekapillarisierungszeit: Nagelbett 5 Sekunden komprimieren, Normwert < 2 Sekunden. Verlängert bei Zentralisation (Cave: Umgebungstemperatur beeinflusst das Ergebnis).
• Hautzeichen: Blass, kaltschweißig, marmoriert → Schock. Warm und gerötet → distributiver Schock (Sepsis, Anaphylaxie).
• Blutdruck und Herzfrequenz: Tachykardie ist ein frühes, Hypotonie ein spätes Schockzeichen. Ein junger Patient kann bis zu 30 % des Blutvolumens verlieren, bevor der Blutdruck fällt.
• 12-Kanal-EKG: Bei jedem Verdacht auf kardiale Ursache.
• Äußere Blutungsquellen: Systematisch den gesamten Körper inspizieren (auch Rückseite!).

Sofortmaßnahmen

• Blutungskontrolle: Direkter Druck, Tourniquet bei Extremitätenblutung, Wundpackung mit hämostyptischen Materialien.
• Volumenersatz: Zwei großlumige periphere Venenzugänge (≥ 18 G, besser 16 G oder 14 G). Bei frustran: intraossärer Zugang. Kristalloide (balancierte Vollelektrolytlösung, z. B. Ringer-Acetat oder -Laktat) initial 500 ml Bolusgabe, Wirkung evaluieren. Bei hämorrhagischem Schock: frühzeitige Transfusion anstreben, permissive Hypotonie (Ziel-RR systolisch 80–90 mmHg bei penetrierendem Trauma ohne SHT).
• Vasopressoren: Noradrenalin bei distributivem Schock (Sepsis, Anaphylaxie nach Adrenalingabe), wenn Volumengabe allein nicht ausreicht.
• Adrenalin: 0,3–0,5 mg i.m. bei Anaphylaxie, wiederholbar alle 5–15 Minuten.
• Perikardtamponade: Klinische Trias (Beck-Trias: Hypotonie, gestaute Halsvenen, leise Herztöne) → Perikardpunktion oder Notfallthorakotomie je nach Setting.

Fallstricke

Ein normaler Blutdruck schließt einen Schock nicht aus. Gerade bei jungen, fitten Patient:innen kann die Kompensation beeindruckend lange aufrechterhalten werden – bis zur plötzlichen Dekompensation. Die Kombination aus Tachykardie, verlängerter Rekapillarisierungszeit und kühlen Extremitäten sollte dich alarmieren, auch bei „normalem" Blutdruck. Ebenso wird die Bedeutung von Becken- und intraabdominellen Blutungen beim Trauma häufig unterschätzt, da sie äußerlich nicht sichtbar sind. Die Beckenschlinge sollte großzügig angelegt werden.

D – Disability (Neurologie)

In diesem Schritt erfolgt eine orientierende neurologische Beurteilung.

Untersuchungstechniken

• Bewusstseinslage: AVPU-Schema (Alert – Voice – Pain – Unresponsive) für die schnelle Einschätzung, Glasgow Coma Scale (GCS) für die differenziertere Dokumentation.
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit, Lichtreaktion. Einseitig weite, lichtstarre Pupille → V.a. transtentorielle Herniation (ipsilaterale Kompression des N. oculomotorius). Beidseits eng → Opioidintoxikation, Ponsblutung. Beidseits weit und lichtstarr → schwere Hypoxie, Katecholamine, Atropin.
• Blutzucker: IMMER messen! Hypoglykämie ist eine der häufigsten behandelbaren Ursachen für Bewusstseinsstörungen und wird erschreckend oft vergessen.
• Lateralisierende Zeichen: Seitenungleiche Motorik, Babinski-Zeichen.
• Temperatur: Hypothermie als Ursache für Bewusstseinstrübung und als aggravierender Faktor bei Trauma.

Sofortmaßnahmen

• Hypoglykämie: Glukose 40 % 10–20 ml i.v. (= 4–8 g Glukose), alternativ Glukagon 1 mg i.m.
• Opioidintoxikation: Naloxon 0,4–2 mg i.v., titriert nach Wirkung. Cave: kürzere Halbwertszeit als die meisten Opioide → Nachinjektionen oder Dauerinfusion können nötig sein.
• Erhöhter intrakranieller Druck: Oberkörperhochlagerung 30°, Kopf in Mittelstellung, Normoventilation anstreben (petCO₂ 35–40 mmHg), ggf. Mannitol 20 % (0,5–1 g/kg i.v.) oder hypertone Kochsalzlösung.
• Krampfanfall: Benzodiazepine als First-Line – Midazolam 0,1–0,2 mg/kg i.v./i.m./intranasal oder Lorazepam 0,1 mg/kg i.v.

Fallstricke

Der größte Fallstrick bei „D" ist die Annahme, eine Bewusstseinsstörung sei primär neurologisch, ohne die vorherigen Buchstaben ausreichend abgearbeitet zu haben. Hypoxie (A/B-Problem) und Schock (C-Problem) sind häufigere Ursachen für Bewusstseinstrübung als ein primäres neurologisches Ereignis. Ebenso wird die Blutzuckermessung in der Hektik vergessen – mit potenziell fatalen Folgen, da eine Hypoglykämie so einfach zu behandeln ist.

E – Exposure/Environment (Entkleidung/Umgebung)

Der letzte Schritt dient der vollständigen Untersuchung und dem Schutz vor Umwelteinflüssen.

Untersuchungstechniken

• Vollständige Entkleidung: Der gesamte Körper wird inspiziert – Rücken (Logroll beim Traumapatient), Achselhöhlen, Leisten, Perineum. Versteckte Verletzungen, Hauteffloreszenzen (Petechien bei Meningokokkensepsis, Urtikaria bei Anaphylaxie), Einstichstellen, medizinische Pflaster (Fentanyl-Pflaster!).
• Temperaturmessung: Kerntemperatur wenn möglich. Hypothermie (< 35 °C) verschlechtert die Gerinnung und die kardiale Funktion. Hyperthermie kann auf Sepsis, Hitzschlag, maligne Hyperthermie oder serotonerges Syndrom hinweisen.

Sofortmaßnahmen

• Wärmeerhalt: Patienten nach der Untersuchung sofort wieder zudecken (Wärmedecke, Bair Hugger). Warme Infusionen. Die „lethal triad" beim Trauma (Hypothermie, Azidose, Koagulopathie) beginnt mit Wärmeverlust.
• Verbrennungen: Ausmaß nach Neuner-Regel abschätzen, Kühlung nur bei < 10 % KOF und < 10 Minuten nach Ereignis.
• Dekontamination: Bei V.a. chemische oder radiologische Exposition.

Fallstricke

Die Entkleidung wird aus Zeitdruck oder falsch verstandener Rücksichtnahme oft unvollständig durchgeführt. Eine Stichwunde im Rücken, ein Fentanyl-Pflaster am Oberschenkel oder Petechien am Stamm werden nur gefunden, wenn aktiv danach gesucht wird. Gleichzeitig wird der Wärmeverlust durch unnötig lange Exposition unterschätzt – gerade im Schockraum mit Klimaanlage kühlen entkleidete Patient:innen rasant aus.

Die Re-Evaluationsschleife

Nach Abschluss des primären ABCDE-Durchgangs beginnt die Re-Evaluation. Dieser Kreislauf ist nicht optional, sondern integraler Bestandteil des Schemas. Nach jeder Intervention und in regelmäßigen Abständen (alle 5–10 Minuten bei instabilen Patient:innen) wird das Schema von vorne durchlaufen.

Die Re-Evaluation dient drei Zwecken:

1. Wirksamkeitskontrolle: Hat die eingeleitete Maßnahme den gewünschten Effekt? Ist der Atemweg nach Intubation sicher? Steigt die SpO₂ nach Thoraxdrainage?
2. Erkennung neuer Probleme: Der klinische Zustand ist dynamisch. Ein initial stabiler Atemweg kann sich verschlechtern, eine okkulte Blutung kann hämodynamisch relevant werden.
3. Trending: Die Entwicklung der Vitalparameter über die Zeit ist oft aussagekräftiger als ein einzelner Messwert. Eine steigende Herzfrequenz bei stabilem Blutdruck zeigt eine Verschlechterung an, bevor der Blutdruck fällt.

Kommunikation im Team

Das ABCDE-Schema ist nicht nur ein klinisches Assessment-Tool, sondern auch ein Kommunikationsrahmen. Bei der Übergabe an den Rettungsdienst, im Schockraum oder bei der Übergabe an die Intensivstation strukturiert das Schema die Informationsweitergabe. Formulierungen wie „A ist gesichert mit einem 7,5er Tubus, B zeigt seitengleiche Belüftung mit einer SpO₂ von 98 % bei FiO₂ 1,0, C zeigt eine Sinustachykardie mit 110/min bei einem RR von 95/60 nach 1000 ml Ringer…" ermöglichen dem Empfänger eine sofortige Einordnung.

Für die Teamkommunikation während der Versorgung eignet sich das Closed-Loop-Prinzip: Anordnung – Wiederholung – Durchführung – Rückmeldung. In Kombination mit dem ABCDE-Schema entsteht so ein strukturierter, fehlerresistenter Versorgungsablauf.

Praktisches Training

Das ABCDE-Schema mag auf dem Papier einfach erscheinen – die konsequente Anwendung unter Stress, im Team und bei komplexen Patientenpräsentationen erfordert jedoch regelmäßiges praktisches Training. Gerade die Entscheidung, wann eine Intervention sofort erfolgen muss, wann ein Schritt übersprungen werden darf und wie die Re-Evaluationsschleifen effektiv integriert werden, lässt sich am besten an realistischen Simulationsszenarien üben. Im Notfalltraining von Simulation Tirol trainierst du das ABCDE-Schema hands-on an Simulationspatient:innen und festigst so die systematische Herangehensweise für den Ernstfall.