Asthma-Exazerbation: Stufentherapie im Notfall

Die akute Asthma-Exazerbation gehört zu den häufigsten respiratorischen Notfällen in der Notaufnahme und im präklinischen Setting. Eine rasche Einschätzung des Schweregrads und die konsequente Eskalation der Therapie können den Unterschied zwischen einer komplikationslosen Stabilisierung und einem lebensbedrohlichen Verlauf ausmachen. Gerade weil der Großteil aller Asthma-Exazerbationen auf die initiale Therapie gut anspricht, besteht die Gefahr, schwere Verläufe zu unterschätzen. Dieser Artikel führt dich durch die systematische Schweregradeinschätzung und die Stufentherapie – von der inhalativen Bronchodilatation bis hin zu Adrenalin und der Überlegung zur invasiven Beatmung.

Pathophysiologie im Schnelldurchlauf

Das Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen ist essenziell, um die Therapieentscheidungen rational zu begründen. Bei der akuten Exazerbation laufen drei pathologische Prozesse parallel ab:

• Bronchospasmus: Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur, die innerhalb von Minuten zur Atemwegsobstruktion führt – hier setzen Beta-2-Agonisten an.
• Schleimhautödem: Entzündliche Schwellung der Bronchialschleimhaut durch Mediatorfreisetzung – Zielstruktur der systemischen Glukokortikoidtherapie.
• Mukushypersekretion: Zäher Schleim verlegt die Atemwege zusätzlich und kann bei prolongierten Verläufen das Hauptproblem darstellen.

Die resultierende dynamische Überblähung (Air Trapping) erhöht die Atemarbeit massiv, kann einen intrinsischen PEEP (Auto-PEEP) erzeugen und im Extremfall den venösen Rückstrom zum Herzen kompromittieren – mit konsekutivem Kreislaufversagen.

Schweregradeinschätzung

Die korrekte initiale Einschätzung bestimmt das weitere Management. In der klinischen Praxis hat sich eine pragmatische Dreiteilung bewährt: leicht bis moderat, schwer und lebensbedrohlich. Die Übergänge sind fließend, weshalb eine wiederholte Reevaluation zwingend erforderlich ist.

Leichte bis moderate Exazerbation

• Sprechen in ganzen Sätzen möglich
• Atemfrequenz erhöht, aber < 25/min
• Herzfrequenz < 110/min
• SpO₂ ≥ 92 %
• PEF > 50 % des Sollwerts oder des persönlichen Bestwerts
• Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Schwere Exazerbation

• Sprechen nur in einzelnen Worten oder kurzen Phrasen
• Atemfrequenz ≥ 25/min
• Herzfrequenz ≥ 110/min
• SpO₂ < 92 %
• PEF 25–50 % des Sollwerts
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, sitzende Haltung, Unfähigkeit sich hinzulegen

Lebensbedrohliche Exazerbation (Near-Fatal Asthma)

• „Silent Chest": Fehlendes Atemgeräusch trotz Atembemühungen – ein ominöses Zeichen
• Zyanose
• Erschöpfung, Bewusstseinsminderung, Konfusion
• Bradykardie oder Hypotonie
• SpO₂ < 85 %
• PEF < 25 % des Sollwerts oder nicht messbar
• Arterielle Blutgasanalyse: Normo- oder Hyperkapnie (pCO₂ ≥ 40 mmHg ist ein Alarmzeichen, da Patient:innen mit schwerer Obstruktion initial typischerweise hypokapnisch sind)

Merke: Ein normaler pCO₂-Wert bei einer akuten Asthma-Exazerbation ist kein Zeichen der Stabilisierung, sondern zeigt eine beginnende respiratorische Erschöpfung an. Ein steigender pCO₂ signalisiert unmittelbare Lebensgefahr.

Stufentherapie im Überblick

Die Therapie der akuten Asthma-Exazerbation folgt einem eskalierenden Schema. Jede Stufe baut auf der vorherigen auf – es wird nicht abgelöst, sondern addiert. Die Reevaluation erfolgt nach jeder Interventionsstufe, idealerweise alle 15–20 Minuten.

Stufe 1: Sauerstoff und inhalative Beta-2-Agonisten

Sauerstoff ist die erste Maßnahme bei jeder symptomatischen Exazerbation. Der Ziel-SpO₂ liegt bei 93–95 % (bei Erwachsenen). Eine Überkorrektur auf 100 % ist nicht erforderlich und kann bei begleitender COPD-Komponente schaden.

Salbutamol ist der Beta-2-Agonist der ersten Wahl:

• Vernebler: 2,5–5 mg in 2–3 ml NaCl 0,9 %, bei schwerer Exazerbation kontinuierliche Verneblung mit 5–10 mg/h über Sauerstoff (6–8 l/min Flussrate)
• Dosieraerosol (MDI) mit Spacer: 4–8 Hübe à 100 µg (entspricht 400–800 µg), alle 15–20 Minuten wiederholbar. Bei leichter bis moderater Exazerbation ist die MDI-Spacer-Kombination der Verneblung hinsichtlich der Bronchodilatation ebenbürtig
• Bei unzureichendem Ansprechen innerhalb von 15–20 Minuten: Wiederholung und Eskalation auf die nächste Stufe

Praxistipp: Im notfallmedizinischen Setting mit schwerer Symptomatik ist der Vernebler oft pragmatischer, da die Kooperation für die korrekte MDI-Spacer-Technik fehlt.

Stufe 2: Ipratropiumbromid

Ipratropiumbromid, ein Anticholinergikum, wird bei fehlender oder unzureichender Besserung nach initialem Salbutamol ergänzt. Es wirkt additiv bronchodilatatorisch über einen anderen Mechanismus (Blockade muskarinerger Rezeptoren).

• Vernebler: 0,5 mg (500 µg) zusammen mit Salbutamol vernebeln
• Dosieraerosol mit Spacer: 4 Hübe à 20 µg (80 µg)
• Wiederholung: Alle 4–6 Stunden, in der Akutphase auch alle 20 Minuten für insgesamt 3 Dosen

Die Kombination Salbutamol + Ipratropium in der Akutphase zeigt eine bessere Bronchodilatation und reduziert die Hospitalisierungsrate verglichen mit Salbutamol alleine – besonders bei schweren Verläufen.

Stufe 3: Systemische Glukokortikosteroide

Systemische Steroide sind keine optionale Ergänzung, sondern ein fester Bestandteil der Therapie jeder Asthma-Exazerbation, die über eine einmalige Salbutamol-Gabe hinaus behandlungsbedürftig ist. Sie wirken auf die entzündliche Komponente, wobei der Wirkungseintritt 4–6 Stunden beträgt – ein früher Therapiebeginn ist daher entscheidend.

• Prednisolon: 40–50 mg p.o. (bei erhaltener Schluckfähigkeit) oder
• Methylprednisolon: 40–125 mg i.v. oder
• Hydrocortison: 200 mg i.v. als Bolus, dann 100 mg alle 6 Stunden

Die orale Applikation ist bei funktionierender Resorption der intravenösen gleichwertig. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 5–7 Tage, ein Ausschleichen ist bei dieser kurzen Dauer nicht erforderlich.

Stufe 4: Magnesiumsulfat

Magnesiumsulfat ist ein potenter Bronchodilatator, der über die Hemmung des Calciumeinstroms in die glatte Muskelzelle wirkt. Es ist indiziert bei schwerer Exazerbation mit unzureichendem Ansprechen auf die bisherige Therapie.

• Intravenös: 2 g (8 mmol) MgSO₄ in 100 ml NaCl 0,9 % über 20 Minuten als Kurzinfusion
• Einzeldosis, eine routinemäßige Wiederholung wird nicht empfohlen
• Monitoring: Blutdruckkontrolle (Magnesium kann eine Hypotonie verursachen), Reflexkontrolle bei wiederholter Gabe

Vernebelt: Isotones Magnesiumsulfat (150 mg = 0,6 ml einer 25%igen Lösung, aufgefüllt auf 3 ml mit NaCl 0,9 %) als Trägersubstanz für Salbutamol hat in einigen Studien einen additiven Nutzen gezeigt, wird aber nicht universell empfohlen.

Kontraindikation: Niereninsuffizienz (relative Kontraindikation – engmaschiges Monitoring erforderlich), Myasthenia gravis.

Stufe 5: Adrenalin

Adrenalin kommt bei der lebensbedrohlichen Exazerbation zum Einsatz, insbesondere wenn eine anaphylaktische Komponente nicht sicher ausgeschlossen werden kann oder die inhalative Therapie aufgrund des minimalen Atemflusses nicht mehr effektiv in die unteren Atemwege gelangt.

• Intramuskulär: 0,3–0,5 mg (300–500 µg) einer 1:1.000-Lösung (1 mg/ml) in den lateralen Oberschenkel – besonders bei V.a. Anaphylaxie-getriggerte Bronchokonstriktion
• Intravenös: 10–20 µg als Bolus (z.B. 0,1–0,2 ml einer 1:10.000-Lösung bzw. 1 ml der Ampulle 1 mg/ml auf 100 ml NaCl 0,9 % verdünnen und titriert verabreichen), dann Perfusor: 0,05–0,5 µg/kg/min titriert nach Wirkung
• Vernebelt: 2–5 mg Adrenalin (2–5 ml einer 1:1.000-Lösung) über Vernebler – als Bridging oder wenn ein i.v.-Zugang noch nicht etabliert ist

Vorsicht: Die intravenöse Gabe von Adrenalin erfordert zwingend ein kontinuierliches Monitoring (EKG, invasive oder engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung). Arrhythmien und hypertensive Krisen sind potenzielle Komplikationen.

Stufe 6: Ketamin und Erwägung der invasiven Beatmung

Ketamin besitzt bronchodilatatorische Eigenschaften und wird in der Notfallmedizin bei therapierefraktärem Status asthmaticus eingesetzt:

• Dosierung als Bronchodilatator: 0,1–0,3 mg/kg i.v. als Bolus, dann ggf. 0,5–1 mg/kg/h als Dauerinfusion
• Zur Narkoseeinleitung (RSI): 1–2 mg/kg i.v. – Ketamin ist das Induktionsmedikament der Wahl beim Status asthmaticus, der intubiert werden muss

Invasive Beatmung ist die Ultima Ratio und mit erheblichen Risiken verbunden:

• Indikation: Erschöpfung, Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, therapierefraktäre Hypoxämie oder Hyperkapnie mit respiratorischer Azidose
• RSI-Sequenz: Ketamin 1–2 mg/kg + Rocuronium 1,2 mg/kg i.v.
• Beatmungseinstellung: Niedrige Atemfrequenz (8–10/min), kleines Tidalvolumen (6–8 ml/kg IBW), verlängerte Exspirationszeit (I:E = 1:3 bis 1:5), tolerierte Hyperkapnie (permissive Hyperkapnie, Ziel-pH > 7,20)
• Cave: Auto-PEEP vermeiden! Ausreichende Exspirationszeit ist überlebenswichtig. Ein Kreislaufkollaps nach Intubation entsteht häufig durch Air Trapping mit konsekutiver Reduktion der kardialen Vorlast

Praxistipp: Vor der Intubation: Volumengabe (500–1.000 ml Kristalloid) zur Prävention der Post-Intubations-Hypotonie. Im absoluten Notfall kann eine manuelle Dekompression durch Diskonnektion vom Beatmungsgerät und manuellen Druck auf den Thorax (passive Exspiration) lebensrettend sein.

Zusätzliche Therapieoptionen

Theophyllin

Theophyllin hat in der Akuttherapie einen sehr eingeschränkten Stellenwert. Die aktuelle Evidenz zeigt keinen zusätzlichen Nutzen bei Patient:innen, die bereits adäquat mit Beta-2-Agonisten und Ipratropium behandelt werden, bei gleichzeitig engem therapeutischen Fenster und relevanten Nebenwirkungen (Tachykardie, Übelkeit, Krampfanfälle). Es sollte nur in Ausnahmefällen und unter Spiegelkontrolle erwogen werden.

• Dosierung (falls eingesetzt): Loading Dose 5 mg/kg i.v. über 20 Minuten, dann 0,5–0,7 mg/kg/h als Dauerinfusion
• Zielspiegel: 10–15 mg/l
• Keine Loading Dose bei Patient:innen unter Theophyllin-Dauertherapie!

Nicht-invasive Beatmung (NIV)

NIV kann bei der schweren Exazerbation als Brückentherapie erwogen werden, um die Intubation zu vermeiden. Die Evidenzlage ist weniger robust als bei der COPD-Exazerbation, aber in der klinischen Praxis zeigt sich häufig ein Benefit:

• BiPAP: IPAP 10–15 cmH₂O, EPAP 5 cmH₂O, Titrierung nach Komfort und Atemarbeit
• Engmaschige Reevaluation innerhalb von 30–60 Minuten
• Abbruchkriterien klar definieren: fehlende Besserung, zunehmende Erschöpfung, Vigilanzminderung

Differenzialdiagnosen nicht vergessen

Nicht jedes Giemen ist Asthma. Gerade im Notfallsetting ist es entscheidend, die wichtigsten Differenzialdiagnosen aktiv zu bedenken:

• COPD-Exazerbation (Raucheranamnese, Alter, irreversible Obstruktion)
• Anaphylaxie (Urtikaria, Angioödem, Kreislaufbeteiligung – Adrenalin i.m. als Erstlinientherapie!)
• Vocal Cord Dysfunction (inspiratorischer Stridor, fehlende Besserung unter Bronchodilatatoren)
• Pneumothorax (einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch – Sono/Röntgen!)
• Fremdkörperaspiration (plötzlicher Beginn, einseitige Klinik)
• Akutes Lungenödem (kardiale Anamnese, basale feuchte Rasselgeräusche, Orthopnoe)
• Lungenembolie (Tachykardie, Risikofaktoren, D-Dimere, CT-Angiographie)

Algorithmus auf einen Blick

1. Sauerstoff → Ziel-SpO₂ 93–95 %
2. Salbutamol 2,5–5 mg vernebelt oder 4–8 Hübe MDI + Spacer → Reevaluation nach 15–20 min
3. + Ipratropiumbromid 0,5 mg vernebelt → bei unzureichendem Ansprechen
4. + Prednisolon 40–50 mg p.o. oder Methylprednisolon 40–125 mg i.v. → frühzeitig, immer
5. + Magnesiumsulfat 2 g i.v. über 20 min → bei schwerer Exazerbation ohne Besserung
6. + Adrenalin i.v. titriert oder i.m. → lebensbedrohliche Exazerbation
7. Ketamin als Bronchodilatator oder Narkoseeinleitung → therapierefraktärer Verlauf
8. Invasive Beatmung mit lungenprotektiver Strategie und permissiver Hyperkapnie → Ultima Ratio

Parallel in jeder Stufe: Wiederholte klinische Reevaluation, Monitoring von SpO₂, Atemfrequenz, Herzfrequenz und – bei schweren Verläufen – arterielle BGA.

Häufige Fehler in der Praxis

• Zu späte Steroidgabe: Steroide wirken erst nach Stunden. Wer sie hinauszögert, verliert wertvolle Zeit.
• Unterdosierung von Salbutamol: Im Notfall darf und soll großzügig dosiert werden. 4 Hübe Salbutamol über Spacer bei einem Status asthmaticus sind zu wenig.
• Vernachlässigung der Reevaluation: Die initiale Einschätzung kann trügen. Engmaschige Kontrolle ist obligat.
• Angst vor Adrenalin: Bei lebensbedrohlicher Exazerbation und/oder V.a. anaphylaktische Triggerung ist Adrenalin lebensrettend und darf nicht vorenthalten werden.
• Post-Intubations-Kreislaufkollaps: Wird häufig durch aggressive Beatmung mit zu hoher Frequenz und zu kurzer Exspirationszeit verursacht. Die erste Maßnahme ist die Diskonnektion vom Beatmungsgerät und die Ermöglichung der passiven Exspiration.

Praktisches Training

Die Therapie der schweren Asthma-Exazerbation ist ein zeitkritisches Szenario, das strukturiertes Vorgehen, Teamkommunikation und sichere Entscheidungsfindung erfordert. Im Rahmen eines ACLS-Refresher-Kurses bei Simulation Tirol kannst du genau diese Algorithmen an realitätsnahen Simulationsszenarien trainieren – vom eskalierenden Atemwegsmanagement bis zur Kreislaufstabilisierung nach Intubation. Mehr Informationen findest du unter ACLS-Refresher.