Kardioversion vs. Defibrillation: Unterschiede und Indikation

Die elektrische Therapie von Herzrhythmusstörungen gehört zu den zeitkritischsten Maßnahmen in der Notfallmedizin. Ob im Schockraum, auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst – die Entscheidung zwischen synchronisierter Kardioversion und Defibrillation muss oft in Sekunden fallen. Trotzdem zeigt die klinische Praxis, dass die Verwechslung beider Verfahren zu den häufigsten und potenziell gefährlichsten Fehlern im Umgang mit dem Defibrillator zählt. Ein asynchroner Schock bei Vorhofflimmern mit Puls kann Kammerflimmern auslösen – ein synchronisierter Schock bei Kammerflimmern wird vom Gerät möglicherweise gar nicht abgegeben, weil kein R-Zacken-Trigger erkannt wird. Dieser Artikel schlüsselt die Unterschiede systematisch auf und gibt dir konkrete Entscheidungshilfen für die klinische Praxis.

Das physikalische Grundprinzip

Sowohl Kardioversion als auch Defibrillation nutzen denselben Mechanismus: Ein transthorakaler Stromstoß depolarisiert eine kritische Masse an Myokardzellen gleichzeitig. Dadurch wird die kreisende oder chaotische elektrische Aktivität unterbrochen, und der Sinusknoten erhält die Chance, die Schrittmacherfunktion wieder zu übernehmen.

Der entscheidende Unterschied liegt im Timing der Energieabgabe:

• Defibrillation: Der Schock wird asynchron abgegeben – also sofort nach Drücken der Schocktaste, unabhängig vom Zeitpunkt im Herzzyklus.
• Synchronisierte Kardioversion: Das Gerät erkennt die R-Zacke im EKG und gibt den Schock synchron dazu ab – also in der absoluten Refraktärperiode des Ventrikels.

Diese Synchronisation ist kein technisches Detail, sondern eine Sicherheitsmaßnahme: Fällt der Stromstoß in die vulnerable Phase (relative Refraktärperiode, also auf oder kurz nach der T-Welle), kann ein sogenanntes R-auf-T-Phänomen Kammerflimmern auslösen. Bei einem Patienten, der initial einen organisierten Rhythmus mit Auswurfleistung hat, wäre das eine iatrogene Katastrophe.

Defibrillation: Indikation und Durchführung

Wann defibrillieren?

Die Defibrillation ist die Therapie der Wahl bei den beiden defibrillierbaren Rhythmen im Herzkreislaufstillstand:

• Kammerflimmern (VF – Ventricular Fibrillation)
• Pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)

Beide Rhythmen haben gemeinsam, dass kein relevanter kardialer Output besteht und die elektrische Aktivität chaotisch (VF) oder zwar organisiert, aber ohne Auswurf (pVT) abläuft. In beiden Fällen ist das Ziel die sofortige, vollständige Depolarisation des Myokards.

Warum keine Synchronisation?

Bei Kammerflimmern fehlt eine identifizierbare R-Zacke. Das Gerät im Synchronisationsmodus würde vergeblich nach einem Trigger suchen und den Schock nicht abgeben – ein fataler Zeitverlust. Bei pulsloser ventrikulärer Tachykardie mag zwar eine R-Zacke vorhanden sein, doch der Patient ist klinisch tot: Es gibt keinen Grund, auf die Synchronisation zu warten, und jede Sekunde Verzögerung verschlechtert das Outcome.

Energiestufen

Die AHA-Leitlinie empfiehlt folgende Energiestufen für die Defibrillation:

Gerät	Erster Schock	Weitere Schocks
Biphasisch	120–200 J (herstellerabhängig)	Gleich oder eskalierend, bis Maximalenergie
Monophasisch	360 J	360 J

In der Praxis dominieren heute biphasische Geräte. Wenn du die herstellerspezifische Empfehlung nicht kennst, wähle 200 J als Standardenergie für den ersten Schock – das entspricht der AHA-Empfehlung für den Fall der Unsicherheit.

Ablauf im AHA-Algorithmus

1. Rhythmusanalyse ergibt VF/pVT
2. Schock mit der empfohlenen Energie (biphasisch 120–200 J)
3. Sofort CPR für 2 Minuten – nicht erst Pulskontrolle
4. Nach 2 Minuten: erneute Rhythmusanalyse
5. Falls weiterhin VF/pVT: nächster Schock, dann CPR
6. Adrenalin 1 mg IV/IO alle 3–5 Minuten (erstmals nach dem zweiten Schock bzw. sobald ein IV/IO-Zugang steht)
7. Amiodaron 300 mg IV/IO als Bolus nach dem dritten Schock, ggf. weitere 150 mg

Die konsequente Minimierung der Unterbrechungen der Thoraxkompressionen – die sogenannte Perishock-Pause – ist dabei essenziell. Ziel ist eine Perishock-Pause von unter 10 Sekunden.

Synchronisierte Kardioversion: Indikation und Durchführung

Wann kardiovertieren?

Die synchronisierte Kardioversion kommt bei tachykarden Rhythmusstörungen mit Puls zum Einsatz, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist. Die AHA definiert hämodynamische Instabilität über folgende Zeichen:

• Hypotonie (systolisch < 90 mmHg bzw. klinisch relevanter Blutdruckabfall)
• Akute Bewusstseinsstörung / Bewusstlosigkeit
• Zeichen der akuten Herzinsuffizienz (Lungenödem)
• Ischämiezeichen (akuter Thoraxschmerz, ST-Veränderungen)

Die typischen Indikationsrhythmen sind:

• Vorhofflimmern mit schneller Überleitung und Instabilität
• Vorhofflattern mit Instabilität
• Supraventrikuläre Tachykardie (SVT), wenn Vagusmanöver und Adenosin versagen oder der Patient instabil ist
• Monomorphe ventrikuläre Tachykardie mit Puls, wenn instabil

Warum Synchronisation?

Der Patient hat einen organisierten Rhythmus mit kardialem Output. Der Schock soll den Rhythmus terminieren, ohne durch unglückliches Timing Kammerflimmern auszulösen. Die Synchronisation auf die R-Zacke stellt sicher, dass die Energieabgabe außerhalb der vulnerablen Phase erfolgt.

Energiestufen nach Rhythmus

Die empfohlenen Energiestufen unterscheiden sich je nach Rhythmusstörung und unterscheiden sich deutlich von der Defibrillation:

Rhythmus	Biphasische Energie	Besonderheit
Schmalkomplex-Tachykardie (SVT)	50–100 J initial	Niedrig beginnen, eskalieren
Vorhofflimmern	120–200 J initial	Höhere Energie nötig als bei Flattern
Vorhofflattern	50–100 J initial	Oft schon mit niedriger Energie erfolgreich
Monomorphe VT mit Puls	100 J initial	Eskalieren bei Misserfolg

Bei Misserfolg des initialen Schocks wird die Energie schrittweise gesteigert. Nach aktueller Evidenz ist es sinnvoll, bei wiederholtem Versagen rasch auf die maximal verfügbare Energie zu eskalieren.

Sonderfall: Polymorphe ventrikuläre Tachykardie

Die polymorphe VT (z. B. Torsade de Pointes) nimmt eine Sonderstellung ein: Obwohl sie technisch eine VT mit wechselnder QRS-Morphologie ist, wird sie wie Kammerflimmern behandelt – also mit asynchroner Defibrillation in voller Energie. Der Grund ist pragmatisch: Bei ständig wechselnder QRS-Morphologie kann das Gerät die R-Zacke nicht zuverlässig identifizieren, und der Rhythmus degeneriert ohnehin häufig in Kammerflimmern.

Geräteeinstellungen: Worauf du achten musst

Sync-Modus aktivieren und überprüfen

Die meisten modernen Defibrillatoren starten standardmäßig im asynchronen Modus (Defibrillationsmodus). Das ist bewusst so, weil im häufigsten Einsatzszenario – dem Herzkreislaufstillstand – die Defibrillation benötigt wird. Für die Kardioversion musst du den Sync-Modus aktiv einschalten.

Wichtige Punkte zur Gerätehandhabung:

• Sync-Marker prüfen: Nach Aktivierung des Sync-Modus zeigt das Gerät auf dem Monitor Marker (meist Pfeile oder Punkte) über den erkannten R-Zacken. Überprüfe, ob diese korrekt auf der R-Zacke sitzen und nicht etwa auf hohen T-Wellen.
• Ableitung und Amplitude anpassen: Ist die R-Zacken-Amplitude zu niedrig, erkennt das Gerät sie nicht. Wechsle die Ableitung oder erhöhe die Amplitude.
• Verzögerung einkalkulieren: Nach Drücken der Schocktaste vergehen im Sync-Modus einige Millisekunden bis zur nächsten R-Zacke. Informiere dein Team, dass der Schock verzögert abgegeben wird – die Schocktaste muss gedrückt gehalten werden (bei manchen Geräten).
• Automatischer Reset: Viele Geräte setzen den Sync-Modus nach jedem Schock automatisch auf den asynchronen Modus zurück. Wenn ein zweiter synchronisierter Schock nötig ist, musst du den Sync-Modus erneut aktivieren. Das ist eine der häufigsten Fehlerquellen.

Paddles vs. Pads

Selbstklebende Defibrillationselektroden (Pads) sind gegenüber Paddles zu bevorzugen, da sie eine konsistente Elektrodenposition gewährleisten, die Perishock-Pause reduzieren und eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung ermöglichen. Bei der Kardioversion ist dies besonders relevant, weil der Sync-Modus ein stabiles EKG-Signal benötigt – Bewegungsartefakte durch Paddles können die R-Zacken-Erkennung stören.

Typische Fehlerquellen in der Praxis

Fehler 1: Synchronisierte Kardioversion bei Kammerflimmern

Wie oben beschrieben: Das Gerät sucht nach einer R-Zacke, findet keine und gibt keinen Schock ab. Wertvolle Sekunden verstreichen. Merke: Kammerflimmern = Defibrillation = asynchron = sofort.

Fehler 2: Defibrillation bei VT mit Puls (ohne Sync-Modus)

Du erkennst eine monomorphe VT mit Puls, der Patient ist instabil. Du lädst das Gerät und drückst den Schockknopf – ohne den Sync-Modus zu aktivieren. Der Schock fällt zufällig auf die T-Welle, und der Patient entwickelt Kammerflimmern. Aus einer behandelbaren Tachykardie ist ein Kreislaufstillstand geworden.

Fehler 3: Sync-Modus nicht erneut aktiviert nach dem ersten Schock

Der erste synchronisierte Schock konvertiert den Rhythmus nicht. Du erhöhst die Energie, drückst erneut die Schocktaste – aber das Gerät hat den Sync-Modus automatisch deaktiviert. Der zweite Schock wird asynchron abgegeben.

Fehler 4: Falsche R-Zacken-Erkennung

Die Sync-Marker sitzen auf den hohen T-Wellen statt auf den R-Zacken. Der Schock wird exakt in der vulnerablen Phase abgegeben – das Gegenteil der beabsichtigten Sicherheitsfunktion. Immer die Marker visuell kontrollieren.

Fehler 5: Zu niedrige Energie bei Vorhofflimmern

Vorhofflimmern benötigt in der Regel höhere Energiestufen als Vorhofflattern oder SVT. Ein initialer Schock mit 50 J bei Vorhofflimmern ist häufig ineffektiv und führt zu unnötigen Wiederholungen.

Fehler 6: Vergessen der Sedierung

Die synchronisierte Kardioversion ist ein elektiver Eingriff bei einem Patienten mit Bewusstsein (sofern er nicht ohnehin bewusstseinsgetrübt ist). Eine adäquate Analgosedierung – beispielsweise mit Propofol (0,5–1 mg/kg IV), Midazolam (0,05–0,1 mg/kg IV) oder Etomidat (0,15–0,3 mg/kg IV) – ist obligat. Dabei muss die Atemwegssicherung gewährleistet sein, und ein Narkosefähiger sollte zugegen sein. Im Herzkreislaufstillstand entfällt die Sedierung selbstverständlich.

Entscheidungsalgorithmus: Defibrillation oder Kardioversion?

Der folgende Algorithmus fasst die Entscheidungsfindung zusammen:

1. Hat der Patient einen Puls?

   • Nein → Herzkreislaufstillstand → Rhythmusanalyse
     • VF oder pVT → Defibrillation (asynchron, hohe Energie)
     • Asystolie oder PEA → Keine Schockindikation, CPR + Adrenalin
   • Ja → Weiter zu Schritt 2

2. Liegt eine Tachykardie vor (HF > 150/min)?

   • Nein → Tachykardie unwahrscheinlich Ursache der Instabilität → Andere Ursachen suchen
   • Ja → Weiter zu Schritt 3

3. Ist der Patient hämodynamisch instabil?

   • Nein → Medikamentöse Therapie, Expertenkonsultation
   • Ja → Weiter zu Schritt 4

4. Welche QRS-Morphologie?

   • Regelmäßig, schmal → Synchronisierte Kardioversion (50–100 J)
   • Unregelmäßig, schmal → Vorhofflimmern → Synchronisierte Kardioversion (120–200 J)
   • Regelmäßig, breit → Monomorphe VT → Synchronisierte Kardioversion (100 J)
   • Unregelmäßig, breit → Polymorphe VT → Defibrillation (asynchron, volle Energie)

Diesen Algorithmus solltest du im Schlaf beherrschen, denn die Entscheidungsfindung darf in der Akutsituation keine Minuten dauern.

Sedierung und Teamkommunikation

Ein Aspekt, der in der Hektik oft untergeht, ist die strukturierte Kommunikation im Team. Vor jeder elektrischen Therapie sollte klar verbalisiert werden:

• Rhythmus: „Der Patient hat eine monomorphe VT mit Puls."
• Indikation: „Er ist hämodynamisch instabil – systolischer Blutdruck bei 70."
• Modus: „Ich stelle den Sync-Modus ein – bitte bestätigt, dass die Marker auf den R-Zacken sitzen."
• Energie: „Ich lade 100 Joule."
• Sicherheit: „Achtung, Schock – alle weg vom Patienten!"

Diese Closed-Loop-Kommunikation reduziert Fehler und stellt sicher, dass das gesamte Team auf demselben Informationsstand ist.

Zusammenfassung der Kernpunkte

	Defibrillation	Synchronisierte Kardioversion
Modus	Asynchron	Synchron (R-Zacken-getriggert)
Indikation	VF, pVT, polymorphe VT	SVT, VHF, Vorhofflattern, monomorphe VT mit Puls (bei Instabilität)
Patient	Kein Puls (Kreislaufstillstand)	Puls vorhanden, instabil
Energie	Hoch (120–200 J biphasisch)	Rhythmusabhängig (50–200 J)
Sedierung	Nicht nötig	Obligat (wenn Patient bei Bewusstsein)
Timing	Sofort	Verzögert (wartet auf R-Zacke)
Häufigster Fehler	Sync-Modus versehentlich aktiv	Sync-Modus nicht aktiviert oder nach Schock zurückgesetzt

Praktisches Training

Die Unterscheidung zwischen Kardioversion und Defibrillation klingt in der Theorie überschaubar – doch unter dem Stress einer realen Notfallsituation, mit einem instabilen Patienten und einem piependen Monitor, fällt die korrekte Umsetzung deutlich schwerer. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien in realistischen Simulationen: das rasche Erkennen des Rhythmus, die korrekte Geräteeinstellung, die Energiewahl und die strukturierte Teamkommunikation. Die Kurse folgen dem aktuellen AHA-Curriculum und bieten dir die Möglichkeit, in einer sicheren Lernumgebung Fehler zu machen, bevor sie am Patienten passieren.