Elektrolytstörungen bei Kindern: Notfalltherapie im Überblick

Elektrolytstörungen gehören zu den häufigsten und zugleich gefährlichsten metabolischen Entgleisungen bei kritisch kranken Kindern. Sie können Arrhythmien auslösen, die Herzfunktion kompromittieren und im schlimmsten Fall einen Herzstillstand verursachen. Im Gegensatz zur Erwachsenenmedizin erfordern pädiatrische Elektrolytstörungen eine gewichtsadaptierte Dosierung, eine altersabhängige Interpretation von Laborwerten und ein Verständnis für die besonderen physiologischen Gegebenheiten im Kindesalter. Gerade im Rahmen eines pädiatrischen Kreislaufstillstands – oder wenn dieser unmittelbar droht – ist die rasche Erkennung und Korrektur reversibler Ursachen entscheidend. Die AHA-Leitlinien betonen Elektrolytstörungen explizit als behandelbare Ursachen im PALS-Algorithmus (im Rahmen der „5 T und 5 H"). Dieser Artikel gibt dir einen strukturierten Überblick über die vier relevantesten Elektrolytstörungen im pädiatrischen Notfallsetting: Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie und Hypokalzämie – jeweils mit Pathophysiologie, EKG-Korrelaten, klinischer Einschätzung und konkreten Dosierungen für die Akuttherapie.

Allgemeine Grundsätze der pädiatrischen Elektrolytdiagnostik

Bevor du eine Elektrolytstörung therapierst, musst du sie zuverlässig diagnostizieren. Bei Kindern gibt es einige Besonderheiten, die du kennen solltest:

• Blutentnahmetechnik beeinflusst Ergebnisse: Hämolyse bei schwieriger Venenpunktion ist bei Kindern häufig und kann Kaliumwerte falsch erhöhen. Eine kapilläre BGA kann eine orientierende Ersteinschätzung liefern, sollte aber bei pathologischen Werten venös bestätigt werden.
• Altersspezifische Normwerte: Neugeborene haben physiologisch höhere Kaliumwerte (bis 6,0 mmol/l in den ersten Lebenstagen) und niedrigere Natriumwerte als ältere Kinder. Verwende altersadaptierte Referenzbereiche.
• Klinische Korrelation: Ein 12-Kanal-EKG ist bei jeder vermuteten Elektrolytstörung obligat. EKG-Veränderungen können der klinischen Symptomatik vorausgehen und bestimmen die Therapiedringlichkeit.
• Blutgasanalyse als Erstdiagnostik: In der pädiatrischen Notaufnahme oder im Schockraum liefert eine BGA innerhalb von Minuten Natrium, Kalium, ionisiertes Kalzium und den Säure-Basen-Status – oft schneller als das Zentrallabor.
• Begleitstörungen beachten: Elektrolytstörungen treten selten isoliert auf. Eine Hypokaliämie geht häufig mit Hypomagnesiämie einher, eine Hyponatriämie mit Hypoglykämie. Denke immer an das Gesamtbild.

Hyperkaliämie

Definition und Ursachen

Eine Hyperkaliämie liegt bei Kindern ab einem Serumkalium > 5,5 mmol/l vor (bei Neugeborenen > 6,0 mmol/l). Als schwer und unmittelbar therapiebedürftig gilt ein Wert > 6,5 mmol/l oder jede Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen. Die häufigsten Ursachen im pädiatrischen Notfallsetting sind:

• Akutes Nierenversagen (z. B. bei HUS, Sepsis, Dehydratation)
• Tumorlysesyndrom
• Massive Gewebszerstörung (Verbrennungen, Crush-Verletzungen)
• Nebennierenrindeninsuffizienz (adrenogenitales Syndrom, Morbus Addison)
• Medikamentös (Kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer, Succinylcholin)
• Azidose (extrazelluläre Kaliumverschiebung)

EKG-Veränderungen

Die EKG-Veränderungen korrelieren grob mit dem Schweregrad, sind aber nicht immer zuverlässig vorhersagbar. Typische Veränderungen in aufsteigender Bedrohlichkeit:

1. Hohe, spitze T-Wellen (frühestes Zeichen, oft ab > 6,0 mmol/l)
2. Abflachung der P-Wellen und Verlängerung des PR-Intervalls
3. QRS-Verbreiterung
4. Sinuswellenförmiges Muster (Verschmelzung von QRS und T-Welle – prä-terminal)
5. Kammerflimmern oder Asystolie

Akuttherapie – Stufenschema

Die Therapie folgt drei Prinzipien: Myokardprotektion → intrazelluläre Kaliumverschiebung → Kaliumelimination.

Schritt 1 – Myokardstabilisierung (bei EKG-Veränderungen):

• Calciumgluconat 10 %: 0,5–1 ml/kg i.v. (max. 20 ml) über 5–10 Minuten unter Monitorkontrolle. Wirkt nicht kaliumsenkend, stabilisiert aber das Membranpotential. Bei Digitalis-Therapie mit größter Vorsicht einsetzen.

Schritt 2 – Intrazelluläre Kaliumverschiebung:

• Insulin-Glukose: Regulärinsulin 0,1 IE/kg i.v. zusammen mit Glukose 0,5 g/kg (entspricht 2,5 ml/kg Glukose 20 % oder 5 ml/kg Glukose 10 %). Engmaschige BZ-Kontrolle erforderlich, Wirkungseintritt nach 15–30 Minuten.
• Salbutamol vernebelt: 2,5 mg bei < 25 kg, 5 mg bei > 25 kg. Kann Kalium um 0,5–1 mmol/l senken. Wirkungseintritt nach 15–30 Minuten. Vorsicht bei Tachyarrhythmien.
• Natriumbicarbonat 8,4 %: 1–2 mmol/kg i.v. langsam. Nur bei gleichzeitig bestehender metabolischer Azidose empfohlen, da die kaliumsenkende Wirkung bei normalem pH-Wert begrenzt ist.

Schritt 3 – Kaliumelimination:

• Furosemid: 1 mg/kg i.v. (nur bei erhaltener Nierenfunktion sinnvoll)
• Natriumpolystyrolsulfonat (Resonium): 1 g/kg p.o. oder rektal. Wirkungseintritt verzögert (Stunden), daher keine Akutmaßnahme im engeren Sinn.
• Hämodialyse/Hämofiltration: Bei therapierefraktärer Hyperkaliämie oder Anurie frühzeitig erwägen.

Hypokaliämie

Definition und Ursachen

Eine Hypokaliämie besteht bei einem Serumkalium < 3,5 mmol/l, als schwer gilt ein Wert < 2,5 mmol/l. Im pädiatrischen Notfallkontext sind die häufigsten Ursachen:

• Gastrointestinale Verluste (Erbrechen, Durchfall – besonders bei Gastroenteritis)
• Diuretika-Therapie (insbesondere Schleifendiuretika)
• Diabetische Ketoazidose (Gesamtkörperkalium erniedrigt trotz initial normaler oder hoher Serumwerte)
• Alkalose (intrazelluläre Verschiebung)
• Refeeding-Syndrom
• Tubuläre Erkrankungen (z. B. Bartter-Syndrom)

EKG-Veränderungen

• Abflachung der T-Wellen
• U-Wellen (positive Auslenkung nach der T-Welle, besonders in V2–V3)
• ST-Streckensenkung
• Verlängerung des QT-Intervalls (Risiko für Torsade de Pointes)
• Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien

Akuttherapie

• Orale Substitution ist bei milder Hypokaliämie (3,0–3,5 mmol/l) ohne Symptome ausreichend: Kaliumchlorid oral 1–2 mmol/kg/Tag, aufgeteilt auf mehrere Dosen.
• Intravenöse Substitution bei schwerer Hypokaliämie (< 2,5 mmol/l), Arrhythmien oder Unfähigkeit oraler Zufuhr:
  • Kaliumchlorid i.v.: maximal 0,5 mmol/kg/h über einen peripheren Zugang (max. Konzentration 40 mmol/l) bzw. bis zu 1 mmol/kg/h über einen zentralen Zugang unter Monitorkontrolle.
  • Niemals Kalium als Bolus – Gefahr von letalen Arrhythmien.
  • Kaliumspiegel alle 1–2 Stunden kontrollieren.
• Hypomagnesiämie ausschließen/mitbehandeln: Eine Hypokaliämie ist häufig therapierefraktär, solange ein gleichzeitiger Magnesiummangel nicht korrigiert wird. Magnesiumsulfat 25–50 mg/kg i.v. (max. 2 g) über 15–30 Minuten.

Hyponatriämie

Definition und klinische Relevanz

Eine Hyponatriämie liegt bei einem Serumnatrium < 135 mmol/l vor. Als schwer gilt ein Wert < 125 mmol/l oder jede symptomatische Hyponatriämie. Im Kindesalter ist die Hyponatriämie besonders gefährlich, da das kindliche Gehirn aufgrund des höheren Gehirn-zu-Schädel-Volumen-Verhältnisses weniger Raum für eine Schwellung hat. Bereits moderate Hyponatriämien können bei Kindern zu Krampfanfällen und Hirnödem führen.

Häufige Ursachen im pädiatrischen Setting

• Hypovolämisch: Gastroenteritis mit hypotonischer Rehydratation, Salzverlustsyndrom
• Euvolämisch: SIADH (z. B. bei ZNS-Infektionen, postoperativ, beatmungsassoziiert)
• Hypervolämisch: Nephrotisches Syndrom, Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz
• Iatrogen: Hypotone Infusionslösungen – ein klassischer und vermeidbarer Fehler in der Pädiatrie. Isotone Lösungen sind der Standard für die Erhaltungstherapie.

Klinische Symptome

Die Symptomatik korreliert sowohl mit dem Absolutwert als auch mit der Geschwindigkeit des Natriumabfalls:

• Milde Hyponatriämie (130–135 mmol/l): oft asymptomatisch
• Moderate Hyponatriämie (125–130 mmol/l): Übelkeit, Kopfschmerzen, Lethargie
• Schwere Hyponatriämie (< 125 mmol/l): Krampfanfälle, Bewusstseinsstörung, Hirnödem, Atemstillstand

Akuttherapie

Bei symptomatischer Hyponatriämie mit Krampfanfall oder Bewusstseinstrübung:

• Hypertone Kochsalzlösung (NaCl 3 %): 2–5 ml/kg i.v. über 10–20 Minuten. Kann bei anhaltenden Symptomen einmalig wiederholt werden.
• Ziel ist eine Anhebung des Serumnatriums um 4–6 mmol/l in den ersten 1–2 Stunden – gerade genug, um die zerebrale Symptomatik zu durchbrechen.
• Maximale Korrekturrate: Nicht mehr als 8–10 mmol/l in den ersten 24 Stunden. Eine zu rasche Korrektur birgt das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung (zentrale pontine Myelinolyse), auch wenn dieses Risiko bei Kindern geringer ist als bei Erwachsenen.
• Natrium alle 2 Stunden kontrollieren.

Bei asymptomatischer Hyponatriämie:

• Ursachenklärung hat Priorität.
• Flüssigkeitsrestriktion bei SIADH.
• Isotone Volumengabe bei Hypovolämie.
• Langsame Korrektur über 24–48 Stunden anstreben.

Praxistipp: Die benötigte Natriummenge lässt sich näherungsweise berechnen: Na⁺-Defizit (mmol) = 0,6 × Körpergewicht (kg) × (Ziel-Na⁺ − aktuelles Na⁺). Diese Formel dient der Orientierung, die tatsächliche Therapiesteuerung erfolgt anhand engmaschiger Laborkontrollen.

Hypokalzämie

Definition und Besonderheiten im Kindesalter

Entscheidend für die klinische Relevanz ist das ionisierte Kalzium (iCa²⁺), nicht das Gesamtkalzium. Eine Hypokalzämie liegt bei einem iCa²⁺ < 1,1 mmol/l vor (Neugeborene < 1,0 mmol/l). Das Gesamtkalzium wird durch Albuminbindung beeinflusst und ist bei kritisch kranken Kindern mit Hypoalbuminämie oft irreführend niedrig.

Häufige Ursachen

• Neonatale Hypokalzämie (früh: in den ersten 48 Lebensstunden bei Frühgeborenen, Kindern diabetischer Mütter; spät: bei hoher Phosphatzufuhr)
• Vitamin-D-Mangel
• Hypoparathyreoidismus (z. B. DiGeorge-Syndrom)
• Massive Bluttransfusionen (Citrattoxizität)
• Sepsis
• Tumorlysesyndrom (Hyperphosphatämie → Kalziumfällung)

Klinische Symptome und EKG

• Neuromuskulär: Tetanie, Karpopedalspasmen, Laryngospasmus, Krampfanfälle. Bei Säuglingen häufig unspezifisch: Zittrigkeit, Trinkschwäche, Apnoen.
• Kardiovaskulär: Hypotension, Herzinsuffizienz.
• EKG: Verlängerung des QTc-Intervalls – dies ist das zuverlässigste EKG-Zeichen. Selten Arrhythmien bis hin zum Herzstillstand.

Akuttherapie

• Calciumgluconat 10 %: 0,5–1 ml/kg (entspricht 0,11–0,22 mmol/kg elementarem Kalzium) i.v. über 10–20 Minuten. Herzfrequenzmonitoring obligat – bei Bradykardie Infusion stoppen.
• Calciumchlorid 10 %: 0,2 ml/kg i.v. (enthält dreimal mehr elementares Kalzium als Calciumgluconat). Wegen der Venenreizung und Nekrosegefahr bei Extravasation bevorzugt über einen zentralen Zugang. Im Rahmen der Reanimation kann Calciumchlorid auch peripher gegeben werden.
• Erhaltung: Nach Bolustherapie Calciumgluconat 10 % als Dauerinfusion: 5 ml/kg/24 h, Ziel iCa²⁺ > 1,1 mmol/l.
• Magnesium mitbestimmen: Hypomagnesiämie führt zu funktionellem Hypoparathyreoidismus und macht die Hypokalzämie therapierefraktär.

Wichtig im Reanimationssetting: Die AHA empfiehlt die Gabe von Kalzium im pädiatrischen Herzstillstand nur bei dokumentierter Hypokalzämie, Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie oder Kalziumkanalblocker-Überdosierung – nicht routinemäßig.

Elektrolytstörungen im PALS-Algorithmus: Die klinische Integration

Im PALS-Algorithmus für den Herzstillstand gehören Elektrolytstörungen zu den reversiblen Ursachen, die systematisch evaluiert werden müssen. Dabei gilt:

• Bei jedem kindlichen Herzstillstand sollte eine BGA so früh wie möglich abgenommen werden – sie liefert innerhalb von Minuten Kalium, Natrium, ionisiertes Kalzium und den pH-Wert.
• PEA und Asystolie sind die typischen Rhythmen bei schwerer Hyperkaliämie – denke daran insbesondere bei Kindern mit bekannter Nierenerkrankung, Dialysepflichtigkeit oder nach Chemotherapie.
• Polymorphe ventrikuläre Tachykardie (Torsade de Pointes) sollte an Hypokaliämie, Hypomagnesiämie oder Hypokalzämie denken lassen. Therapie der Wahl: Magnesiumsulfat 25–50 mg/kg i.v. (max. 2 g) als Bolus.
• Eine schwere Hyponatriämie mit Hirnödem kann über Herniation zum Atemstillstand und konsekutiv zum Herzstillstand führen – ein Szenario, das bei Kindern mit ZNS-Pathologie oder nach iatrogener hypotoner Infusionstherapie vorkommt.

Zusammenfassung: Dosierungsübersicht für den Notfall

Elektrolytstörung	Medikament	Dosierung	Applikation
Hyperkaliämie	Calciumgluconat 10 %	0,5–1 ml/kg (max. 20 ml)	i.v. über 5–10 min
Hyperkaliämie	Insulin + Glukose	0,1 IE/kg + 0,5 g/kg Glukose	i.v.
Hyperkaliämie	Salbutamol	2,5–5 mg	Vernebelt
Hypokaliämie	KCl i.v.	max. 0,5 mmol/kg/h peripher	i.v. Dauerinfusion
Hyponatriämie	NaCl 3 %	2–5 ml/kg	i.v. über 10–20 min
Hypokalzämie	Calciumgluconat 10 %	0,5–1 ml/kg	i.v. über 10–20 min
Hypokalzämie (Reanimation)	Calciumchlorid 10 %	0,2 ml/kg	i.v.
Torsade de Pointes	Magnesiumsulfat	25–50 mg/kg (max. 2 g)	i.v. Bolus

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