Dehydratation bei Kindern: Schweregrade und Rehydratation

Dehydratation zählt zu den häufigsten Gründen, warum Säuglinge und Kleinkinder in einer Notaufnahme vorgestellt werden. Ob Gastroenteritis, Fieber oder unzureichende Flüssigkeitszufuhr – die rasche und korrekte Einschätzung des Dehydratationsgrades entscheidet über den therapeutischen Weg und kann im Extremfall lebensrettend sein. Gerade bei Kindern unter fünf Jahren ist das Zeitfenster, in dem sich eine moderate Dehydratation zu einem hypovolämischen Schock entwickelt, deutlich kürzer als bei Erwachsenen. Die systematische Beurteilung klinischer Zeichen, die gezielte Wahl zwischen oraler und intravenöser Rehydratation sowie die Kenntnis relevanter Elektrolytstörungen gehören deshalb zum Kernrepertoire jeder pädiatrischen Notfallversorgung.

Pathophysiologie und besondere Vulnerabilität im Kindesalter

Kinder unterscheiden sich in mehreren physiologischen Parametern grundlegend von Erwachsenen, was sie für Flüssigkeitsverluste besonders anfällig macht:

• Höherer Körperwasseranteil: Beim Neugeborenen liegt der Gesamtkörperwasseranteil bei etwa 75 %, beim Säugling bei 60–70 %, während er beim Erwachsenen nur noch ca. 55–60 % beträgt. Ein größerer Anteil dieses Wassers befindet sich im Extrazellulärraum und ist somit rascher mobilisierbar – und verlierbar.
• Höherer Basalumsatz: Der Grundumsatz pro Kilogramm Körpergewicht ist bei Kindern deutlich höher. Damit einher gehen ein höherer Flüssigkeitsbedarf und größere insensible Verluste über Haut und Atemwege.
• Unreife Nierenfunktion: Insbesondere Säuglinge unter sechs Monaten haben eine eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit der Niere. Sie können Flüssigkeitsverluste weniger effektiv kompensieren.
• Geringe Reserven: Das absolute Blutvolumen eines Säuglings liegt bei ca. 80 ml/kg. Bereits geringe absolute Verluste können hämodynamisch relevant werden.

Die häufigste Ursache für Dehydratation im Kindesalter ist die akute Gastroenteritis mit kombiniertem Verlust über Erbrechen und Diarrhö. Weitere relevante Ursachen umfassen diabetische Ketoazidose, Verbrennungen, Hitzschlag, unzureichende Flüssigkeitszufuhr (z. B. bei Stillproblemen) und renale Verluste.

Klinische Einschätzung des Dehydratationsgrades

Die Klassifikation des Dehydratationsgrades erfolgt klinisch und orientiert sich am geschätzten Flüssigkeitsverlust bezogen auf das Körpergewicht. Grundsätzlich werden drei Schweregrade unterschieden:

Milde Dehydratation (3–5 % Gewichtsverlust)

• Allgemeinzustand leicht reduziert, Kind jedoch wach und interaktiv
• Schleimhäute leicht trocken
• Normale Hautturgor
• Urinausscheidung leicht reduziert, aber vorhanden
• Herzfrequenz im oberen Normbereich
• Augen nicht eingesunken
• Tränenproduktion vorhanden

Moderate Dehydratation (6–9 % Gewichtsverlust)

• Kind irritabel, unruhig oder auffallend durstig
• Deutlich trockene Schleimhäute
• Verminderter Hautturgor (stehende Hautfalte)
• Eingesunkene Augen
• Bei Säuglingen: eingesunkene Fontanelle
• Reduzierte Tränenproduktion
• Oligurie (< 1 ml/kg/h)
• Tachykardie
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit (2–3 Sekunden)

Schwere Dehydratation (≥ 10 % Gewichtsverlust)

• Lethargie, Somnolenz, schwer erweckbar
• Sehr trockene Schleimhäute, keine Tränen
• Deutlich eingesunkene Augen und Fontanelle
• Stark verminderter Hautturgor
• Anurie
• Ausgeprägte Tachykardie
• Rekapillarisierungszeit > 3 Sekunden
• Hypotension (Spätzeichen!)
• Kühle, marmorierte Extremitäten
• Zeichen des kompensierten oder dekompensierten Schocks

Klinische Scores

Zur Objektivierung eignet sich die Clinical Dehydration Scale (CDS), die vier Parameter erfasst: Allgemeinzustand, Augen, Schleimhäute/Zunge und Tränenproduktion. Jeder Parameter wird mit 0, 1 oder 2 Punkten bewertet:

Parameter	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte
Allgemeinzustand	Normal	Durstig, unruhig, irritabel	Lethargisch, schläfrig
Augen	Normal	Leicht eingesunken	Deutlich eingesunken
Schleimhäute/Zunge	Feucht	Klebrig	Trocken
Tränen	Vorhanden	Vermindert	Fehlend

• 0 Punkte: Keine Dehydratation
• 1–4 Punkte: Milde bis moderate Dehydratation
• 5–8 Punkte: Moderate bis schwere Dehydratation

Wichtige klinische Hinweise

Die stehende Hautfalte prüfst du am besten am Abdomen – nicht am Handrücken, wo sie auch bei euvolämischen Kindern vorkommen kann. Bei adipösen Kindern kann die Dehydratation klinisch unterschätzt werden, da die Hautfalte durch subkutanes Fettgewebe maskiert wird. Das Körpergewicht vor Krankheitsbeginn, sofern bekannt (z. B. aus der letzten Mutter-Kind-Pass-Untersuchung), ist der objektivste Parameter zur Quantifizierung des Flüssigkeitsverlustes.

Hypotension ist bei Kindern ein Spätzeichen. Durch effektive Kompensationsmechanismen (Tachykardie, periphere Vasokonstriktion) bleibt der Blutdruck oft bis zu einem Volumenverlust von 25–30 % normal. Wenn ein Kind hypoton wird, ist der Schock bereits dekompensiert – das ist ein zeitkritischer Notfall.

Labordiagnostik und Elektrolyte

Bei milder Dehydratation ist eine Labordiagnostik in der Regel nicht erforderlich. Bei moderater bis schwerer Dehydratation sollten folgende Parameter bestimmt werden:

• Elektrolyte: Natrium, Kalium, Chlorid, Bicarbonat
• Nierenfunktion: Harnstoff, Kreatinin
• Blutzucker: Besonders bei Säuglingen und Kleinkindern besteht rasch die Gefahr einer Hypoglykämie
• Blutgasanalyse: Zur Beurteilung einer metabolischen Azidose
• Harn: Spezifisches Gewicht, Ketonkörper

Typen der Dehydratation nach Serum-Natrium

Die Unterscheidung ist therapeutisch relevant:

• Isotone Dehydratation (Na⁺ 130–150 mmol/l): Häufigste Form (ca. 80 % der Fälle). Proportionaler Verlust von Wasser und Natrium.
• Hypotone Dehydratation (Na⁺ < 130 mmol/l): Überproportionaler Natriumverlust. Das klinische Bild ist oft schwerer als der eigentliche Flüssigkeitsverlust vermuten ließe, da Wasser aus dem Extrazellulärraum in den Intrazellulärraum verschoben wird. Risiko von Hirnödem und Krampfanfällen.
• Hypertone Dehydratation (Na⁺ > 150 mmol/l): Überproportionaler Wasserverlust. Das klinische Bild kann täuschend gut erscheinen, da das Intravasalvolumen relativ besser erhalten bleibt. Haut fühlt sich „teigig" an. Besondere Gefahr: Zu schnelle Rehydratation kann ein Hirnödem auslösen.

Therapie: Orale Rehydratation

Die orale Rehydratationstherapie (ORT) ist nach aktueller Evidenz die Methode der Wahl bei milder bis moderater Dehydratation und sollte der intravenösen Therapie vorgezogen werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Voraussetzungen für ORT

• Kind ist wach und kann trinken
• Kein unstillbares Erbrechen (gelegentliches Erbrechen ist keine Kontraindikation!)
• Keine Zeichen eines Schocks
• Keine relevante chirurgische Pathologie (z. B. Invagination, Appendizitis)

Durchführung

• Orale Rehydratationslösung (ORL): Hypoosmolare ORL mit 60 mmol/l Natrium und reduziertem Glukosegehalt (nach WHO-Empfehlung) ist die Standardlösung.
• Menge: 50–100 ml/kg über 4 Stunden bei moderater Dehydratation. Bei milder Dehydratation 30–50 ml/kg über 4 Stunden.
• Applikation: Kleine, häufige Portionen (5–10 ml alle 2–5 Minuten, z. B. per Spritze oder Löffel). Dies reduziert die Wahrscheinlichkeit von Erbrechen erheblich.
• Reevaluation: Nach 1–2 Stunden klinische Reassessment. Verbessert sich das Kind, Fortführung der ORT. Bei Verschlechterung Umstieg auf intravenöse Rehydratation.

Sondersituation: Erbrechen bei ORT

Erbrechen ist die häufigste Ursache für ein vermeintliches „Scheitern" der ORT. In vielen Fällen hilft eine kurze Pause von 15–20 Minuten, gefolgt von noch kleineren Portionen (2–5 ml). Die zusätzliche Gabe von Ondansetron (0,15 mg/kg IV oder 0,15 mg/kg oral als Schmelztablette, maximale Einzeldosis 4 mg) kann die Erfolgsrate der ORT signifikant verbessern und die Notwendigkeit einer intravenösen Therapie reduzieren.

Therapie: Intravenöse Rehydratation

Die intravenöse Rehydratation ist indiziert bei:

• Schwerer Dehydratation (≥ 10 %)
• Zeichen des hypovolämischen Schocks
• Versagen der oralen Rehydratation
• Bewusstseinstrübung
• Unstillbarem Erbrechen trotz Ondansetron
• Paralytischem Ileus

Schocktherapie – der Flüssigkeitsbolus

Bei Zeichen des Schocks (Tachykardie, verlängerte Rekapillarisierungszeit, reduzierter Bewusstseinszustand, Hypotension) ist die sofortige Volumengabe entscheidend:

• Lösung: Isotone Kristalloide – balancierte Vollelektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat bzw. Ringer-Acetat) bevorzugt gegenüber NaCl 0,9 %, da letzteres eine hyperchlorämische Azidose begünstigen kann.
• Dosis: 20 ml/kg als Bolus über 5–20 Minuten.
• Reassessment: Nach jedem Bolus klinische Reevaluation (Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit, Bewusstsein, Blutdruck).
• Wiederholung: Bei persistierenden Schockzeichen Bolus wiederholen. Bis zu 60 ml/kg in der ersten Stunde sind möglich.
• Cave: Bei Verdacht auf kardiogene Ursache (z. B. Myokarditis) oder diabetischer Ketoazidose gelten modifizierte Protokolle mit vorsichtigerer Volumengabe (10 ml/kg).

Defizitausgleich nach Stabilisierung

Nach Behebung des Schocks erfolgt der Ausgleich des verbleibenden Defizits über 24–48 Stunden:

• Berechnung des Defizits: Dehydratationsgrad (%) × Körpergewicht (kg) × 10 = Defizit in ml
  • Beispiel: 8 kg schweres Kind mit 8 % Dehydratation → 8 × 8 × 10 = 640 ml Defizit
• Abzüglich bereits verabreichter Boli
• Verteilung: Verbleibendes Defizit plus Erhaltungsbedarf über 24 Stunden (bei isotoner Dehydratation) oder 48 Stunden (bei hypertoner Dehydratation)

Erhaltungsbedarf nach Holliday-Segar

Körpergewicht	Flüssigkeitsbedarf pro Tag
Bis 10 kg	100 ml/kg/d
10–20 kg	1000 ml + 50 ml/kg für jedes kg über 10
> 20 kg	1500 ml + 20 ml/kg für jedes kg über 20

Für die Infusionstherapie über die Akutphase hinaus empfiehlt die aktuelle Evidenz die Verwendung isotoner Lösungen (z. B. NaCl 0,9 % oder balancierte Kristalloide mit Glukosezusatz) statt hypotoner Lösungen, um das Risiko einer iatrogenen Hyponatriämie zu reduzieren.

Elektrolytsubstitution

• Kalium: Erst nach gesicherter Urinproduktion! Initialer Zusatz von 20 mmol/l KCl zur Infusionslösung. Maximale Infusionsrate: 0,5 mmol/kg/h. Bei schwerem Kaliummangel (< 2,5 mmol/l) Monitoring am EKG obligat.
• Natrium-Korrektur bei Hyponatriämie: Anstieg nicht schneller als 8–10 mmol/l in 24 Stunden (Gefahr der osmotischen Demyelinisierung).
• Natrium-Korrektur bei Hypernatriämie: Abfall nicht schneller als 0,5 mmol/l/Stunde bzw. maximal 10–12 mmol/l in 24 Stunden (Gefahr des Hirnödems). Häufige Elektrolytkontrollen (initial alle 2–4 Stunden) sind hier unerlässlich.
• Bicarbonat: Eine metabolische Azidose bei Dehydratation korrigiert sich in der Regel durch adäquate Rehydratation von selbst. Eine isolierte Bicarbonat-Gabe ist nur in Ausnahmefällen indiziert (pH < 7,0–7,1 mit hämodynamischer Instabilität).
• Glukose: Blutzuckerkontrolle insbesondere bei Säuglingen. Bei Hypoglykämie (< 60 mg/dl): 2–5 ml/kg Glukose 10 % IV als Bolus.

Besondere klinische Szenarien

Hypernaträmische Dehydratation

Dieses Szenario verdient besondere Aufmerksamkeit, da es klinisch trügerisch sein kann. Das Kind wirkt unter Umständen weniger dehydriert als es tatsächlich ist. Die Haut hat eine charakteristische teigige Konsistenz. Neurologische Symptome wie Irritabilität, Hyperreflexie und Krampfanfälle können auftreten. Die Rehydratation muss hier langsam über mindestens 48 Stunden erfolgen, um ein Hirnödem durch zu raschen osmotischen Shift zu vermeiden. Engmaschige Elektrolytkontrollen alle 4–6 Stunden sind Pflicht.

Diabetische Ketoazidose

Bei DKA gelten modifizierte Flüssigkeitsprotokolle: Initialer Bolus 10 ml/kg (nicht 20 ml/kg), Defizitausgleich über 24–48 Stunden, kein Kalium im initialen Bolus, aber frühe Kaliumsubstitution in der Erhaltungsinfusion. Hier ist die enge Zusammenarbeit mit pädiatrischer Endokrinologie essenziell.

Intraossärer Zugang

Bei schwer dehydrierten Kindern im Schock ist der periphere Venenzugang oft schwierig bis unmöglich. Nach zwei erfolglosen Punktionsversuchen oder wenn das Kind hämodynamisch instabil ist, sollte ohne Zeitverlust ein intraossärer Zugang gelegt werden. Die proximale Tibia ist die Standardlokalisation. Alle Notfallmedikamente und Infusionslösungen können intraossär verabreicht werden.

Monitoring und Entlassungskriterien

Ein strukturiertes Monitoring umfasst:

• Herzfrequenz, Blutdruck, Rekapillarisierungszeit (initial alle 15–30 Minuten bei schwerer Dehydratation)
• Ein- und Ausfuhr (Windeln wiegen!)
• Körpergewicht (alle 6–12 Stunden)
• Elektrolyte (alle 2–4 Stunden bei schwerer Dehydratation, dann alle 6–12 Stunden)
• Blutzucker bei Säuglingen
• Neurologischer Status bei Dysnatriämien

Entlassungskriterien nach stationärer oder ambulanter Rehydratation:

• Kind trinkt selbstständig und behält Flüssigkeit
• Urinproduktion wiederhergestellt
• Allgemeinzustand gebessert
• Eltern geschult bezüglich Warnsignale für erneute Vorstellung
• Nachkontrolle organisiert (insbesondere bei Säuglingen < 6 Monate)

Praktisches Training

Die Einschätzung des Dehydratationsgrades und die leitliniengerechte Flüssigkeitstherapie bei Kindern erfordern Übung in der strukturierten Befunderhebung, im Gewichtsbasierten Dosieren und in der Teamkommunikation unter Zeitdruck. Im PALS-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien – vom systematischen pädiatrischen Assessment über die Bolusgabe bis zur Entscheidung zwischen oraler und intravenöser Rehydratation. Praxisnahes Simulationstraining schafft die Routine, die du brauchst, wenn es auf jede Minute ankommt. Alle Informationen zum Kurs findest du unter PALS-Refresher bei Simulation Tirol.