Elektrische Therapie bei Herzrhythmusstörungen: Energiewahl

Die elektrische Kardioversion und Defibrillation gehören zu den wirksamsten Interventionen in der Akutmedizin – vorausgesetzt, du wählst die richtige Energie. Zu niedrig gewählte Joule-Werte führen zu frustranen Schockabgaben, unnötiger Myokardbelastung und Zeitverlust. Zu hohe Energien können Myokardschäden verursachen. Zwischen monophasischer und biphasischer Technologie, zwischen synchronisierter Kardioversion und unsynchronisierter Defibrillation und zwischen den verschiedenen Rhythmusstörungen bestehen erhebliche Unterschiede in der empfohlenen Energiewahl. Dieser Artikel gibt dir einen systematischen, praxisnahen Überblick – von Vorhofflimmern bis zur pulslosen ventrikulären Tachykardie.

Grundlagen: Monophasisch vs. biphasisch

Bevor du dich mit konkreten Joule-Werten beschäftigst, musst du die zugrunde liegende Technologie deines Defibrillators kennen. Die Wellenform bestimmt maßgeblich, welche Energiestufe du wählen solltest.

Monophasische Defibrillatoren

Bei monophasischen Geräten fließt der Strom in einer Richtung durch das Myokard. Diese ältere Technologie erfordert höhere Energien, um eine ausreichende Depolarisation des Myokards zu erreichen. Monophasische Geräte sind in vielen Einrichtungen nach wie vor im Einsatz, werden aber zunehmend durch biphasische Modelle ersetzt.

• Maximale Energie: üblicherweise 360 J
• Höhere Impedanzabhängigkeit
• Größerer Myokardschaden bei wiederholten Schocks

Biphasische Defibrillatoren

Biphasische Geräte liefern den Strom in zwei Richtungen – zunächst in eine Richtung, dann kehrt sich die Polarität um. Dadurch wird bei niedrigeren Energiestufen eine gleichwertige oder sogar überlegene Effektivität erreicht. Es existieren zwei relevante biphasische Wellenformen:

• Biphasic Truncated Exponential (BTE): Verwendet von Herstellern wie Philips und Physio-Control/Stryker. Die Wellenform wird nach einer definierten Zeit abgeschnitten.
• Rectilinear Biphasic (RLB): Verwendet von ZOLL. Die Wellenform passt sich dynamisch an die transthorakale Impedanz an.

Die klinische Konsequenz: Bei biphasischen Geräten sind die effektiven Energien herstellerabhängig. Es gibt keinen einheitlichen „biphasischen Standard". Du musst die Herstellerempfehlung deines konkreten Geräts kennen.

Praktische Konsequenz

Wenn du nicht weißt, welche biphasische Wellenform dein Gerät verwendet, orientiere dich an den Angaben am Gerät selbst oder in der Kurzanleitung. Die AHA-Leitlinie empfiehlt: Ist die optimale biphasische Dosis unbekannt, verwende die maximale Energie des Geräts. Das gilt insbesondere für die Defibrillation bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie.

Synchronisierte Kardioversion vs. Defibrillation

Ein fundamentaler Unterschied, der in der Stresssituation gelegentlich vergessen wird:

• Synchronisierte Kardioversion: Der Schock wird mit der R-Zacke synchronisiert, um die vulnerable Phase (T-Welle) zu vermeiden. Indikation: Jeder instabile Rhythmus mit tastbarem Puls, bei dem eine organisierte elektrische Aktivität vorliegt (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, SVT, monomorphe VT mit Puls).
• Unsynchronisierte Defibrillation: Der Schock wird sofort abgegeben, ohne auf die R-Zacke zu warten. Indikation: Kammerflimmern (VF), pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT) und polymorphe VT (da hier keine zuverlässige R-Zacken-Erkennung möglich ist).

Klinischer Merksatz: Polymorphe ventrikuläre Tachykardie wird wie Kammerflimmern behandelt – unsynchronisiert mit Defibrillationsenergie. Der Versuch einer synchronisierten Kardioversion bei polymorpher VT führt häufig dazu, dass das Gerät keine R-Zacke erkennt und keinen Schock abgibt. Das kostet lebensrettende Zeit.

Energiewahl nach Rhythmusstörung

Vorhofflimmern (VHF)

Vorhofflimmern zeigt eine ungeordnete atriale Aktivität mit irregulärer Überleitung auf die Ventrikel. Für die elektrische Kardioversion benötigst du vergleichsweise hohe Energien, da die desorganisierte atriale Aktivität schwerer zu terminieren ist als geordnete Reentry-Kreise.

Empfohlene Energiestufen:

Technologie	Startenergie	Eskalation
Biphasisch	120–200 J (herstellerabhängig)	Stufenweise steigern bis Maximum
Monophasisch	200 J	300 J → 360 J

Konkrete Herstellerempfehlungen für die initiale biphasische Kardioversion bei Vorhofflimmern:

• ZOLL (RLB): 120 J
• Philips (BTE): 150 J
• Physio-Control/Stryker (BTE): 150–200 J

Die AHA-Leitlinie empfiehlt für biphasische Geräte eine Startenergie von 120–200 J, wobei die untere Grenze typisch für RLB-Geräte und die obere für BTE-Geräte gilt.

Praxistipp: Viele erfahrene Kliniker:innen beginnen bei Vorhofflimmern direkt mit 200 J biphasisch, um frustrane Schockversuche zu vermeiden – insbesondere bei adipösen Patient:innen oder lang bestehendem Vorhofflimmern. Diese Vorgehensweise ist durch die Leitlinie gedeckt und pragmatisch sinnvoll.

Vorhofflattern und supraventrikuläre Tachykardie (SVT)

Vorhofflattern basiert auf einem geordneten Makro-Reentry im rechten Vorhof, SVT typischerweise auf einem AV-nodalen Reentry oder einer akzessorischen Leitungsbahn. Diese organisierten Kreiserregungen lassen sich mit deutlich niedrigeren Energien terminieren als Vorhofflimmern.

Empfohlene Energiestufen:

Technologie	Startenergie	Eskalation
Biphasisch	50–100 J	Stufenweise steigern
Monophasisch	100 J	200 J → 300 J → 360 J

Die AHA-Leitlinie nennt für Vorhofflattern und SVT eine niedrige Startenergie von 50–100 J als sinnvoll. Viele Praktiker:innen beginnen bei Vorhofflattern mit 50 J biphasisch – die Konversionsrate ist bei diesem geordneten Rhythmus bereits mit niedrigen Energien hoch.

Wichtig: Vor der elektrischen Kardioversion einer SVT sollten – sofern der Zustand des Patienten/der Patientin es erlaubt – vagale Manöver und Adenosin versucht werden. Die synchronisierte Kardioversion ist bei SVT in der Regel den hämodynamisch instabilen Patient:innen vorbehalten.

Monomorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) mit Puls

Die monomorphe VT mit Puls stellt einen Sonderfall dar: Der Patient/die Patientin hat einen tastbaren Puls, aber der Rhythmus ist potenziell lebensbedrohlich und kann jederzeit in Kammerflimmern degenerieren.

Empfohlene Energiestufen:

Technologie	Startenergie	Eskalation
Biphasisch	100 J	Stufenweise steigern
Monophasisch	200 J	300 J → 360 J

Die AHA-Leitlinie empfiehlt für die synchronisierte Kardioversion der monomorphen VT eine Startenergie von 100 J biphasisch. Bei Erfolglosigkeit wird stufenweise eskaliert.

Klinischer Entscheidungspunkt: Ist der Patient/die Patientin stabil (kein Schock, kein Lungenödem, keine Bewusstlosigkeit, kein schwerer Thoraxschmerz), kannst du zunächst medikamentös behandeln – zum Beispiel mit Amiodaron 150 mg IV über 10 Minuten. Zeigt sich hämodynamische Instabilität, hat die synchronisierte Kardioversion Vorrang. Warte nie auf den Medikamentenwirkeintritt, wenn der Patient oder die Patientin hämodynamisch dekompensiert.

Polymorphe ventrikuläre Tachykardie

Die polymorphe VT – darunter die Sonderform Torsade de Pointes – zeigt wechselnde QRS-Morphologien und wird wie Kammerflimmern behandelt: unsynchronisierte Defibrillation.

Empfohlene Energiestufen:

Technologie	Startenergie	Eskalation
Biphasisch	120–200 J (herstellerabhängig)	Maximum des Geräts
Monophasisch	360 J	–

Cave bei Torsade de Pointes: Neben der Defibrillation ist Magnesiumsulfat 2 g IV über 10 Minuten die spezifische Therapie. Außerdem muss die Ursache (QT-verlängernde Medikamente, Elektrolytstörungen) identifiziert und behoben werden. Eine Überstimulation (Overdrive Pacing) kann erwogen werden.

Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)

Hier geht es um den Herzkreislaufstillstand – maximale Dringlichkeit, keine Synchronisation.

Empfohlene Energiestufen:

Technologie	Erster Schock	Folgeschocks
Biphasisch	120–200 J (herstellerabhängig)	Gleich oder höher, bis Maximum
Monophasisch	360 J	360 J

Herstellerempfehlungen für den ersten biphasischen Defibrillationsschock:

• ZOLL (RLB): 120 J
• Philips (BTE): 150 J
• Physio-Control/Stryker (BTE): 200 J

Die AHA-Leitlinie empfiehlt: Wenn die optimale Dosis unbekannt ist, verwende die maximale Energie des Geräts. Im Zweifel also lieber höher als zu niedrig. Ein frustraner Schock bei VF bedeutet zwei weitere Minuten CPR ohne Rhythmuskonversion.

Übersichtstabelle: Energiewahl auf einen Blick

Rhythmus	Synchronisation	Biphasisch	Monophasisch
Vorhofflimmern	Synchronisiert	120–200 J	200 J initial
Vorhofflattern	Synchronisiert	50–100 J	100 J initial
SVT	Synchronisiert	50–100 J	100 J initial
Monomorphe VT (mit Puls)	Synchronisiert	100 J	200 J initial
Polymorphe VT	Unsynchronisiert	120–200 J	360 J
VF / pVT	Unsynchronisiert	120–200 J	360 J

Häufige Fehler und Fallstricke

Sync-Modus vergessen oder fälschlich aktiviert

Einer der häufigsten und potenziell fatalsten Fehler: Du willst bei VF defibrillieren, aber der Sync-Modus ist noch von der letzten Kardioversion aktiviert. Das Gerät sucht eine R-Zacke, findet keine – und gibt keinen Schock ab. Viele Defibrillatoren setzen den Sync-Modus nach jedem Schock automatisch zurück, aber nicht alle. Kenne dein Gerät.

Umgekehrt: Du willst eine monomorphe VT synchronisiert kardiovertieren und vergisst den Sync-Modus. Der unsynchronisierte Schock kann in die vulnerable Phase fallen und VF auslösen.

Falsche Rhythmusinterpretation bei polymorpher VT

Eine polymorphe VT wird nicht selten als „unregelmäßige Breitkomplextachykardie" fehlinterpretiert, und es wird versucht, synchronisiert zu kardiovertieren. Das Gerät kann die wechselnden QRS-Komplexe nicht zuverlässig erkennen. Ergebnis: kein Schock. Bei polymorpher VT immer unsynchronisiert defibrillieren.

Energieeskalation unterlassen

Nach einem frustranen ersten Schock bei der Kardioversion wird häufig die gleiche Energie erneut gewählt. Eskaliere stufenweise – es gibt keinen Grund, dieselbe erfolglose Energiestufe zu wiederholen.

Paddles-Position und Impedanz unterschätzt

Die beste Energiewahl nützt wenig, wenn die Elektrodenposition suboptimal ist oder die transthorakale Impedanz unnötig hoch ist:

• Anterolateral (rechts parasternal infraklavikulär – links mittlere Axillarlinie) oder anteroposterior (Sternum – interskapulär)
• Pads fest aufkleben, keine Lufteinschlüsse
• Bei behaarten Patient:innen: rasieren
• Bei adipösen Patient:innen: anteroposterior oft überlegen
• Ausreichend Anpressdruck bei Verwendung von Paddles (mindestens 8 kg pro Paddle)

Gerätespezifische Unterschiede nicht kennen

Es sei nochmals betont: Es gibt keinen einheitlichen biphasischen Standard. Die optimale Startenergie variiert je nach Wellenform und Hersteller. Lies die Kurzanleitung deines Geräts. Idealerweise ist die empfohlene Startenergie als Aufkleber am Gerät angebracht.

Sondersituationen

Schrittmacher und ICD

Bei Patient:innen mit implantiertem Schrittmacher oder ICD sollten die Pads mindestens 8 cm vom Aggregat entfernt platziert werden. Die anteroposterior-Position ist hier oft vorteilhaft. Nach der Kardioversion/Defibrillation muss das Aggregat kontrolliert werden, da Schwellenwertänderungen auftreten können.

Kinder

Die pädiatrische Energiewahl unterscheidet sich grundlegend:

• Defibrillation: 2 J/kg → 4 J/kg → bis maximal 10 J/kg oder Erwachsenendosis
• Synchronisierte Kardioversion: 0,5–1 J/kg → 2 J/kg bei Erfolglosigkeit

Elektive Kardioversion

Bei geplanten Kardioversionen (z. B. bei persistierendem Vorhofflimmern) gelten zusätzliche Überlegungen:

• Adäquate Sedierung/Narkose (z. B. Propofol)
• Nüchternheit beachten
• Antikoagulation gemäß Leitlinie (mindestens 3 Wochen therapeutisch oder TEE-Ausschluss eines Vorhofthrombus)
• Bereitschaft zur Atemwegssicherung

Algorithmus: Entscheidungsbaum Energiewahl

1. Puls vorhanden?

   • Nein → Unsynchronisierte Defibrillation → VF/pVT-Energie (120–200 J biphasisch / 360 J monophasisch)
   • Ja → Weiter zu 2

2. Schmaler oder breiter QRS-Komplex?

   • Schmal → SVT / VHF / Vorhofflattern → Synchronisierte Kardioversion
     • Vorhofflimmern: 120–200 J biphasisch
     • Vorhofflattern/SVT: 50–100 J biphasisch
   • Breit → Weiter zu 3

3. Regelmäßig oder unregelmäßig?

   • Regelmäßig → Monomorphe VT → Synchronisiert, 100 J biphasisch
   • Unregelmäßig → Polymorphe VT → Unsynchronisiert, 120–200 J biphasisch (wie VF behandeln)

Praktisches Training

Die korrekte Energiewahl ist theoretisch erlernbar – die sichere Anwendung unter Stress erfordert jedoch regelmäßige praktische Übung. Im ACLS-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du die synchronisierte Kardioversion und Defibrillation an realistischen Simulationsszenarien, lernst die Unterschiede zwischen Gerätetypen kennen und festigst die Entscheidungsfindung im Team. Alle Kurse folgen den aktuellen AHA-Leitlinien und werden von erfahrenen Instruktor:innen begleitet. Mehr Informationen findest du unter simulation.tirol.