Drowning: Reanimation und Therapie bei Ertrinkungsunfällen

Ertrinken zählt weltweit zu den häufigsten Ursachen vermeidbarer Todesfälle – und stellt auch für erfahrenes notfallmedizinisches Personal eine besondere Herausforderung dar. Im Gegensatz zum klassischen Kreislaufstillstand kardialer Genese liegt dem Ertrinkungsunfall ein primär respiratorisches Problem zugrunde: Die Hypoxie steht am Beginn der pathophysiologischen Kaskade, und genau das verlangt ein modifiziertes Vorgehen bei Rettung, Reanimation und weiterführender Therapie. Wer den Algorithmus des „Standard-ACLS" unreflektiert auf Ertrinkungsopfer überträgt, verschenkt wertvolle Sekunden und prognostisch entscheidende Interventionen. Dieser Artikel beleuchtet die gesamte Rettungskette – von der Wasserrettung über die modifizierte CPR bis hin zum innerklinischen Management inklusive Hypothermie und Prognoseeinschätzung.

Definitionen und Epidemiologie

Die Utstein-Empfehlung definiert Ertrinken als einen Prozess, bei dem eine primäre respiratorische Beeinträchtigung durch Submersion oder Immersion in einer Flüssigkeit entsteht. Es wird bewusst nicht mehr zwischen „Beinahe-Ertrinken", „trockenem Ertrinken" oder „sekundärem Ertrinken" unterschieden – diese veralteten Begriffe solltest du im klinischen Alltag vermeiden, da sie zu Missverständnissen führen. Es gibt nur zwei Outcomes: Der Patient überlebt das Ertrinken oder verstirbt daran.

Die Betroffenen sind heterogen: Kleinkinder in privaten Pools, Jugendliche und Erwachsene bei Freizeitunfällen (häufig unter Alkoholeinfluss), ältere Personen nach synkopalen Ereignissen im Wasser und professionelle Wassersportler. In Österreich spielt saisonale Häufung eine Rolle, wobei Seen und Flüsse die typischen Unfallorte darstellen.

Pathophysiologie: Warum Ertrinken anders ist

Das Verständnis der Pathophysiologie ist der Schlüssel zum richtigen Algorithmus. Ertrinken folgt einer klaren Sequenz:

1. Initialphase: Bewusstes Luftanhalten nach Submersion, oft begleitet von Laryngospasmus durch Wasserkontakt mit der Glottis.
2. Aspiration und Hypoxie: Nach Erschöpfung der Atemreserve kommt es zur Aspiration von Wasser – unabhängig davon, ob Süß- oder Salzwasser. Die aspirierte Menge ist in der Praxis meist gering (1–3 ml/kg), reicht aber aus, um den Surfactant auszuwaschen, Atelektasen zu verursachen und einen intrapulmonalen Rechts-Links-Shunt zu erzeugen.
3. Hypoxämie → Kreislaufstillstand: Die zunehmende Hypoxie führt zunächst zu Bradykardie, dann zu pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) oder Asystolie. Kammerflimmern ist beim Ertrinkungsunfall selten (< 10 % der Fälle), sofern keine kardiale Vorerkrankung, Hypothermie oder Elektrolytentgleisung vorliegt.
4. Hypothermie: Kaltes Wasser (< 15 °C) kann innerhalb von Minuten eine relevante Hypothermie verursachen. Diese wirkt einerseits neuroprotektiv, andererseits begünstigt sie Rhythmusstörungen und erschwert die Reanimation.

Die alte Debatte: Süßwasser vs. Salzwasser

In der klinischen Realität spielt die Unterscheidung zwischen Süß- und Salzwasseraspiration eine untergeordnete Rolle. Zwar führt Süßwasser theoretisch zur Hämodilution und Salzwasser zur Hämokonzentration, doch die aspirierte Menge bei überlebenden Patient:innen ist in aller Regel zu gering, um klinisch relevante Elektrolytverschiebungen oder Hämolyse zu verursachen. Die Therapie unterscheidet sich nicht. Entscheidend ist: Beide Formen führen über denselben Mechanismus – Surfactant-Auswaschen und alveoläre Schädigung – zum ARDS.

Die Rettungskette: Vom Wasser bis zur Klinik

Wasserrettung und Eigenschutz

Bevor du an die medizinische Versorgung denkst, steht der Eigenschutz an erster Stelle. Untrainierte Ersthelfer:innen ertrinken regelmäßig beim Versuch, andere zu retten. Die Faustregeln lauten:

• Reach – Throw – Row – Go: Zuerst versuchen, vom Ufer aus zu helfen (Stange, Seil), dann Rettungsmittel werfen, dann per Boot, und erst als letzte Option selbst ins Wasser.
• HWS-Immobilisation ist nur bei klarem Traumamechanismus (Sprung ins flache Wasser, Wassersport-Unfall) indiziert und sollte nicht routinemäßig die Rettung verzögern.
• Bereits im Wasser kann und soll mit der Beatmung begonnen werden, sofern der Rettende darin trainiert ist. Thoraxkompressionen im Wasser sind ineffektiv und nicht empfohlen.

Erstversorgung am Ufer

Sobald das Ertrinkungsopfer aus dem Wasser geborgen ist, gilt ein modifizierter BLS/ALS-Algorithmus, der sich in einem zentralen Punkt vom kardialen Algorithmus unterscheidet: Die Beatmung hat Priorität.

Vorgehen bei Bewusstlosigkeit:

1. Atemwege freimachen – Mund inspizieren, sichtbare Fremdkörper entfernen. Routinemäßiges „Wasser aus der Lunge drücken" (Heimlich-Manöver, Kopftieflage) ist kontraproduktiv, verzögert die CPR und erhöht das Aspirationsrisiko von Mageninhalt.
2. 5 initiale Beatmungen – Dies ist die zentrale Modifikation. Die AHA-Leitlinie empfiehlt bei Ertrinkungsopfern, die Reanimation mit Beatmungen zu beginnen (im Gegensatz zum C-A-B-Schema bei kardialer Genese). Jede Beatmung über ca. 1 Sekunde, idealerweise mit sichtbarer Thoraxhebung.
3. Pulscheck – Nach den initialen Beatmungen: Carotispuls tasten (max. 10 Sekunden).
4. CPR im Verhältnis 30:2 – Falls kein Puls tastbar, sofort Thoraxkompressionen beginnen. Standard-CPR-Qualität: Drucktiefe 5–6 cm, Frequenz 100–120/min, vollständige Entlastung, minimale Unterbrechungen.
5. Frühzeitige Oxygenierung – Sobald verfügbar: Beutel-Masken-Beatmung mit 100 % O₂, bei persistierender Hypoxie frühzeitige endotracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg.

Erweiterte Maßnahmen (ALS)

Der ALS-Algorithmus folgt den bekannten Prinzipien, mit folgenden Besonderheiten:

• Defibrillation: Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie sind selten, aber wenn vorhanden, wird leitlinienkonform defibrilliert. Bei Körperkerntemperatur < 30 °C solltest du maximal 3 Defibrillationsversuche unternehmen und weitere Schocks erst nach Wiedererwärmung auf > 30 °C erwägen.
• Adrenalin: 1 mg IV/IO alle 3–5 Minuten bei nicht-defibrillierbarem Rhythmus. Bei schwerer Hypothermie (< 30 °C) sind die Abstände zwischen Adrenalindosen zu verlängern (alle 6–10 Minuten), da der Metabolismus drastisch reduziert ist und Medikamentenkumulation droht.
• Amiodaron: 300 mg IV bei refraktärem Kammerflimmern, zweite Dosis 150 mg. Auch hier gilt bei Hypothermie Zurückhaltung.
• Atemwegsmanagement: Ertrinkungsopfer haben ein hohes Aspirationsrisiko. Eine frühzeitige Intubation ist bevorzugt. Magensonde nach Intubation erwägen, da ertrinkende Personen regelmäßig große Mengen Wasser schlucken – der gefüllte Magen erschwert die Beatmung und erhöht das Regurgitationsrisiko.
• Reversible Ursachen (4 H's und 4 T's): Beim Ertrinken stehen Hypoxie und Hypothermie im Vordergrund. Zusätzlich solltest du immer an Trauma (HWS-Verletzung), Intoxikation (Alkohol, Drogen), Long-QT-Syndrom (besonders bei jungen Ertrinkungsopfern ohne erkennbare Ursache) und Hypoglykämie denken.

Hypothermie-Management

Hypothermie ist beim Ertrinkungsunfall Fluch und Segen zugleich. Die Neuroprotektionseffekte kalten Wassers sind bei Kindern besonders ausgeprägt – es gibt dokumentierte Fälle neurologisch intakten Überlebens nach Submersionszeiten von über 30 Minuten in eiskaltem Wasser. Daraus ergibt sich eine wichtige Maxime:

„Nobody is dead until warm and dead."

Solange ein hypothermes Ertrinkungsopfer nicht auf eine Körperkerntemperatur von mindestens 32–35 °C erwärmt wurde, darf die Reanimation nicht abgebrochen werden – außer bei eindeutigen Todeszeichen oder nicht überlebbaren Begleitverletzungen.

Praktische Aspekte der Wiedererwärmung

• Prähospital: Nasse Kleidung entfernen, passive Isolation (Rettungsdecke, Windschutz), warme Infusionen (38–42 °C) wenn verfügbar. Keine aktive periphere Erwärmung (Gefahr des „Afterdrop" durch Rückfluss von kaltem peripherem Blut zum Kern).
• Innerklinisch: Bei Körperkerntemperatur < 28 °C und Kreislaufstillstand ist die extrakorporale Wiedererwärmung (ECMO/ECLS) Methode der Wahl. Alle Kliniken, die Ertrinkungsopfer versorgen, sollten einen klaren Transportpfad zu einem ECMO-Zentrum definiert haben.
• Temperaturmessung: Ösophageale oder vesikale Temperaturmessung ist am zuverlässigsten. Tympanische oder axilläre Messung ist bei Hypothermie unzuverlässig.

Klassifikation der Hypothermie

Schweregrad	Kerntemperatur	Klinische Zeichen
Mild	32–35 °C	Shivering, Tachykardie, Vasokonstriktion
Moderat	28–32 °C	Bewusstseinstrübung, Shivering sistiert, Bradykardie
Schwer	< 28 °C	Koma, Kammerflimmern-Risiko, Asystolie

Innerklinisches Management

Beatmung und ARDS

Die aspirationsbedingte Lungenschädigung führt häufig zum ARDS. Lungenschützende Beatmung ist der Standard:

• Tidalvolumen: 6 ml/kg ideales Körpergewicht
• PEEP: Frühzeitig und ausreichend hoch (beginne mit 8–10 cmH₂O, nach ARDS-Network-Tabelle titrieren)
• Plateaudruck: < 30 cmH₂O
• FiO₂: So hoch wie nötig, so niedrig wie möglich. Ziel-SpO₂ 92–96 %
• Prone Positioning: Bei schwerem ARDS (P/F-Ratio < 150) frühzeitig erwägen

Bronchoskopie kann bei massiver Aspiration von Fremdmaterial (Sand, Schlamm, Algen) indiziert sein, hat aber keinen Stellenwert zur routinemäßigen „Lungenspülung".

Weitere intensivmedizinische Aspekte

• Antibiotika: Keine prophylaktische Antibiotikagabe empfohlen. Aspiration von kontaminiertem Wasser (Kloake, stehendes Gewässer) kann zwar zu Pneumonie führen, aber die empirische Antibiose sollte erst bei klinischen Infektionszeichen begonnen werden.
• Elektrolyte: Engmaschige Kontrolle, insbesondere Kalium (Hypothermie + Reanimation = unvorhersehbare Kalium-Shifts).
• Neuroprotektion: Gezieltes Temperaturmanagement (TTM) nach erfolgreicher Reanimation gemäß den aktuellen Empfehlungen – Zieltemperatur und -dauer entsprechend dem jeweiligen Protokoll deiner Abteilung.
• Bildgebung: CT-Schädel und CT-HWS bei unklarem Unfallhergang oder Traumaverdacht. Röntgen-Thorax oder CT-Thorax zur Beurteilung des pulmonalen Schadens.

Prognoseeinschätzung

Die Prognoseabschätzung nach Ertrinkungsunfällen ist komplex und sollte nie voreilig erfolgen. Dennoch gibt es Faktoren, die die Prognose wesentlich beeinflussen:

Günstige Prognosefaktoren

• Submersionsdauer < 5 Minuten
• Kaltes Wasser (< 6 °C), insbesondere bei Kindern
• Frühzeitige Laien-CPR
• ROSC (Return of Spontaneous Circulation) innerhalb von 25 Minuten
• Erhaltene Pupillenreaktion bei Krankenhausaufnahme
• Initiale GCS > 5

Ungünstige Prognosefaktoren

• Submersionsdauer > 25 Minuten (in warmem Wasser > 20 °C)
• Keine Laien-CPR
• Asystolie als initialer Rhythmus
• ROSC erst nach > 30 Minuten
• pH < 6,8 bei Aufnahme
• Bilateral fehlende Pupillenreaktion nach Wiedererwärmung

Wichtig: Kein einzelner Faktor erlaubt eine sichere Prognoseaussage. Insbesondere bei Kindern in kaltem Wasser sind vermeintlich hoffnungslose Fälle mit gutem neurologischem Outcome beschrieben. Die multimodale Prognostizierung (klinische Untersuchung, EEG, somatosensorisch evozierte Potenziale, NSE, MRT) sollte frühestens 72 Stunden nach Wiedererwärmung und Normothermie erfolgen – analog zum Vorgehen nach kardialem Arrest.

Besonderheiten bei Kindern

Kinder sind aus mehreren Gründen besonders gefährdet und gleichzeitig besonders „rettbar":

• Höheres Oberflächen-Masse-Verhältnis → schnellere Auskühlung → potenziell stärkere Neuroprotektion
• Diving Reflex → bei Kleinkindern ausgeprägter: reflektorische Bradykardie, periphere Vasokonstriktion und Blutumverteilung zu Gehirn und Herz bei Eintauchen des Gesichts in kaltes Wasser
• CPR-Modifikation: Beatmungsvolumen und Kompressionstiefe altersadaptiert (Kompressionstiefe: mindestens ein Drittel des Thorax-AP-Durchmessers). Initialer Ablauf identisch: 5 Beatmungen zuerst.
• Medikamentendosierung: Adrenalin 10 µg/kg IV/IO (= 0,01 mg/kg), Amiodaron 5 mg/kg

Algorithmus auf einen Blick

Zur schnellen Orientierung ein zusammengefasster Algorithmus für die präklinische Versorgung:

1. Eigenschutz sicherstellen, Wasser-Rettung organisieren
2. Aus dem Wasser bergen – HWS-Schutz nur bei Traumaverdacht
3. Bewusstsein und Atmung prüfen
4. 5 initiale Beatmungen (A-B-Ansatz!)
5. Pulscheck (max. 10 Sekunden)
6. CPR 30:2 bei Pulslosigkeit, hochqualitative Kompressionen
7. Frühzeitige Oxygenierung – BVM mit O₂, dann Intubation
8. Defibrillation bei VF/pVT; bei Hypothermie < 30 °C max. 3 Schocks
9. Adrenalin 1 mg alle 3–5 min (verlängerte Intervalle bei Hypothermie)
10. Temperaturmanagement – Wiedererwärmung starten, Transport in ECMO-Zentrum bei schwerer Hypothermie
11. Reversible Ursachen suchen und behandeln
12. Reanimation nicht abbrechen, bis Patient normotherm ist

Praktisches Training

Die Reanimation von Ertrinkungsopfern erfordert ein Umdenken gegenüber dem gewohnten Algorithmus – der Wechsel vom C-A-B- zum A-B-C-Ansatz, das Hypothermie-Management und die Entscheidung über Transportziel und Reanimationsdauer sind klinische Entscheidungspunkte, die unter Stress sitzen müssen. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol kannst du genau solche Szenarien in realitätsnahen Simulationen trainieren, dein Team-Management in der Extremsituation schärfen und die modifizierten Algorithmen verinnerlichen. Wer regelmäßig trainiert, wird im Ernstfall schneller die richtigen Entscheidungen treffen – und damit die Überlebenschancen der Patient:innen entscheidend verbessern.