Difficult Airway: Cannot Intubate Cannot Oxygenate

Die „Cannot Intubate, Cannot Oxygenate"-Situation (CICO) stellt die ultimative Krise im Atemwegsmanagement dar. Trotz aller Fortschritte in Technik und Ausbildung bleibt dieses Szenario eine reale Bedrohung – und fordert von dir eine sofortige, strukturierte Handlung. Die Letalität und das Risiko für hypoxische Hirnschäden steigen mit jeder Sekunde ohne effektive Oxygenierung. Gleichzeitig zeigt die Analyse kritischer Zwischenfälle immer wieder dasselbe Muster: Nicht das Versagen einzelner Techniken ist das Hauptproblem, sondern das verzögerte Erkennen der CICO-Situation und die fehlende Entscheidung zum Front-of-Neck Access (FONA). In diesem Artikel erfährst du, wie du eine CICO-Situation frühzeitig erkennst, welche Entscheidungslogik dich zum richtigen Zeitpunkt zum chirurgischen Atemweg führt und wie du die einzelnen FONA-Techniken sicher durchführst.

Definition und Abgrenzung der CICO-Situation

CICO bedeutet, dass weder eine endotracheale Intubation noch eine Oxygenierung über supraglottische Atemwegshilfen oder Maskenbeatmung gelingt. Es handelt sich nicht um ein isoliertes Intubationsversagen – das allein wäre durch alternative Strategien (Videolaryngoskopie, supraglottische Atemwege, Aufwachenlassen) beherrschbar. CICO ist erst dann gegeben, wenn alle konventionellen Optionen zur Oxygenierung versagt haben und die Sauerstoffsättigung kritisch abfällt.

Die entscheidenden Kriterien:

• Gescheiterte Intubation: Maximal drei bis vier Intubationsversuche (je nach Algorithmus), idealerweise unter Einsatz unterschiedlicher Techniken und Operateure
• Gescheiterte supraglottische Oxygenierung: Versagen der Larynxmaske oder vergleichbarer Devices
• Gescheiterte Maskenbeatmung: Trotz Zwei-Personen-Technik, Guedel-/Wendl-Tubus und optimaler Kopfposition keine adäquate Ventilation
• Fallende SpO₂: Typischerweise unter 90 %, mit weiter abfallendem Trend

Ein häufiges Problem in der Praxis: Die klare Deklaration „Das ist jetzt CICO" erfolgt zu spät. Dieses Phänomen wird als Fixation Error bezeichnet – das Team verharrt in wiederholten Intubationsversuchen, obwohl bereits ein chirurgischer Atemweg indiziert wäre.

Der Weg in die CICO-Situation: Risikofaktoren und Prävention

Nicht jede schwierige Intubation mündet in CICO. Die Kombination aus schwieriger Intubation und schwieriger Maskenbeatmung und schwieriger supraglottischer Atemwegssicherung ist der entscheidende Risikofaktor.

Prädiktoren für schwierige Maskenbeatmung

• Adipositas (BMI > 30)
• Bart (mangelnde Maskendichtung)
• Zahnlosigkeit
• Obstruktive Schlafapnoe / Mallampati III–IV
• Eingeschränkte Mundöffnung
• Bestrahlung oder Tumoren im Hals-/Gesichtsbereich

Prädiktoren für schwierige Intubation

• Eingeschränkte Mundöffnung (< 3 cm)
• Eingeschränkte HWS-Beweglichkeit
• Kurzer thyromentaler Abstand (< 6 cm)
• Mallampati III–IV
• Retrognathie
• Pathologien: Tumoren, Abszesse, Ödeme, Traumata im Bereich der oberen Atemwege

Prädiktoren für schwierigen FONA

Ebenso wichtig – und oft vergessen – ist die präoperative Beurteilung des vorderen Halses:

• Adipositas mit kurzem Hals
• Struma oder andere Raumforderungen
• Zustand nach Halsbestrahlung oder -operation
• Nicht tastbare Membrana cricothyroidea

Die präanästhetische Evaluation sollte immer eine Palpation der Membrana cricothyroidea beinhalten. Bei erwartet schwierigem Atemweg ist eine Markierung mit einem Stift vor Narkoseeinleitung sinnvoll. Ultraschall kann bei schwieriger Anatomie die Identifikation erleichtern.

Der DAS-Algorithmus: Strukturiertes Vorgehen Schritt für Schritt

Die Difficult Airway Society (DAS) hat einen der am weitesten verbreiteten Algorithmen für das unerwartet schwierige Atemwegsmanagement publiziert. Er gliedert sich in vier Pläne:

Plan A: Maskenbeatmung und Intubation

• Optimale Positionierung (Schnüffelposition, bei Adipositas Ramping)
• Präoxygenierung mit 100 % O₂ über mindestens 3 Minuten (Ziel: etO₂ > 90 %)
• Einleitung mit Narkotikum und Muskelrelaxans
• Laryngoskopie (direkt oder Video) – maximal 3 Versuche, der dritte durch die erfahrenste verfügbare Person
• Bei Scheitern: Sofortiger Wechsel zu Plan B, nicht weitere Intubationsversuche

Entscheidend: Zwischen den Versuchen wird die Oxygenierung über Maskenbeatmung aufrechterhalten. Gelingt auch diese nicht optimal, steigt die Dringlichkeit exponentiell.

Plan B: Supraglottischer Atemweg

• Einlage einer Larynxmaske der zweiten Generation (z. B. i-gel, LMA Supreme, Ambu AuraGain)
• Maximal drei Einlageversuche (empfohlen: zwei)
• Überprüfung der Ventilation: Kapnographie ist hier der Goldstandard
• Bei erfolgreicher Oxygenierung: Überlegung, ob der Eingriff über die Larynxmaske fortgeführt werden kann, oder Aufwachenlassen und Neuplanung

Plan C: Maskenbeatmung als Rückfalloption

Sollte auch der supraglottische Atemweg versagen, wird die Maskenbeatmung erneut versucht – nun als „Rescue"-Manöver:

• Zwei-Personen-Technik (CE-Griff mit beiden Händen einer Person, zweite Person beatmet über Beutel)
• Oropharyngealer und nasopharyngealer Tubus einlegen
• Neuromuskuläre Blockade sicherstellen (vollständige Relaxierung verbessert die Maskenbeatmung)
• Gelingt die Oxygenierung: Aufwachenlassen und Neuplanung des Atemwegsmanagements

Plan D: Front-of-Neck Access – CICO ist deklariert

Wenn weder Intubation noch supraglottischer Atemweg noch Maskenbeatmung eine Oxygenierung ermöglichen, bist du in der CICO-Situation. Jetzt ist der chirurgische Atemweg die einzige lebensrettende Maßnahme. Es gibt keinen Plan E.

Die Deklaration der CICO-Situation

Einer der kritischsten Momente ist die explizite verbale Deklaration: „Das ist eine CICO-Situation. Wir führen jetzt einen Front-of-Neck Access durch." Diese Ansage muss laut, klar und unmissverständlich erfolgen. Sie dient mehreren Zwecken:

• Shared Mental Model: Alle Teammitglieder wissen, was geschieht
• Überwindung der psychologischen Barriere: Die Hemmung, den Hals chirurgisch zu eröffnen, ist groß. Die explizite Deklaration hilft, diese zu überwinden
• Rollenverteilung: Wer führt die Koniotomie durch? Wer assistiert? Wer übernimmt die Medikamente?

Studien zu kritischen Atemwegsereignissen zeigen konsistent, dass die durchschnittliche Zeit von der gescheiterten Oxygenierung bis zum FONA erschreckend lang ist – oft über 10 Minuten. Jede Minute Hypoxie erhöht das Risiko für irreversible neurologische Schäden.

Front-of-Neck Access: Techniken im Detail

Chirurgische Koniotomie (Skalpell-Bougie-Tube-Technik)

Die DAS-Leitlinie empfiehlt die chirurgische Koniotomie als Technik der Wahl. Die Scalpel-Bougie-Tube-Technik ist die am besten evaluierte Methode:

Schritt-für-Schritt-Vorgehen:

1. Palpation der Membrana cricothyroidea: Identifikation des Schildknorpels, Tasten der Vertiefung zum Ringknorpel. Bei schwieriger Anatomie: Längsschnitt über die Mittellinie des Halses (ca. 8–10 cm vertikal), dann stumpfes Spreizen bis zur Membrana cricothyroidea
2. Horizontale Stichinzision durch die Membrana cricothyroidea mit einem Skalpell (Klinge Nr. 10 oder 20). Ein horizontaler Schnitt minimiert das Risiko einer Gefäßverletzung
3. Drehung des Skalpells um 90° (Schneide zeigt kaudal), um die Inzision offen zu halten – alternativ sofortiges Einführen des Bougie
4. Einführen eines Bougie (tracheal gerichtet, nach kaudal) durch die Inzision. Die trachealen Ringe sollten als „Klicken" tastbar sein
5. Vorschieben eines gecufften Tubus (ID 6,0 mm) über den Bougie in die Trachea
6. Cuff blocken, Beatmung starten, Lagekontrolle per Kapnographie

Wichtig: Diese Technik erfordert nur drei Instrumente – Skalpell, Bougie, Tubus. Sie sollte in jedem Anästhesie- und Notfallarbeitsplatz griffbereit sein.

Nadelkoniotomie / Nadelkrikothyreotomie

Die perkutane Nadelkoniotomie mit anschließender Jet-Ventilation wird in manchen Algorithmen als Alternative genannt. Ihre Limitationen sind jedoch erheblich:

• Hohe Versagensrate (Fehlpunktion, Knickbildung der Kanüle)
• Insuffizienter Gasaustausch bei komplettem Verschluss der oberen Atemwege (Exspiration über die oberen Atemwege erforderlich bei Jet-Ventilation)
• Risiko des Barotraumas bei obstruiertem Exspirationsweg
• Keine definitive Atemwegssicherung

Die Nadelkoniotomie ist daher bei Erwachsenen nicht die empfohlene Erstlinientechnik. Bei Kindern unter 8–10 Jahren ist die Situation anders: Hier wird die Nadelkrikothyreotomie aufgrund der anatomischen Verhältnisse (kleine Membrana cricothyroidea, elastischeres Gewebe) gegenüber dem chirurgischen Zugang bevorzugt.

Kommerzielle Koniotomie-Sets

Verschiedene kommerzielle Sets (z. B. Melker-Set, Quicktrach) sind verfügbar. Ihre Vorteile – Seldinger-Technik, vertraute Punktionstechnik – werden durch relevante Nachteile relativiert:

• Höhere Komplikationsrate in Stresssituationen als die chirurgische Technik
• Dislokation bei Dilatation
• Fehlpositionierung (prätracheal, ösophageal)

Die aktuelle Evidenz und die DAS-Leitlinie favorisieren die chirurgische Skalpell-Technik als einfachste und zuverlässigste Methode.

Anatomie der vorderen Halsregion: Was du sicher beherrschen musst

Die Membrana cricothyroidea liegt zwischen Schildknorpel (Cartilago thyroidea) und Ringknorpel (Cartilago cricoidea). Sie misst im Durchschnitt 9 mm in der Höhe und 30 mm in der Breite. Die relevanten anatomischen Beziehungen:

• Oberhalb: Schildknorpel (prominenter Adamsapfel, bei Frauen oft weniger ausgeprägt)
• Unterhalb: Ringknorpel
• Lateral: A. cricothyroidea superior (verläuft typischerweise im oberen Drittel der Membran – daher horizontale Inzision im unteren Drittel)
• Vor der Membran: Subkutangewebe, bei Adipositas erheblich

Die korrekte Identifikation ist bei schlanken Männern meist einfach. Bei Frauen, adipösen Patient:innen und bei Halsödemen kann sie extrem schwierig sein. Techniken zur Identifikation:

• Laryngeal Handshake: Den Kehlkopf sanft zwischen Daumen und Zeigefinger greifen, dann nach kaudal über die Prominenz des Schildknorpels zur Membran gleiten
• Ultraschall: Linearer Schallkopf, sagittale und transversale Schnittebene. Besonders wertvoll bei schwieriger Anatomie zur präoperativen Markierung
• Längsschnitt als chirurgische Alternative: Bei nicht-palpabler Membran ein 8–10 cm langer vertikaler Hautschnitt über der vermuteten Mittellinie, dann stumpfes Auseinanderhalten des Gewebes bis zur Identifikation der Membran

Häufige Fehler und Fallstricke

Die Analyse von CICO-Zwischenfällen offenbart wiederkehrende Muster:

• Verzögerte Deklaration: Der häufigste und tödlichste Fehler. Wiederholte Intubationsversuche statt Eskalation zum chirurgischen Atemweg
• Fehlender mentaler Algorithmus: Ohne vorher durchdachten und trainierten Plan ist die kognitive Belastung in der Krise zu hoch für rationale Entscheidungen
• Equipment nicht griffbereit: Skalpell, Bougie und Tubus müssen sofort verfügbar sein – nicht erst aus einem Lager geholt werden
• Zu kleine Hautinzision: Unter Stress wird oft zu zaghaft geschnitten. Eine großzügige Inzision verbessert die Sicht und reduziert die Fehlpositionierungsrate
• Fehlende Lagekontrolle: Auch nach Koniotomie ist die Kapnographie obligat. Eine prätracheal platzierte Kanüle ist eine fatale Komplikation
• Fixation auf eine Technik: Funktioniert die chirurgische Koniotomie nicht auf Anhieb, muss die Inzision erweitert und der Zugang direkt dargestellt werden – kein Wechsel auf Nadelkoniotomie

Human Factors: Die unterschätzte Dimension

Die CICO-Situation ist nicht nur eine technische, sondern vor allem eine Human-Factors-Herausforderung. Folgende Aspekte verdienen besondere Beachtung:

• Autoritätsgradienten: Assistenzärzt:innen zögern, die Situation zu eskalieren, wenn erfahrene Kolleg:innen noch intubieren. Flache Hierarchien und eine offene Fehlerkultur retten Leben
• Tunnelblick: Unter Stress verengt sich die Aufmerksamkeit. Ein:e dedizierte:r „Decision Maker" im Team hilft, den Überblick zu behalten
• Handlungsbereitschaft: Die psychologische Barriere, einem Menschen den Hals aufzuschneiden, ist enorm. Regelmäßiges Training – idealerweise an Kadavermodellen oder realistischen Simulatoren – reduziert diese Hemmung
• Kognitive Hilfsmittel: Laminierte Algorithmus-Karten am Narkosearbeitsplatz, Checklisten und Notfall-Koniotomie-Sets an definiertem Ort unterstützen in der Krise

Vorgehen nach erfolgreicher Koniotomie

Die Koniotomie ist eine temporäre Maßnahme. Nach erfolgreicher Oxygenierung:

1. Lagekontrolle: Kapnographie, Auskultation, ggf. Bronchoskopie
2. Fixierung des Tubus: Sorgfältige Fixation, da die Insertionstiefe gering ist und die Dislokationsgefahr hoch
3. Planung der definitiven Atemwegssicherung: In der Regel Konversion zur formalen Tracheotomie durch HNO/Chirurgie unter kontrollierten Bedingungen
4. Dokumentation: Detaillierte Dokumentation des Atemwegsmanagements für künftige Narkosen (Atemwegspass)
5. Debriefing: Nachbesprechung mit dem gesamten Team – sowohl zur fachlichen Analyse als auch zur psychologischen Aufarbeitung

Besonderheiten bei Kindern

Bei Kindern unter 8–10 Jahren ist die Membrana cricothyroidea deutlich kleiner und schwieriger zu identifizieren. Die chirurgische Koniotomie ist hier technisch anspruchsvoller. Die Empfehlung lautet:

• Nadelkrikothyreotomie mit einer Kanüle (14–16 G bei Kleinkindern, 14 G bei größeren Kindern)
• Transtracheale Oxygenierung über die Kanüle mit niedrigem Flow (1 l/kg/min als Richtwert, maximal 1 bar Druck)
• Cave Barotrauma: Exspirationsweg muss offen sein
• Frühzeitige Hinzuziehung von HNO/Kinderchirurgie

Praktisches Training

Die CICO-Situation ist selten – aber wenn sie eintritt, muss jeder Handgriff sitzen. Theoretisches Wissen allein reicht nicht aus: Die chirurgische Koniotomie, die Teamkommunikation unter Stress und die Entscheidung zur Eskalation lassen sich nur durch regelmäßiges, realitätsnahes Training verinnerlichen. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau solche Hochrisikoszenarien in strukturierten Simulationen – mit Feedback, Debriefing und der Möglichkeit, deine Handlungssicherheit für den Ernstfall aufzubauen.