Bewusstseinsstörungen: Systematische Abklärung mit ABCDE

Bewusstseinsgestörte Patient:innen gehören zu den anspruchsvollsten Situationen in der Notfallmedizin – und gleichzeitig zu den häufigsten. Ob im Schockraum, auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst: Wer das strukturierte Vorgehen beherrscht, gewinnt Zeit und minimiert das Risiko, behandelbare Ursachen zu übersehen. Das ABCDE-Schema bietet dir genau dieses Rüstzeug. Es zwingt dich in eine klare Reihenfolge, priorisiert lebensbedrohliche Zustände und verhindert, dass du dich in Differenzialdiagnosen verlierst, bevor die Vitalfunktionen gesichert sind. Im Folgenden gehen wir Schritt für Schritt durch die systematische Erstbeurteilung bewusstseinsgetrübter Patient:innen – von der Atemwegssicherung bis zur Erhebung der Glasgow Coma Scale (GCS) und den entscheidenden Differenzialdiagnosen.

Warum Struktur entscheidend ist

Bewusstseinsstörungen reichen vom leichten Somnolenz bis zum tiefen Koma. Die Ursachen sind vielfältig: metabolisch, vaskulär, traumatisch, toxisch, infektiös, epileptisch. Gerade weil das Spektrum so breit ist, besteht die Gefahr, sich in diagnostischen Überlegungen zu verzetteln, während die Patientin oder der Patient an einer nicht gesicherten Atemweg zugrunde geht. Das ABCDE-Schema – ursprünglich als „Primary Survey" im Trauma-Management etabliert – hat sich als universelles Framework für jede akute Bedrohung bewährt. Es folgt dem Prinzip: Treat first what kills first. Jeder Buchstabe steht für einen Bereich, der abgearbeitet und stabilisiert wird, bevor du zum nächsten übergehst. Erst wenn A bis E durchlaufen sind, folgt die gezielte Ursachensuche.

A – Airway: Atemweg sichern

Bei bewusstseinsgestörten Patient:innen ist der Atemweg die erste und kritischste Baustelle. Der Verlust der Schutzreflexe – Hustenreflex, Schluckreflex – macht Aspiration zu einer unmittelbaren Gefahr.

Sofortmaßnahmen

• Inspektion: Mund- und Rachenraum öffnen, Fremdkörper oder Erbrochenes entfernen (digitales Ausräumen, Absaugen).
• Basismanöver: Esmarch-Handgriff (Jaw Thrust) bevorzugen, besonders bei Verdacht auf HWS-Trauma. Alternativ Head-Tilt-Chin-Lift, sofern ein Trauma ausgeschlossen ist.
• Hilfsmittel: Guedel-Tubus bei fehlenden Schutzreflexen, Wendl-Tubus bei noch vorhandenen Reflexen.
• Definitive Atemwegssicherung: Endotracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg (Larynxmaske, Larynxtubus) bei GCS ≤ 8 oder fehlendem Schutzreflex. Die Entscheidung zur Intubation sollte nicht unnötig verzögert werden.

Praxistipp

Ein GCS-Wert von ≤ 8 gilt als klassischer Schwellenwert für die Atemwegssicherung – allerdings nicht als starres Dogma. Entscheidend ist die klinische Einschätzung: Auch ein:e Patient:in mit GCS 9, der/die rezidivierend erbricht und keinen suffizienten Hustenreflex zeigt, braucht eine definitive Atemwegssicherung. Umgekehrt kann bei einem rasch reversiblen Zustand (z. B. postiktaler Phase) unter engmaschiger Überwachung abgewartet werden.

B – Breathing: Belüftung und Oxygenierung

Nach der Atemwegssicherung beurteilst du die Ventilation. Eine offene Atemwegspassage allein nützt nichts, wenn die Atemmechanik oder der Gasaustausch gestört sind.

Klinische Beurteilung

• Atemfrequenz: Tachypnoe (> 20/min), Bradypnoe (< 10/min) oder pathologische Atemmuster (Cheyne-Stokes, Biot-Atmung, Kussmaul-Atmung) geben Hinweise auf die Ursache der Bewusstseinsstörung.
• Auskultation: Seitengleiche Belüftung? Rasselgeräusche als Hinweis auf Aspiration oder Lungenödem?
• SpO₂-Monitoring: Zielwert ≥ 94 % (bei COPD-Patient:innen 88–92 %).
• Kapnographie: Falls verfügbar, liefert das endtidale CO₂ wertvolle Informationen – sowohl zur Ventilation als auch zur Kreislaufsituation.

Pathologische Atemmuster als diagnostische Hinweise

Atemmuster	Mögliche Ursache
Cheyne-Stokes	Bihemisphärische Läsion, Herzinsuffizienz, erhöhter Hirndruck
Zentrale Hyperventilation	Mittelhirnläsion, metabolische Azidose
Kussmaul-Atmung	Diabetische Ketoazidose, Urämie, metabolische Azidose
Ataktische Atmung (Biot)	Pontine/medulläre Läsion – Warnsignal für drohende Atemstillstand
Apnoe-Phasen	Medulläre Schädigung, schwere Intoxikation

C – Circulation: Kreislauf beurteilen

Hämodynamische Instabilität kann sowohl Ursache als auch Folge einer Bewusstseinsstörung sein. Ein Schock jeder Genese – hypovolämisch, kardiogen, septisch, anaphylaktisch – führt über zerebrale Minderperfusion zur Bewusstseinseintrübung.

Systematisches Vorgehen

• Puls: Frequenz, Rhythmus, Qualität (fadenförmig?). Karotispuls als Minimum bei bewusstlosen Patient:innen.
• Blutdruck: Hypotonie (MAP < 65 mmHg) sofort behandeln. Hypertensive Entgleisung kann Hinweis auf erhöhten Hirndruck (Cushing-Reflex: Hypertonie + Bradykardie) oder hypertensive Enzephalopathie sein.
• Rekapillarisierungszeit: > 3 Sekunden als Schockzeichen.
• 12-Kanal-EKG: Rhythmusstörungen als Ursache der Minderperfusion? Bradykarde Rhythmusstörungen, ventrikuläre Tachykardien, AV-Blockierungen.
• Großlumige Venenzugänge: Mindestens ein periphervenöser Zugang (besser zwei, 16–18 G) für Volumen- und Medikamentengabe.

Sofortmaßnahmen bei Kreislaufinstabilität

• Volumengabe: Kristalloide (balancierte Vollelektrolytlösung) als initialer Bolus 500 ml, Effekt reassessen.
• Vasopressoren: Bei volumenrefraktärer Hypotonie Noradrenalin über Perfusor (Startdosis 0,05–0,1 µg/kg/min), alternativ Adrenalin bei anaphylaktischem Schock (0,3–0,5 mg intramuskulär als Erstmaßnahme).
• Trendelenburg-Lagerung: Bei Hypotonie ohne Hinweis auf erhöhten Hirndruck Beine hochlagern.

D – Disability: Neurologischer Status

Hier kommst du zum Kern der Bewusstseinsstörung. Die neurologische Beurteilung im ABCDE-Schema ist bewusst fokussiert – sie soll keine komplette neurologische Untersuchung ersetzen, sondern die wesentlichen Informationen in kürzester Zeit liefern.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Die GCS bleibt der Standard zur quantitativen Erfassung der Bewusstseinslage. Sie umfasst drei Komponenten:

Augenöffnen (E – Eye Response):

• 4 = Spontan
• 3 = Auf Aufforderung
• 2 = Auf Schmerzreiz
• 1 = Keine Reaktion

Verbale Reaktion (V – Verbal Response):

• 5 = Orientiert, konversationsfähig
• 4 = Verwirrt, desorientiert
• 3 = Inadäquate Worte
• 2 = Unverständliche Laute
• 1 = Keine verbale Reaktion

Motorische Reaktion (M – Motor Response):

• 6 = Befolgt Aufforderungen
• 5 = Gezielte Abwehr auf Schmerzreiz
• 4 = Ungezielte Abwehr (Flexion, Wegziehen)
• 3 = Abnormale Flexion (Dekortikation)
• 2 = Extension (Dezerebration)
• 1 = Keine motorische Reaktion

Wichtig: Dokumentiere immer die Einzelwerte (z. B. E2V3M4 = GCS 9), nicht nur die Summe. Die motorische Komponente hat den höchsten prädiktiven Wert. Beachte Störfaktoren: Intubierte Patient:innen können keine verbale Antwort geben (Vt = Tubus notieren), periorbitale Schwellung verhindert die Beurteilung des Augenöffnens.

Pupillen

• Beidseitig weit und lichtstarr: Zerebrale Anoxie, schwere Hirnstammschädigung, Adrenalingabe, Atropin-Effekt.
• Einseitig weit und lichtstarr: Ipsilaterale Herniation (transtentorielle Einklemmung) – absoluter Notfall!
• Beidseitig eng (Miosis): Opiatintoxikation, pontine Blutung.
• Anisokorie mit erhaltener Lichtreaktion: Physiologisch bei ca. 20 % der Bevölkerung – klinischen Kontext beachten.

Weitere schnelle neurologische Checks

• Blutzucker messen – sofort! Hypoglykämie ist die häufigste rasch reversible Ursache einer Bewusstseinsstörung.
• Seitenzeichen: Hemiparese, faziale Asymmetrie, einseitiges Babinski-Zeichen → Stroke?
• Nackensteifigkeit: Meningismus als Hinweis auf Meningitis oder Subarachnoidalblutung (Vorsicht bei Trauma – HWS nicht prüfen vor Bildgebung).

E – Exposure/Environment: Entkleiden und Umfeld

Der letzte Schritt des Primary Survey wird häufig vernachlässigt, liefert aber oft entscheidende Hinweise.

Worauf du achten solltest

• Körpertemperatur: Hyperthermie (Sepsis, Serotoninsyndrom, maligne Hyperthermie, Hitzschlag) oder Hypothermie (Unterkühlung, Myxödemkoma, Intoxikation).
• Hautinspektion: Petechien (Meningokokkensepsis), Ikterus (Leberversagen), Einstichstellen (Drogenabusus), Exanthem (Anaphylaxie), Zyanose.
• Traumazeichen: Prellmarken, Hämatome, Battle-Zeichen (Mastoid-Hämatom), Brillenhämatom, Liquorrhö aus Nase oder Ohr.
• Umgebungsinformationen: Medikamentenpackungen, Abschiedsbriefe, Drogenutensilien, CO-Melder.
• Wärmeschutz: Nach der Inspektion sofort wieder zudecken – Hypothermie verschlechtert die Prognose bei nahezu allen Notfällen.

Wichtige Differenzialdiagnosen im Überblick

Nach dem abgeschlossenen Primary Survey und der Stabilisierung beginnt die gezielte Ursachensuche. Das Akronym AEIOU-TIPS ist ein bewährtes Hilfsmittel:

• A – Alkohol, Azidose
• E – Epilepsie, Elektrolytstörungen, Enzephalopathie
• I – Insulin (Hypoglykämie/Hyperglykämie)
• O – Opiate, Overdose (Intoxikation)
• U – Urämie
• T – Trauma, Temperatur
• I – Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Sepsis)
• P – Psychiatrisch, Porphyrie
• S – Stroke, Subarachnoidalblutung, Schock

Drei Differenzialdiagnosen im Detail

Schlaganfall (Stroke)

Zeitkritisch wie kaum eine andere Diagnose. Achte auf akut aufgetretene fokalneurologische Defizite: Hemiparese, Aphasie, Dysarthrie, Gesichtsfeldausfall, Blickdeviation. Nutze den FAST-Test (Face–Arm–Speech–Time) als Screening. Bei Verdacht: sofortige Bildgebung (CCT nativ zum Blutungsausschluss). Die Zielzeit vom Symptombeginn bis zur Lyse (Alteplase 0,9 mg/kg KG, Maximum 90 mg, 10 % als Bolus, Rest über 60 Minuten) oder mechanischen Thrombektomie ist entscheidend für das Outcome. Blutdruck nur senken, wenn > 220/120 mmHg (bei geplanter Lyse > 185/110 mmHg).

Hypoglykämie

Gilt als „The Great Imitator" – sie kann jedes neurologische Symptom vortäuschen: von der leichten Verwirrtheit über fokale Defizite bis zum Koma und Krampfanfall. Blutzuckermessung gehört deshalb in den D-Schritt jedes ABCDE-Assessments. Therapie:

• Bei bewusstseinsklaren Patient:innen: orale Glukosezufuhr (Traubenzucker, Saft).
• Bei Bewusstseinseintrübung: Glukose 40 % 10–20 ml IV (= 4–8 g Glukose), titriert nach Wirkung. Alternativ Glucagon 1 mg IM/SC/IN, wenn kein Venenzugang verfügbar.
• Nachkontrolle: Blutzucker nach 15 Minuten erneut messen, Rezidivgefahr besonders bei Sulfonylharnstoff-Intoxikation oder Insulinüberdosierung.

Intoxikation

Bewusstseinsgestörte Patient:innen mit Intoxikation erfordern besonderes Augenmerk auf die Atemwegssicherung. Wichtige Toxidrome:

• Opioid-Intoxikation: Miosis, Bradypnoe/Apnoe, Bewusstlosigkeit. Antidot: Naloxon 0,4–2 mg IV/IM/IN, titriert. Cave: kürzere Halbwertszeit als die meisten Opioide → Nachdosierung oder Überwachung nötig.
• Benzodiazepine: Sedierung, Dysarthrie, Ataxie. Antidot: Flumazenil 0,2 mg IV, titriert in 0,1-mg-Schritten (Cave: Krampfanfälle bei chronischem Benzodiazepingebrauch oder Mischintoxikation – im Zweifelsfall eher nicht geben).
• Anticholinerges Syndrom: Tachykardie, Mydriasis, trockene Haut, Hyperthermie, Agitation, Harnverhalt. „Mad as a hatter, red as a beet, dry as a bone, blind as a bat, hot as a hare."
• Kohlenmonoxid (CO): Oft unspezifisch – Kopfschmerz, Übelkeit, Bewusstseinsstörung. Pulsoximetrie falsch-hoch! SpCO-Messung oder Blutgasanalyse mit CO-Hb notwendig. Therapie: 100 % Sauerstoff, ggf. hyperbare Oxygenierung.

Der „Second Survey" und weiterführende Diagnostik

Nach dem Primary Survey und der Stabilisierung folgt die vertiefte Abklärung:

• Labordiagnostik: BGA (pH, Laktat, Elektrolyte, Blutzucker, CO-Hb), großes Labor (Blutbild, Gerinnung, Leber-/Nierenwerte, CRP, TSH, Ammoniak, Medikamentenspiegel bei Verdacht auf Intoxikation), Drogenscreening im Harn.
• Bildgebung: CCT nativ als initiale Untersuchung bei unklarer Bewusstseinsstörung; CT-Angiographie bei Stroke-Verdacht; MRT bei Verdacht auf Enzephalitis, posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES) oder Sinusvenenthrombose.
• Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf Meningitis/Enzephalitis oder Subarachnoidalblutung mit unauffälligem CCT – nach Ausschluss von Kontraindikationen (Raumforderung, Gerinnungsstörung).
• EEG: Bei Verdacht auf non-konvulsiven Status epilepticus – eine häufig übersehene Ursache prolongierter Bewusstseinsstörungen.

Häufige Fallstricke

• Hypoglykämie nicht gemessen: Der häufigste vermeidbare Fehler. Miss den Blutzucker bei jeder Bewusstseinsstörung, ausnahmslos.
• Fixierung auf eine Diagnose: Ein:e Patient:in mit Alkoholgeruch kann gleichzeitig ein Subduralhämatom haben. Intoxikation ist eine Ausschlussdiagnose.
• GCS nur als Summe dokumentiert: Die Einzelkomponenten sind klinisch aussagekräftiger. Ein GCS von 9 kann E2V3M4 oder E3V1M5 bedeuten – mit völlig unterschiedlicher klinischer Implikation.
• Atemweg zu spät gesichert: Im Zweifelsfall lieber früh intubieren als eine Aspiration riskieren.
• Nackensteifigkeit beim Traumapatienten prüfen: Bei Trauma gilt die HWS-Immobilisation bis zum radiologischen Ausschluss einer Verletzung.
• Non-konvulsiven Status epilepticus übersehen: Wenn die Bewusstseinsstörung nach einem Krampfanfall nicht abklingt oder keine andere Ursache gefunden wird, an ein EEG denken.

Zusammenfassung: Algorithmus auf einen Blick

1. Sicherheit: Eigenschutz, Situationsüberblick
2. A – Airway: Atemweg freimachen, sichern. GCS ≤ 8 → definitive Atemwegssicherung erwägen
3. B – Breathing: Atemfrequenz, SpO₂, Auskultation, Kapnographie. Beatmung bei Insuffizienz
4. C – Circulation: Puls, Blutdruck, EKG, Venenzugang, Volumen/Vasopressoren bei Bedarf
5. D – Disability: GCS (E/V/M einzeln), Pupillen, Blutzucker, Seitenzeichen, Meningismus
6. E – Exposure: Entkleiden, Temperatur, Haut, Traumazeichen, Umgebung. Wärmeschutz!
7. Reevaluation: ABCDE wiederholt durchlaufen, Verschlechterung frühzeitig erkennen
8. Gezielte Diagnostik: Labor, Bildgebung, ggf. Lumbalpunktion, EEG

Praktisches Training

Die systematische Erstbeurteilung bewusstseinsgestörter Patient:innen lässt sich theoretisch gut nachvollziehen – der entscheidende Unterschied entsteht aber in der praktischen Anwendung unter Stress. Im Notfalltraining von Simulation Tirol trainierst du das ABCDE-Schema anhand realistischer Simulationsszenarien, übst die Atemwegssicherung am Modell und lernst, unter Zeitdruck die richtigen Prioritäten zu setzen. Die Szenarien sind so aufgebaut, dass du typische Fallstricke erkennst und dein Team strukturiert durch kritische Situationen führst. Denn wer regelmäßig trainiert, handelt im Ernstfall sicher.