Atropinvergiftung beim Kind: Tollkirsche und Co. erkennen

Vergiftungen durch Pflanzen mit anticholinerger Wirkung gehören zu den häufigsten toxikologischen Notfällen im Kindesalter. Tollkirsche (Atropa belladonna), Engelstrompete (Brugmansia spp.), Stechapfel (Datura stramonium) und Bilsenkraut (Hyoscyamus niger) wachsen in mitteleuropäischen Gärten, Parks und am Waldrand – und ihre oft auffällig gefärbten Beeren oder Blüten üben auf Kleinkinder eine besondere Anziehungskraft aus. Bereits drei bis fünf Tollkirschenbeeren können bei einem Dreijährigen eine schwere Vergiftung auslösen. Die rasche Erkennung des anticholinergen Toxidroms, eine fundierte Risikoabschätzung und die gezielte Therapie – einschließlich der Gabe von Physostigmin als spezifischem Antidot – sind entscheidend für den Outcome. Dieser Artikel liefert dir die klinischen Entscheidungspunkte, gewichtsadaptierte Dosierungen und differenzialdiagnostische Überlegungen, die du in der pädiatrischen Notfallversorgung brauchst.

Toxikologie: Welche Substanzen sind relevant?

Die toxischen Wirkstoffe in den genannten Pflanzen sind Tropanalkaloide – vor allem Atropin (dl-Hyoscyamin), Scopolamin (l-Hyoscin) und Hyoscyamin (l-Hyoscyamin). Sie wirken als kompetitive Antagonisten an muskarinischen Acetylcholinrezeptoren (M1–M5) und blockieren damit die parasympathische Neurotransmission an:

• Glatter Muskulatur (Gastrointestinaltrakt, Harnblase, Bronchien)
• Exokrinen Drüsen (Schweiß-, Speichel-, Tränendrüsen)
• Herz (Sinusknoten)
• Zentralem Nervensystem (ZNS-gängig, insbesondere Scopolamin)

Toxische Dosen bei Kindern

Die Toxizität variiert je nach Pflanzenteil und Alkaloidgehalt erheblich. Folgende Richtwerte dienen der klinischen Orientierung:

Pflanze	Toxisches Pflanzenteil	Geschätzte letale Dosis (Kind)
Tollkirsche	Beeren (ca. 1–2 mg Atropin/Beere)	3–5 Beeren (Kleinkind)
Stechapfel	Samen, Blätter	10–20 Samen
Engelstrompete	Blüten, Blätter, Nektar	Bereits 1 Blüte (aufgebrüht)
Bilsenkraut	Samen, Blätter	15–20 Samen

Die reine Atropin-Dosis, ab der bei Kindern mit schwerer Symptomatik zu rechnen ist, liegt bei etwa 0,02–0,05 mg/kg Körpergewicht. Letale Dosen werden ab ca. 0,1–0,2 mg/kg beschrieben, wobei die individuelle Empfindlichkeit erheblich schwankt.

Das anticholinerge Toxidrom: Leitsymptome erkennen

Das anticholinerge Syndrom ist eines der klassischen Toxidrome und lässt sich mit dem angloamerikanischen Merkspruch einprägen:

• „Blind as a bat" – Mydriasis, Akkommodationsstörung, Photophobie
• „Dry as a bone" – trockene Haut und Schleimhäute, Durstgefühl
• „Red as a beet" – kutane Vasodilatation, gerötete, warme Haut
• „Hot as a hare" – Hyperthermie (fehlende Schweißsekretion!)
• „Mad as a hatter" – Agitation, Halluzinationen, Delir, Krampfanfälle
• „Full as a flask" – Harnretention
• „Tachy as a fox" – Sinustachykardie

Besonderheiten im Kindesalter

Kinder zeigen die Kardinalsymptome oft in einer anderen zeitlichen Abfolge und Ausprägung als Erwachsene:

• Tachykardie ist häufig das Erstsymptom und kann bei Kleinkindern Herzfrequenzen über 200/min erreichen.
• Mydriasis ist verlässlich und persistiert oft über 24–48 Stunden – auch bei leichteren Vergiftungen.
• ZNS-Symptome dominieren bei Kindern stärker: Agitation, Schreien, optische Halluzinationen (das Kind „pflückt" nicht vorhandene Gegenstände aus der Luft), Ataxie und generalisierte Krampfanfälle.
• Hyperthermie entwickelt sich bei Kindern rasch und ist potenziell lebensbedrohlich, da die Thermoregulation durch die fehlende Schweißsekretion komplett ausfällt.
• Darmatonie und Harnretention werden bei Säuglingen und Kleinkindern leicht übersehen.

Zeitlicher Verlauf

Die Symptomatik beginnt typischerweise 30–60 Minuten nach Ingestion, kann bei nüchternen Kindern aber bereits nach 15 Minuten einsetzen. Die maximale Wirkung wird nach 1–4 Stunden erreicht. Aufgrund der durch Atropin verursachten Magen-Darm-Atonie kann die Resorption stark verzögert sein – eine prolongierte Überwachung ist daher essenziell.

Differenzialdiagnostische Abgrenzung

Nicht jedes agitierte Kind mit Tachykardie hat ein anticholinerges Toxidrom. Die folgenden Differenzialdiagnosen solltest du systematisch erwägen:

• Sympathomimetisches Toxidrom (z. B. Amphetamine, Kokain): Hier findest du typischerweise Schwitzen (feuchte Haut!) statt trockener Haut – das ist der entscheidende Unterscheidungspunkt.
• Serotoninsyndrom: Zusätzlich Klonus, Hyperreflexie, Diarrhö.
• Maligne Hyperthermie: Anamnese einer Narkoseeinleitung, Rigor, CK-Anstieg.
• Meningoenzephalitis: Nackensteifigkeit, Fieberverlauf, Liquorbefund.
• Fieberkrampf: In der Regel selbstlimitierend, keine Mydriasis, keine trockene Haut.
• Psychogene Agitation/Angststörung: Fehlende vegetative Stigmata des Toxidroms.

Klinischer Tipp: Die Kombination aus Mydriasis + trockener, geröteter Haut + Tachykardie + ZNS-Alteration ist pathognomonisch für das anticholinerge Toxidrom und erlaubt in den allermeisten Fällen eine klinische Diagnosestellung ohne laborchemische Bestätigung.

Risikoabschätzung und Schweregradeinschätzung

Eine strukturierte Schweregradeinschätzung hilft dir bei der Therapieplanung:

Leichte Vergiftung

• Tachykardie (altersadaptiert mäßig erhöht)
• Mydriasis
• Trockene Schleimhäute
• Leichte Unruhe
• Kind ist ansprechbar und orientiert

Mittelschwere Vergiftung

• Ausgeprägte Tachykardie (>180/min beim Kleinkind)
• Agitation, Halluzinationen
• Harnretention
• Temperatur 38,0–39,5 °C
• Darmatonie

Schwere Vergiftung

• Sinustachykardie >200/min oder hämodynamische Instabilität
• Krampfanfälle
• Koma
• Hyperthermie >39,5 °C
• Rhabdomyolyse
• Respiratorische Insuffizienz

Notfallmanagement: Schritt für Schritt

Erstmaßnahmen

1. ABCDE-Assessment nach PALS-Algorithmus
2. Monitoring: Kontinuierliches EKG, SpO₂, Temperatur, Blutdruckmessung
3. Venöser Zugang: Frühzeitig legen – agitierte Kinder werden zunehmend schwerer zu punktieren
4. Temperaturmanagement: Aktive Kühlung bei Hyperthermie (Eispackungen in Leisten und Axillen, feuchte Tücher mit Ventilator, ggf. kalte Infusionen). Die fehlende Schweißproduktion macht evaporative Kühlung allein insuffizient.

Dekontamination

• Aktivkohle (1 g/kg Körpergewicht, maximal 50 g) kann innerhalb der ersten 1–2 Stunden nach Ingestion erwogen werden, sofern das Kind kooperativ ist und die Atemwege gesichert sind.
• Cave: Bei bereits agitiertem oder somnolenten Kind ist die Aspirationsgefahr erhöht. Eine Magenspülung ist bei Pflanzenvergiftungen in der Regel nicht indiziert.
• Aufgrund der anticholinergen Magenentleerungsverzögerung kann Aktivkohle möglicherweise auch noch nach einem erweiterten Zeitfenster wirksam sein – dies bleibt allerdings eine Einzelfallentscheidung.

Symptomatische Therapie

• Agitation/Krampfanfälle: Benzodiazepine sind Mittel der Wahl.
  • Midazolam: 0,1–0,2 mg/kg i.v. (maximal 5 mg), alternativ 0,2 mg/kg intranasal oder buccal
  • Diazepam: 0,2–0,3 mg/kg i.v. (maximal 10 mg)
  • Lorazepam: 0,05–0,1 mg/kg i.v. (maximal 4 mg)
• Flüssigkeitssubstitution: Großzügige isotone Kristalloidgabe (NaCl 0,9 % oder Ringer-Lactat), insbesondere bei Hyperthermie und fehlender Perspiratio insensibilis
• Harnretention: Blasenkatheter legen, Restharn bestimmen

Physostigmin – das spezifische Antidot

Physostigmin (Anticholium®) ist ein reversibler Acetylcholinesterasehemmer, der – im Gegensatz zu Neostigmin – die Blut-Hirn-Schranke passiert und damit auch die zentralnervösen Symptome des anticholinergen Toxidroms effektiv therapiert.

Indikationen für Physostigmin

Nicht jede anticholinerge Vergiftung erfordert die Antidotgabe. Die Indikation besteht bei:

• Schwerer Agitation/Delir, die auf Benzodiazepine nicht anspricht
• Krampfanfällen, die auf Benzodiazepine nicht ansprechen
• Hämodynamisch relevanter Tachykardie
• Schwerer Hyperthermie
• Koma

Kontraindikationen

• Kardiale Überleitungsstörungen (AV-Block, breiter QRS-Komplex >100 ms)
• Gleichzeitige Ingestion trizyklischer Antidepressiva (Risiko von Asystolie!)
• Bronchospastische Erkrankung (relative Kontraindikation)
• Mechanischer Ileus oder Harnwegsobstruktion

Dosierung bei Kindern

Parameter	Empfehlung
Einzeldosis	0,02 mg/kg i.v. (langsam über 5 Minuten)
Maximale Einzeldosis	0,5 mg (Kinder <12 Jahre), 2 mg (Jugendliche)
Wiederholung	Nach 10–15 Minuten, wenn kein ausreichender Effekt
Maximale Gesamtdosis	2 mg (Kinder <12 Jahre)
Infusionsgeschwindigkeit	Maximal 0,5 mg/min

Praktisches Vorgehen:

1. Kind an kontinuierlichem EKG-Monitoring
2. Atropin als Antagonist bereithalten (0,02 mg/kg, mindestens 0,1 mg)
3. Physostigmin 0,02 mg/kg langsam i.v. über 5 Minuten applizieren
4. Klinische Wirkung abwarten (Rückgang der Tachykardie, Besserung des Bewusstseinszustands, Einsetzen der Speichelsekretion)
5. Bei unzureichendem Effekt nach 10–15 Minuten zweite Dosis
6. Cave: Die Wirkdauer von Physostigmin (60–90 Minuten) ist kürzer als die der Tropanalkaloide → Rebound-Symptomatik ist möglich und erfordert erneute Gabe oder ggf. eine kontinuierliche Infusion

Nebenwirkungen von Physostigmin

Da Physostigmin einen cholinergen Zustand erzeugt, können folgende Nebenwirkungen auftreten:

• Bradykardie (häufigste relevante Nebenwirkung)
• Übelkeit, Erbrechen, Speichelfluss
• Bronchospasmus
• Krampfanfälle (bei zu schneller Injektion)
• In Extremfällen: Asystolie (insbesondere bei vorbestehenden Überleitungsstörungen)

Monitoring und Überwachungsdauer

Die Überwachungsdauer richtet sich nach Schweregrad und Verlauf:

• Leichte Vergiftung: Mindestens 6–8 Stunden klinische Überwachung. Bei stabiler Symptomfreiheit Entlassung möglich.
• Mittelschwere bis schwere Vergiftung: Stationäre Aufnahme auf eine pädiatrische Überwachungsstation, mindestens 24 Stunden Monitoring.
• Nach Physostigmin-Gabe: Engmaschiges Monitoring für mindestens 2 Stunden nach letzter Dosis (Rebound-Gefahr), dann Weiterführung des Standardmonitorings.

Verlaufsparameter

• Herzfrequenz (Trend)
• Pupillenweite und -reaktion (bilaterale Mydriasis als Verlaufsmarker)
• Körpertemperatur (mindestens stündlich bei Hyperthermie)
• Blasenfüllung (klinisch oder sonographisch)
• Bewusstseinslage (GCS oder AVPU)
• 12-Kanal-EKG bei Aufnahme und vor Physostigmin-Gabe

Giftinformationszentralen einbinden

Bei jeder pädiatrischen Vergiftung solltest du frühzeitig die zuständige Giftinformationszentrale kontaktieren. In Österreich ist die Vergiftungsinformationszentrale (VIZ) Wien unter der Telefonnummer 01 406 43 43 rund um die Uhr erreichbar. Die Expert:innen dort können bei der Risikoabschätzung basierend auf der geschätzten Ingestionsmenge helfen, die Antidotindikation mitbeurteilen und über ungewöhnliche Verläufe beraten.

Prävention und Elternberatung

Als Abschluss der Versorgung gehört die Beratung der Eltern zur ärztlichen Aufgabe:

• Pflanzenkenntnisse: Tollkirsche, Stechapfel und Engelstrompete sollten in Gärten mit Kleinkindern entfernt oder unzugänglich gemacht werden.
• Aufklärung: Kinder sollten lernen, keine Pflanzenteile in den Mund zu nehmen. Allerdings ist dies bei Kindern unter drei Jahren entwicklungsbedingt kaum umsetzbar – der Schutz muss passiv erfolgen.
• Probenmitnahme: Eltern sollten angehalten werden, Pflanzenreste oder Erbrochenes aufzubewahren, um eine botanische Identifikation zu ermöglichen.

Zusammenfassung: Algorithmus auf einen Blick

1. Verdacht auf anticholinerge Vergiftung → Klinische Diagnose anhand Toxidrom (Mydriasis, trockene/gerötete Haut, Tachykardie, ZNS-Symptome)
2. ABCDE-Assessment, Monitoring etablieren
3. Dekontamination erwägen (Aktivkohle 1 g/kg, wenn Zeitfenster und Bewusstseinslage es erlauben)
4. Symptomatische Therapie: Benzodiazepine bei Agitation/Krampfanfällen, aktive Kühlung bei Hyperthermie, Volumengabe
5. Physostigmin bei schwerer Symptomatik (0,02 mg/kg i.v. langsam, Wiederholung nach 10–15 min möglich)
6. Monitoring für mindestens 6–24 Stunden je nach Schweregrad
7. Giftinformationszentrale kontaktieren
8. Elternberatung und Prävention

Praktisches Training

Die Versorgung eines vergifteten Kindes erfordert schnelle Entscheidungen unter Stress – von der Toxidrom-Erkennung über die gewichtsadaptierte Dosisberechnung bis zur sicheren Physostigmin-Applikation unter kontinuierlichem Monitoring. Diese Abläufe lassen sich am effektivsten in realistischen Simulationsszenarien trainieren, in denen du gemeinsam im Team Handlungsroutinen entwickelst und festigst. Im PALS-Kurs (Pediatric Advanced Life Support) von Simulation Tirol übst du systematisch die Beurteilung und Stabilisierung kritisch kranker Kinder – einschließlich toxikologischer Notfälle. Die AHA-zertifizierten Kursformate bieten dir die Möglichkeit, Algorithmen unter realistischen Bedingungen anzuwenden und deine Handlungssicherheit für den Ernstfall zu stärken.