Atemwegsmanagement im Notfall: Algorithmus und Techniken

Das Atemwegsmanagement gehört zu den kritischsten Kompetenzen in der Notfallmedizin. Ein verlorener Atemweg bedeutet einen verlorenen Patienten – diese simple Wahrheit macht die strukturierte Beherrschung des Atemwegsalgorithmus zur Überlebensfrage. Dabei geht es nicht nur um die Intubation selbst, sondern um ein stufenweises Vorgehen von einfachen Basismaßnahmen bis hin zur chirurgischen Atemwegssicherung. Gerade unter Stress, Zeitdruck und widrigen Bedingungen – sei es präklinisch oder in der Notaufnahme – entscheidet ein klar verinnerlichter Algorithmus über Erfolg oder Misserfolg. Dieser Artikel bietet dir einen strukturierten Durchgang durch alle Eskalationsstufen, von der Kopfüberstreckung bis zur Notfall-Koniotomie.

Grundprinzip: Der stufenweise Atemwegsalgorithmus

Jeder Atemwegsalgorithmus folgt einem eskalierenden Stufenprinzip. Du beginnst mit der einfachsten Maßnahme und steigst nur dann auf die nächste Stufe, wenn die vorherige versagt. Dabei gilt ein übergeordnetes Ziel: Oxygenierung geht vor Intubation. Eine suffiziente Beutel-Masken-Beatmung (BMV) ist immer wertvoller als ein verzweifelter, wiederholter Intubationsversuch.

Die Eskalationsstufen im Überblick:

1. Basismaßnahmen – Freimachen und Freihalten der Atemwege
2. Beutel-Masken-Beatmung – Oxygenierung und Ventilation
3. Supraglottische Atemwegshilfen – Larynxmaske, Larynxtubus
4. Endotracheale Intubation – Videolaryngoskopie als Standard
5. Chirurgischer Atemweg – Koniotomie als Ultima Ratio

Entscheidend ist, dass du in jeder Stufe zeitlich limitiert bleibst. Zwei gescheiterte Intubationsversuche sollten dich zur supraglottischen Alternative führen, nicht zum dritten Versuch. Jeder Versuch verlängert die Apnoezeit, verschlechtert die Sichtverhältnisse durch Ödem und Blutung und erhöht die Aspirationsgefahr.

Basismaßnahmen: Die unterschätzte erste Stufe

Bevor du zu irgendeinem Device greifst, stehen die manuellen Basismanöver. Sie sind simpel, aber in ihrer Bedeutung kaum zu überschätzen.

Kopfüberstreckung und Kinnanhebung (Head-Tilt-Chin-Lift)

Das Standardmanöver bei bewusstlosen Patienten ohne Trauma-Verdacht. Die Überstreckung der HWS hebt den Zungengrund von der Rachenhinterwand ab und öffnet den Atemweg. Gleichzeitig hebst du das Kinn an, um den Unterkiefer nach ventral zu verlagern.

Esmarch-Handgriff (Jaw-Thrust)

Bei Verdacht auf HWS-Trauma ist der Esmarch-Handgriff die Methode der Wahl. Du greifst beidseits an den Kieferwinkeln und schiebst den Unterkiefer nach ventral, ohne die Halswirbelsäule zu bewegen. In Kombination mit manueller Inline-Stabilisierung (MILS) ist dies der Standard bei Traumapatienten.

Absaugbereitschaft

Bevor du irgendeinen Atemwegseingriff durchführst, muss eine funktionsfähige Absaugung bereitliegen. Blut, Sekret und Erbrochenes in den oberen Atemwegen sind die häufigste vermeidbare Ursache für ein Scheitern der Laryngoskopie. Ein großlumiger, starrer Absaugkatheter (Yankauer-Typ) gehört in Griffweite.

Oropharyngealtubus (Guedel) und Nasopharyngealtubus (Wendl)

Diese einfachen Hilfsmittel halten den Atemweg offen und erleichtern die BMV erheblich. Der Guedel-Tubus wird bei bewusstlosen Patienten ohne Würgereflex eingesetzt. Der Wendl-Tubus wird oft besser toleriert und kann auch bei eingeschränktem Bewusstsein verwendet werden – Vorsicht bei Mittelgesichtsfrakturen und Gerinnungsstörungen.

Beutel-Masken-Beatmung: Die Brücke zur definitiven Atemwegssicherung

Die BMV ist keine Notlösung, sondern die zentrale Technik zur Oxygenierung. Sie muss sicher beherrscht werden, denn sie ist dein Fallback in jeder Stufe des Algorithmus.

Optimierung der BMV

Wenn die Maskenbeatmung nicht gelingt, hilft das Akronym BONES bei der Identifikation von Risikofaktoren:

• Bart (Beard) – Maskendichtigkeit eingeschränkt
• Obesitas – erhöhter Beatmungsdruck nötig
• No teeth – fehlende Zähne verschlechtern die Maskenauflage
• Elderly – reduzierter Muskeltonus
• Snoring/Sleep Apnea – habituelle Atemwegsobstruktion

Konkrete Maßnahmen bei schwieriger BMV:

• Zwei-Helfer-Technik – eine Person hält die Maske beidhändig mit doppeltem C-E-Griff, die andere komprimiert den Beutel
• Guedel- oder Wendl-Tubus einlegen
• Kopfposition optimieren – Oberkörperhochlagerung (Ramping) bei adipösen Patienten
• Druck reduzieren – langsame, gleichmäßige Insufflation über 1 Sekunde, um Mageninsufflation zu vermeiden

Supraglottische Atemwegshilfen: Die unterschätzte Eskalationsstufe

Supraglottische Atemwegshilfen (SGA) haben sich von der Verlegenheitslösung zum festen Bestandteil des Atemwegsalgorithmus entwickelt. Sie sind als Plan B bei gescheiterter Intubation und als Plan A bei bestimmten Indikationen anzusehen.

Larynxmaske

Die Larynxmaske der zweiten Generation (z. B. i-gel, LMA Supreme, Ambu AuraGain) bietet neben der Ventilation auch einen gastrischen Drainagekanal und ermöglicht die fiberoptische Intubation durch das Device. Die Größenwahl erfolgt gewichtsadaptiert.

Larynxtubus

Der Larynxtubus ist besonders im präklinischen Setting verbreitet und kann auch von weniger erfahrenem Personal sicher platziert werden. Er bietet einen zuverlässigen Atemweg, hat aber Limitationen bei der sekundären Intubation.

Wann SGA statt Intubation?

• Reanimation durch nicht-intubationserfahrenes Personal
• Schwieriger Atemweg nach gescheitertem erstem Intubationsversuch
• Als Bridge-Device zur weiteren Planung
• Wenn Oxygenierung über SGA gelingt: Kein Grund, unter Zeitdruck zu intubieren

Endotracheale Intubation: Videolaryngoskopie als Standard

Die aktuelle Evidenz spricht klar für die Videolaryngoskopie (VL) als First-Line-Technik in der Notfallsituation. Die VL verbessert die Erstintubationserfolgsrate signifikant gegenüber der direkten Laryngoskopie, insbesondere bei schwierigen Atemwegen und weniger erfahrenen Anwender:innen.

Rapid Sequence Induction (RSI)

Die RSI ist der Standard für die Notfallintubation bei nicht-nüchternen Patienten. Der Ablauf in Kurzform:

1. Präoxygenierung – 3–5 Minuten mit 100 % O₂ über dicht sitzende Maske, Ziel SpO₂ ≥ 95 % (idealerweise via High-Flow-Nasenkanüle zusätzlich als apnoeische Oxygenierung)
2. Apnoeische Oxygenierung – Nasenbrille mit 15 l/min O₂ während der Laryngoskopie belassen
3. Induktion – z. B. Ketamin 1,5–2 mg/kg KG IV oder Propofol 1,5–2,5 mg/kg KG IV (hämodynamisch adaptiert)
4. Muskelrelaxierung – Rocuronium 1,2 mg/kg KG IV (volle Intubationsdosis) oder Succinylcholin 1–1,5 mg/kg KG IV
5. Intubation – nach Anschlagen der Relaxierung (Succinylcholin ~45–60 Sekunden, Rocuronium ~60–90 Sekunden)
6. Lagekontrolle – Kapnographie (endtidales CO₂) als Goldstandard

Videolaryngoskopie: Tipps für die Praxis

• Spatelwahl: Hyperangulierte Spatel (z. B. D-Blade, McGrath MAC) sind bei erwartet schwierigem Atemweg vorteilhaft. Macintosh-förmige Videospatel erlauben sowohl direkte als auch indirekte Sicht.
• Tubus mit Führungsstab vorbiegen: Bei hyperangulierten Spateln ist ein Hockey-Stick-förmig vorgebogener Führungsstab obligat.
• Bougie-Technik: Der Bougie (elastische Führungshilfe) ist ein Game-Changer. Die aktuelle Empfehlung geht dahin, den Bougie beim ersten Intubationsversuch routinemäßig einzusetzen – nicht erst beim zweiten Versuch. Technik: Bougie unter Sicht in die Trachea einführen, dabei die typischen „Klicks" über die Trachealspangen als taktile Bestätigung wahrnehmen, anschließend den Tubus über den Bougie vorschieben.
• BURP/ELM-Manöver: Backward-Upward-Rightward Pressure auf den Schildknorpel kann die Sicht auf die Glottis verbessern. External Laryngeal Manipulation (ELM) wird durch die:den Intubator:in selbst gesteuert und ist dem blinden BURP vorzuziehen.

Cormack-Lehane-Klassifikation

Die Sicht auf die Glottis wird standardisiert dokumentiert:

• Grad I – Stimmlippen vollständig einsehbar
• Grad II – nur hinterer Anteil der Stimmlippen sichtbar (IIa) oder nur Aryknorpel (IIb)
• Grad III – nur Epiglottis sichtbar
• Grad IV – keine glottischen Strukturen erkennbar

Ab Grad IIb steigt die Intubationsschwierigkeit signifikant. Hier profitierst du besonders von Bougie-Technik und hyperanguliertem Videolaryngoskop.

Maximale Versuchszahl

Die Empfehlung ist klar: Maximal zwei Intubationsversuche, bevor du zur alternativen Strategie wechselst. Jeder Versuch soll nicht länger als 30 Sekunden dauern. Zwischen den Versuchen wird reoxygeniert (BMV oder SGA). Ein dritter Versuch darf nur durch eine erfahrenere Person und/oder mit veränderter Technik erfolgen.

Cannot Intubate, Cannot Oxygenate (CICO): Die Notfall-Koniotomie

Das CICO-Szenario ist selten (geschätzt 1:50.000 Narkosen), aber wenn es eintritt, zählt jede Sekunde. Die Diagnose lautet: Intubation gescheitert UND Oxygenierung über BMV und SGA gescheitert. Jetzt ist der chirurgische Atemweg die einzige Option.

Erkennung des CICO-Szenarios

Die größte Hürde ist die kognitive: Das Erkennen und Akzeptieren, dass man in einem CICO-Szenario steckt. Fixation Error – das wiederholte Versuchen der gleichen gescheiterten Technik – ist die häufigste Ursache für Verzögerungen. Klare Ansagen im Team helfen: „Wir sind in einer Cannot-intubate-cannot-oxygenate-Situation. Ich führe jetzt eine Koniotomie durch."

Technik der Notfall-Koniotomie

Die chirurgische Koniotomie (Skalpell-Bougie-Tubus-Technik) wird als Standardvorgehen empfohlen:

1. Landmarken identifizieren – Ligamentum cricothyroideum zwischen Schild- und Ringknorpel tasten. Bei adipösen Patienten oder schwierigen Landmarken: Laryngeal Handshake (bimanuelles Greifen des Kehlkopfs, Gleiten zur Membrana cricothyroidea)
2. Hautschnitt – Horizontaler Schnitt über dem Ligamentum cricothyroideum, ca. 3–4 cm, durch Haut und Subkutis
3. Membranschnitt – Horizontale Inzision des Ligamentum cricothyroideum (Stab-Rotation-Technik: Skalpell horizontal einstechen, um 90° drehen, um die Öffnung zu vergrößern)
4. Bougie einführen – Bougie durch die Inzision nach kaudal in die Trachea vorschieben
5. Tubus über Bougie – Gecuffter Tubus (ID 6,0 mm) über den Bougie in die Trachea vorschieben
6. Cuff blocken und Lagekontrolle – Beatmung, Kapnographie

Fallstricke bei der Koniotomie

• Zu tiefer Schnitt: Eine Verletzung der Schilddrüsenisthmus-Gefäße kann starke Blutungen verursachen. Bleib streng auf Höhe des Ligamentum cricothyroideum.
• Zu zögerlicher Schnitt: Ein zu oberflächlicher Schnitt kostet Zeit. Du musst durch alle Schichten bis in den Atemweg schneiden.
• Punktionskoniotomie: Nadel- oder Seldinger-basierte Verfahren sind in der Notfallsituation mit höheren Misserfolgsraten assoziiert und werden zunehmend nicht mehr als First-Line empfohlen.
• Jet-Ventilation: Transtracheale Jet-Ventilation über Punktionskanüle ist eine Option, birgt aber erhebliche Risiken (Barotrauma, subkutanes Emphysem) und erfordert spezielle Ausrüstung.

Präoxygenierung und apnoeische Oxygenierung: Die oft vernachlässigten Zeitfenster

Die Apnoetoleranz eines Patienten entscheidet darüber, wie viel Zeit dir für die Atemwegssicherung bleibt. Eine konsequente Präoxygenierung verlängert dieses Zeitfenster erheblich.

• Gesunder Erwachsener: Nach 3 Minuten Präoxygenierung beträgt die Safe Apnea Time ca. 6–8 Minuten bis SpO₂ < 90 %
• Adipöser Patient: Deutlich verkürzt auf 2–3 Minuten
• Kind: Aufgrund des höheren O₂-Verbrauchs und der geringeren FRC massiv verkürzt (Säugling < 1 Minute)
• Kritisch kranker Patient: Oft bereits vor Einleitung hypoxisch – hier kann die Entsättigung innerhalb von Sekunden eintreten

Apnoeische Oxygenierung mittels High-Flow-Nasenkanüle (bis 70 l/min) oder Standard-Nasenbrille (15 l/min) während der Laryngoskopie verlängert die Apnoetoleranz messbar und sollte bei jeder Notfallintubation eingesetzt werden.

Human Factors: Der unterschätzte Erfolgsfaktor

Die meisten Atemwegskatastrophen entstehen nicht durch fehlende Ausrüstung, sondern durch menschliche Faktoren:

• Fixation Error – Wiederholte Versuche derselben gescheiterten Technik statt Eskalation
• Fehlende Kommunikation – Das Team weiß nicht, welcher Plan verfolgt wird
• Kein Plan B vorbereitet – Supraglottische Hilfe nicht griffbereit
• Zeitverlust durch Unentschlossenheit – Insbesondere bei der Entscheidung zur Koniotomie

Strukturiertes Crew Resource Management, klare Rollenzuweisung und das laute Verbalisieren des aktuellen Plans („Ich versuche jetzt den ersten Intubationsversuch mit Videolaryngoskop und Bougie. Wenn das nicht klappt, legen wir die Larynxmaske.") sind essenziell.

Dokumentation und Weitergabe

Nach jeder schwierigen Atemwegssicherung muss eine strukturierte Dokumentation erfolgen:

• Verwendete Devices und Spateldaten
• Cormack-Lehane-Grad
• Anzahl der Versuche
• Besondere Maßnahmen (Bougie, ELM, Lageveränderung)
• Empfehlung für zukünftige Atemwegssicherungen

Diese Information muss den weiterbehandelnden Kolleg:innen – insbesondere der Anästhesie – aktiv übergeben werden. Ein Atemwegspass für den Patienten ist bei erwartet schwierigem Atemweg sinnvoll.

Praktisches Training

Atemwegsmanagement ist eine perishable skill – eine Fertigkeit, die ohne regelmäßiges Training verkümmert. Insbesondere seltene, aber lebensrettende Maßnahmen wie die Notfall-Koniotomie, das CICO-Management und die strukturierte RSI lassen sich im klinischen Alltag kaum ausreichend üben. Im Notarzt-Refresher von Simulation Tirol trainierst du diese Szenarien praxisnah an Simulatoren und Modellen, arbeitest den Atemwegsalgorithmus unter realistischem Zeitdruck durch und schärfst deine Entscheidungskompetenz in kritischen Momenten. Denn wenn der Ernstfall eintritt, zählt nicht, was du einmal gelesen hast – sondern was du trainiert hast.