Allergische Reaktion: Stadien nach Ring und Messmer

Allergische Reaktionen gehören zu den zeitkritischen Notfällen, bei denen die korrekte Einschätzung des Schweregrads unmittelbar über die Therapiestrategie entscheidet. Die Klassifikation nach Ring und Messmer hat sich im deutschsprachigen Raum als Standardeinteilung etabliert und bietet dir als klinisch tätiger Ärztin oder Pflegekraft ein strukturiertes Werkzeug, um Symptome rasch einem Schweregrad zuzuordnen und die Behandlung konsequent zu eskalieren. Vom isolierten Hautbefund bis zum Kreislaufstillstand – jedes Stadium erfordert spezifische Maßnahmen, die du sicher beherrschen musst, um Morbidität und Mortalität zu minimieren.

Pathophysiologische Grundlagen

Allergische Reaktionen im engeren Sinn (Typ-I-Reaktion nach Gell und Coombs) beruhen auf einer IgE-vermittelten Degranulation von Mastzellen und basophilen Granulozyten. Nach erneutem Allergenkontakt kommt es innerhalb von Sekunden bis Minuten zur Freisetzung präformierter Mediatoren – allen voran Histamin, Tryptase und Heparin – sowie zur Neusynthese von Leukotrienen, Prostaglandinen und plättchenaktivierendem Faktor (PAF).

Die klinischen Konsequenzen ergeben sich aus den Wirkungen dieser Mediatoren:

• Histamin: Vasodilatation, Permeabilitätssteigerung, Bronchospasmus, Stimulation von Nozizeptoren (Pruritus)
• Leukotriene (v. a. LTC4, LTD4): prolongierter Bronchospasmus, Schleimhautödem
• PAF: Thrombozytenaktivierung, massiver Blutdruckabfall durch Vasodilatation und kapilläres Leck
• Prostaglandin D2: Vasodilatation, Bronchospasmus

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen immunologisch (IgE-vermittelt oder komplementvermittelt) und nicht-immunologisch ausgelösten Reaktionen (früher „anaphylaktoide" Reaktionen). Die Klassifikation nach Ring und Messmer ist bewusst klinisch-deskriptiv und unabhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus anwendbar – das macht sie für die Akutsituation so wertvoll.

Die Klassifikation nach Ring und Messmer

Die von Ring und Messmer publizierte Einteilung unterscheidet vier Schweregrade anaphylaktischer Reaktionen. Sie orientiert sich an den betroffenen Organsystemen und der hämodynamischen Kompromittierung. Im klinischen Alltag hat sich diese Klassifikation gegenüber anderen Einteilungen (z. B. der dreistufigen WAO-Klassifikation) im deutschsprachigen Raum durchgesetzt.

Stadium I – Haut- und Schleimhautreaktion

Klinisches Bild:

• Flush, Erythem, generalisierte Urtikaria
• Pruritus (generalisiert oder lokalisiert)
• Angioödem (Quincke-Ödem), bevorzugt an Lippen, Augenlidern, Händen
• Rhinokonjunktivitis: Niesen, Rhinorrhoe, Konjunktivalinjektion

Im Stadium I sind ausschließlich Haut und Schleimhäute betroffen. Es bestehen keine respiratorischen oder kardiovaskulären Symptome. Der Allgemeinzustand ist in der Regel gut, die Patientin oder der Patient ist hämodynamisch stabil.

Typischer Fallstrick: Eine generalisierte Urtikaria ohne Dyspnoe oder Kreislaufreaktion wird nicht selten bagatellisiert. Sie kann jedoch innerhalb weniger Minuten zu einem Stadium III oder IV progredieren. Jede generalisierte Hautreaktion nach Allergenexposition erfordert daher eine kontinuierliche Überwachung und die Bereitstellung von Notfallmedikamenten.

Stadium II – Leichte systemische Reaktion

Klinisches Bild:

• Alle Symptome des Stadiums I, zusätzlich:
• Leichte respiratorische Symptome: beginnende Dyspnoe, leichter Bronchospasmus, Stridor
• Milde kardiovaskuläre Beteiligung: Tachykardie, leichter Blutdruckabfall (systolisch > 90 mmHg)
• Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Diarrhoe
• Unruhe, Angstgefühl

Im Stadium II manifestiert sich die Reaktion erstmals systemisch. Die Vitalfunktionen sind zwar beeinträchtigt, aber noch kompensiert. Entscheidend ist, dass du das Stadium II als potenziell instabilen Zustand erkennst, der jederzeit in eine schwere Anaphylaxie übergehen kann.

Stadium III – Schwere systemische Reaktion (Anaphylaxie)

Klinisches Bild:

• Schwerer Bronchospasmus mit respiratorischer Insuffizienz
• Larynxödem mit inspiratorischem Stridor bis hin zur Atemwegsobstruktion
• Schock: ausgeprägte Hypotension (systolisch < 90 mmHg), Tachykardie > 120/min
• Bewusstseinstrübung bis Bewusstlosigkeit
• Zyanose
• Stuhl- und/oder Urinabgang möglich

Das Stadium III stellt eine unmittelbar lebensbedrohliche Situation dar. Das massive kapilläre Leck kann innerhalb weniger Minuten zu einem distributiven Schock mit relativem Volumenmangel von bis zu 35 % des zirkulierenden Blutvolumens führen. Der Bronchospasmus kann so ausgeprägt sein, dass eine konventionelle Beatmung kaum möglich ist.

Stadium IV – Kreislaufstillstand

Klinisches Bild:

• Atem- und Kreislaufstillstand
• Asystolie, pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder Kammerflimmern

Das Stadium IV ist die Maximalvariante der Anaphylaxie. Ohne sofortige Reanimationsmaßnahmen und hochdosierte Adrenalintherapie ist der Verlauf letal. Im Kontext der AHA-Leitlinien handelt es sich um einen Kreislaufstillstand mit reversibler Ursache – die Anaphylaxie gehört damit zu den behandelbaren Ätiologien im Rahmen der H's und T's.

Stadiengerechte Therapie

Die Behandlung anaphylaktischer Reaktionen folgt einem klaren Eskalationsschema. Grundsätzlich gilt: Jede anaphylaktische Reaktion erfordert die sofortige Unterbrechung der Allergenzufuhr (sofern identifizierbar), die Lagerung in Abhängigkeit von der Leitsymptomatik und ein kontinuierliches Monitoring.

Allgemeine Erstmaßnahmen (alle Stadien)

• Allergenzufuhr stoppen (z. B. Infusion unterbrechen, Insektenstachel entfernen)
• Hilfe rufen – frühzeitig an Anästhesie/Notarzt denken
• Monitoring: EKG, SpO2, nicht-invasive Blutdruckmessung, bei Stadium ≥ III invasive Druckmessung anstreben
• Großlumige IV-Zugänge (mindestens 2× ≥ 18 G bei Stadium ≥ II)
• Lagerung: Oberkörperhochlagerung bei Dyspnoe, Trendelenburg-Lagerung bei Hypotension, stabile Seitenlage bei Bewusstlosigkeit mit erhaltener Spontanatmung

Therapie Stadium I

• H1-Antihistaminikum: Dimetinden (Fenistil®) 0,1 mg/kg KG IV (max. 8 mg) oder Clemastin 2–4 mg IV
• H2-Antihistaminikum: Ranitidin 50 mg IV (die Kombination von H1- und H2-Blockade potenziert die antihistaminerge Wirkung)
• Glukokortikoide: Prednisolon 1–2 mg/kg KG IV oder Methylprednisolon 1–2 mg/kg KG IV (Wirkungseintritt erst nach 30–60 Minuten – dient der Prävention protrahierter und biphasischer Verläufe)
• Überwachung: Mindestens 6–8 Stunden, da biphasische Reaktionen in bis zu 20 % der Fälle auftreten können

Therapie Stadium II

Alle Maßnahmen des Stadiums I, zusätzlich:

• Adrenalin inhalativ: Bei Larynxödem/Stridor Adrenalin 3–5 mg unverdünnt über Vernebler
• Bronchodilatation: Salbutamol 2–4 Hübe via Dosieraerosol oder 2,5–5 mg über Vernebler bei Bronchospasmus
• Volumentherapie: Kristalloide Lösung (balancierte Vollelektrolytlösung) 500–1000 ml als Bolus bei Hypotensionsneigung
• Adrenalin IM: Bei klinischer Progression oder unzureichendem Ansprechen frühzeitig Adrenalin 0,3–0,5 mg intramuskulär in den lateralen Oberschenkel (M. vastus lateralis). Die IM-Gabe ist bei fehlendem IV-Zugang der bevorzugte Applikationsweg

Klinischer Entscheidungspunkt: Die Schwelle zur Adrenalingabe sollte im Stadium II niedrig sein. Das Zuwarten auf eine weitere Verschlechterung ist ein häufiger und potenziell fataler Fehler. Die AHA-Leitlinie betont eindeutig: Adrenalin ist das Medikament der ersten Wahl bei Anaphylaxie, nicht Antihistaminika oder Glukokortikoide.

Therapie Stadium III

Alle Maßnahmen der Stadien I und II, zusätzlich:

• Adrenalin IV: 0,01–0,05 mg (10–50 µg) langsam titriert intravenös. Praktisch: 1 mg Adrenalin auf 100 ml NaCl 0,9 % (Konzentration 10 µg/ml), dann 1–5 ml-weise nach Wirkung. Alternativ: 0,1 mg Boli (1 ml einer 1:10.000-Verdünnung)
• Adrenalin-Perfusor: Bei persistierender Hypotension 0,05–1 µg/kg/min als Dauerinfusion
• Aggressive Volumengabe: Kristalloide 20–40 ml/kg KG, ggf. wiederholt. Bei refraktärem Schock kolloidale Lösungen erwägen (cave: Hydroxyethylstärke kann selbst anaphylaktische Reaktionen auslösen)
• Atemwegssicherung: Frühzeitige endotracheale Intubation bei Larynxödem, bevor die Schwellung eine konventionelle Intubation unmöglich macht. An chirurgischen Atemweg (Notfallkoniotomie) denken, wenn die laryngoskopische Intubation scheitert
• Sauerstoff: Hochdosiert (15 l/min via Reservoir-Maske, Ziel-SpO2 > 94 %)
• Vasopressoren bei Adrenalinrefraktärität: Noradrenalin 0,1–1 µg/kg/min oder Vasopressin 1–2 IE als Bolus, dann 0,01–0,04 IE/min
• Glucagon: Bei Patient:innen unter Betablocker-Therapie, die auf Adrenalin nicht ansprechen: Glucagon 1–5 mg IV als Bolus, dann 5–15 µg/min als Infusion. Glucagon wirkt über einen katecholaminunabhängigen Mechanismus positiv inotrop und chronotrop

Therapie Stadium IV

• Sofortige CPR nach aktuellen AHA-Leitlinien (C-A-B-Schema)
• Adrenalin: 1 mg IV alle 3–5 Minuten (Standarddosis Reanimation)
• Massive Volumengabe: Parallel zur CPR aggressiv Volumen substituieren
• Defibrillation: Bei Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie nach Standard-ALS-Algorithmus
• Reversible Ursache behandeln: Die Anaphylaxie als Ursache des Kreislaufstillstands muss dem gesamten Team kommuniziert werden, damit die spezifische Therapie (Adrenalin, Volumen) nicht verzögert wird
• Prolongierte Reanimation: Bei anaphylaxiebedingtem Kreislaufstillstand besteht grundsätzlich eine gute Prognose, wenn die Ursache rasch behandelt wird. Eine längere Reanimationsdauer als bei anderen Ursachen ist vertretbar

Besondere Aspekte und klinische Fallstricke

Biphasische Reaktionen

In bis zu 20 % der Fälle kommt es nach initialem Ansprechen auf die Therapie zu einem erneuten Aufflammen der Symptomatik – typischerweise 4–12 Stunden nach dem Erstereignis, in Einzelfällen bis zu 72 Stunden später. Glukokortikoide werden explizit zur Prophylaxe biphasischer Verläufe eingesetzt, auch wenn die Evidenz dafür eingeschränkt ist. Jede Patientin und jeder Patient mit einer Anaphylaxie ≥ Stadium II sollte mindestens 12–24 Stunden überwacht werden.

Betablocker und ACE-Hemmer

Patient:innen unter Betablocker-Therapie können auf Adrenalin paradox oder abgeschwächt reagieren. Die kompetitive Blockade der β-Rezeptoren limitiert die bronchodilatatorische und positiv inotrope Wirkung. Glucagon ist in dieser Situation das Reservemedikament der Wahl. ACE-Hemmer erhöhen das Risiko für schwere anaphylaktische Verläufe, da sie den Bradykinin-Abbau hemmen.

Perioperative Anaphylaxie

Im OP-Setting ist die Diagnose erschwert, da Hautsymptome unter Abdeckung verborgen bleiben und Hypotension sowie Bronchospasmus differenzialdiagnostisch breit sind. Häufige Auslöser sind Muskelrelaxantien (v. a. Succinylcholin, Rocuronium), Antibiotika, Latex und Farbstoffe. Die Bestimmung der Serum-Tryptase (Abnahme: 30–120 Minuten nach Symptombeginn, zweite Probe nach 24 Stunden als Basalwert) ist obligat zur retrospektiven Diagnosesicherung.

Differenzialdiagnosen

Nicht jede akute Kreislaufreaktion ist eine Anaphylaxie. Wichtige Differenzialdiagnosen umfassen:

• Vasovagale Synkope: Bradykardie (nicht Tachykardie!), keine Urtikaria, rasches Ansprechen auf Flachlagerung
• Hereditäres Angioödem (HAE): Keine Urtikaria, kein Pruritus, spricht nicht auf Adrenalin/Antihistaminika an
• Asthma bronchiale: Isolierter Bronchospasmus ohne Hautsymptome oder Kreislaufbeteiligung
• Mastozytose: Rezidivierende anaphylaxieartige Episoden, erhöhte basale Tryptase
• Phäochromozytom-Krise: Hypertension statt Hypotension
• Panikattacke: Tachykardie und Dyspnoe ohne objektivierbare Befunde

Zusammenfassung: Stadiengerechtes Handeln auf einen Blick

Stadium	Leitsymptome	Schlüsseltherapie
I	Urtikaria, Flush, Angioödem	Antihistaminika (H1+H2), Glukokortikoide
II	+ Dyspnoe, Tachykardie, GI-Symptome	Adrenalin IM, Bronchodilatatoren, Volumen
III	Schock, schwerer Bronchospasmus, Bewusstseinstrübung	Adrenalin IV titriert, aggressive Volumengabe, Atemwegssicherung
IV	Kreislaufstillstand	CPR, Adrenalin 1 mg IV alle 3–5 min, Defibrillation bei schockbarem Rhythmus

Die entscheidende Botschaft: Adrenalin rettet Leben. Antihistaminika und Glukokortikoide sind adjuvante Therapie – sie ersetzen Adrenalin nicht. Die Unterdosierung oder verzögerte Gabe von Adrenalin ist der häufigste therapieassoziierte Fehler bei tödlich verlaufenden Anaphylaxien.

Praktisches Training

Die stadiengerechte Therapie anaphylaktischer Reaktionen erfordert neben theoretischem Wissen vor allem praktische Routine: das schnelle Erkennen der Schweregrade, die sichere Zubereitung und Dosierung von Adrenalin und die strukturierte Teamkommunikation unter Zeitdruck. Im Notfalltraining von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien in realistischen Simulationen – einschließlich der Eskalation vom leichten Hautbefund bis zum Kreislaufstillstand. So baust du die Handlungssicherheit auf, die im Ernstfall den Unterschied macht.