Wach-Intubation: Indikation, Technik und Sedierung

Die Wach-Intubation gilt als Goldstandard der Atemwegssicherung beim erwartet schwierigen Atemweg. Während die Rapid Sequence Induction (RSI) in der Notfallmedizin den häufigsten Zugang zur definitiven Atemwegssicherung darstellt, gibt es klinische Situationen, in denen eine Narkoseeinleitung mit konsekutivem Verlust der Spontanatmung und der Schutzreflexe ein inakzeptables Risiko birgt. In diesen Fällen bietet die Wach-Intubation – unter Erhalt von Spontanatmung, Schutzreflexen und oft auch Bewusstsein – den sichersten Zugang zur Trachea. Die Technik erfordert allerdings eine sorgfältige Vorbereitung, eine adäquate topische Anästhesie der Atemwege und eine titrierte Sedierung. Dieser Artikel beleuchtet Indikationsstellung, Durchführung und Sedierungsprotokolle und gibt dir einen praxisorientierten Leitfaden für die klinische Umsetzung.

Indikationsstellung: Wann ist die Wach-Intubation die richtige Wahl?

Die Entscheidung für eine Wach-Intubation basiert auf einer strukturierten Atemwegsevaluation. Die zentrale Frage lautet: Kann ich nach Narkoseeinleitung den Atemweg sicher kontrollieren – und falls nicht, den Patienten oder die Patientin sicher oxygenieren? Wenn beide Fragen mit Unsicherheit beantwortet werden, ist die Wach-Intubation indiziert.

Klassische Indikationen

• Bekannter oder anamnestisch schwieriger Atemweg: vorangegangene schwierige Intubation, dokumentierte „Cannot intubate"-Situation
• Prädiktoren für schwierige Laryngoskopie UND schwierige Maskenbeatmung: Kombination mehrerer ungünstiger Faktoren (Mallampati IV, eingeschränkte Mundöffnung < 3 cm, kurzer thyromentaler Abstand, eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, Adipositas per magna)
• Pathologien der oberen Atemwege: supraglottische oder glottische Tumoren, Abszesse (Peritonsillar-, Retropharyngealabszess), Angioödem, Epiglottitis, Stridor
• HWS-Instabilität: bei der eine Manipulation der Halswirbelsäule unter Narkose zu neurologischen Schäden führen könnte und eine neurologische Beurteilung nach Intubation gewünscht ist
• Hohes Aspirationsrisiko: wenn eine RSI aufgrund des schwierigen Atemwegs nicht vertretbar ist, der erhaltene Hustenreflex jedoch protektiv wirkt
• Mediastinale Massen: die unter Spontanatmung keine Kompression verursachen, unter Überdruckbeatmung aber zu einer Atemwegskompression führen können

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen für eine Wach-Intubation sind selten, umfassen aber:

• Fehlende Patientenkooperation: schwere psychische Erregungszustände, Kleinkinder, nicht einwilligungsfähige Patient:innen ohne Kooperationsmöglichkeit
• Allergie gegen Lokalanästhetika (alle verfügbaren Substanzgruppen)
• Akute Atemwegsblutung, die eine endoskopische Sicht unmöglich macht

Relative Kontraindikationen sind ausgeprägte Koagulopathien (Blutungsrisiko bei nasaler Intubation) und anatomische Verhältnisse, die auch unter Wachbedingungen keine fiberoptische Passage erlauben.

Vorbereitung: Der Schlüssel zum Erfolg

Eine Wach-Intubation steht und fällt mit der Vorbereitung. Unzureichende Vorbereitung führt zu Patientendiskomfort, Husten, Würgen und letztlich zum Scheitern der Technik.

Patientenaufklärung und psychologische Vorbereitung

Nimm dir Zeit, dem Patienten oder der Patientin den Ablauf verständlich zu erklären. Wichtige Punkte:

• „Du wirst wach bleiben, aber ein Medikament bekommen, das dich entspannt."
• „Dein Rachen wird betäubt, sodass du den Schlauch kaum spürst."
• „Du kannst jederzeit atmen – wir nehmen dir die Luft nicht weg."

Eine gute psychologische Vorbereitung reduziert den Sedierungsbedarf erheblich und verbessert die Kooperation.

Materialvorbereitung

Folgendes Material sollte griffbereit sein:

• Flexibles Intubationsendoskop (Fiberoptik oder Videochip-Bronchoskop) mit passendem Endotrachealtubus (in der Regel 6,0–7,0 mm ID)
• Alternativ: Videolaryngoskop mit hyperanguliertem Spatel (z. B. D-Blade, McGrath X-Blade) für die videoassistierte Wach-Intubation
• Topische Anästhesie: Lidocain 2 % oder 4 % als Spray, Verneblerlösung und/oder für Spray-as-you-go-Technik
• Absaugung: leistungsstarke Absaugung, sofort einsatzbereit
• Notfallausrüstung: supraglottische Atemwegshilfe, chirurgisches Koniotomie-Set, da auch eine Wach-Intubation scheitern kann
• Monitoring: Standardmonitoring plus Kapnographie, idealerweise High-Flow-Nasal-Cannula (HFNC) für die apnoeische Oxygenierung
• Vasokonstriktor für nasale Intubation: Xylometazolin-Nasenspray oder Naphazolin

Oxygenierung

Die präoxygenierung und die kontinuierliche Sauerstoffzufuhr während der Wach-Intubation sind essenziell. Bewährt haben sich:

• High-Flow-Nasal-Cannula (HFNC) mit 40–70 l/min und FiO₂ 1,0 – ermöglicht apnoeische Oxygenierung und verlängert die sichere Apnoezeit erheblich
• Nasale Sauerstoffbrille als Minimalstandard mit 5–15 l/min

Topische Anästhesie der Atemwege

Die topische Anästhesie ist das Fundament der Wach-Intubation. Ohne adäquate Schleimhautanästhesie ist die Prozedur für den Patienten oder die Patientin unerträglich, selbst unter tiefer Sedierung.

Innervation der Atemwege

Für das Verständnis der topischen Anästhesie ist die Kenntnis der Innervation relevant:

• Nasenhöhle: N. ethmoidalis anterior, Nn. nasales posteriores (Äste des N. maxillaris)
• Oropharynx und Zungengrund: N. glossopharyngeus (IX)
• Supraglottisch (Epiglottis, aryepiglottische Falten): R. internus des N. laryngeus superior (Ast des N. vagus)
• Subglottisch und Trachea: N. laryngeus recurrens (Ast des N. vagus)

Techniken der topischen Anästhesie

Verneblung (Nebulisation)

• Lidocain 4 %, 4–6 ml über einen Standard-Vernebler inhalieren lassen (Dauer: ca. 15–20 Minuten)
• Erzielt eine diffuse, aber oft nicht ausreichend tiefe Anästhesie der supraglottischen und glottischen Strukturen
• Gut als Basisanästhesie, meist ergänzungsbedürftig

Spray-as-you-go-Technik

• Über den Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops werden unter Sicht kleine Boli Lidocain 2 % (je 1–2 ml) direkt auf die Stimmbänder und in die Trachea appliziert
• Sehr effektiv, da gezielt an den reflexogensten Zonen anästhesiert wird
• Wartezeit von 30–60 Sekunden nach jeder Applikation einplanen

Rachenspray / Mundspray

• Lidocain 10 % Spray (z. B. Xylocain Pumpspray): 3–5 Sprühstöße auf Zungengrund, Gaumenbögen und Rachenhinterwand
• Jeder Sprühstoß enthält ca. 10 mg Lidocain

Nervenblockaden (optional, selten in der Notfallmedizin)

• Blockade des N. laryngeus superior: beidseits am Cornu majus des Os hyoideum, je 2 ml Lidocain 2 % – schaltet den Würgereflex und die Sensibilität der supraglottischen Region aus
• Transtracheale Injektion: 2–4 ml Lidocain 2 % durch die Membrana cricothyroidea – Husten verteilt das Lokalanästhetikum auf Stimmbänder und Trachealschleimhaut

Dosislimitierung

Die maximale Dosis von Lidocain für die topische Anwendung an Schleimhäuten beträgt 4–5 mg/kg Körpergewicht. Bei einem 70-kg-Patienten sind das 280–350 mg. Bedenke: Die Resorption über die Atemwegsschleimhaut entspricht nahezu einer intravenösen Gabe. Halte die Gesamtdosis unbedingt nach und dokumentiere sie. Zeichen einer Lidocain-Intoxikation (periorales Kribbeln, Metallgeschmack, Tinnitus, Krampfanfälle) müssen dir geläufig sein.

Sedierungsprotokolle

Das ideale Sedierungsregime für die Wach-Intubation erfüllt folgende Kriterien:

• Erhalt der Spontanatmung
• Anxiolyse und Amnesie
• Unterdrückung des Würgereflexes (in Kombination mit topischer Anästhesie)
• Gute Steuerbarkeit
• Erhalt der Kooperation (Patient:in kann auf Aufforderung schlucken, den Mund öffnen)

Dexmedetomidin – der Goldstandard

Dexmedetomidin (Precedex/Dexdor) ist nach aktueller Evidenz das am besten geeignete Sedativum für die Wach-Intubation:

• Wirkprofil: α₂-Agonist mit sedierenden, anxiolytischen und analgetischen Eigenschaften bei minimalem Einfluss auf den Atemantrieb
• Dosierung: Initialer Bolus 1 µg/kg über 10 Minuten, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion 0,5–0,7 µg/kg/h
• Vorteile: Kooperative Sedierung – Patient:innen sind erweckbar, können Aufforderungen befolgen, die Spontanatmung bleibt erhalten
• Nachteile: Langsamer Wirkeintritt (10–15 Minuten), Bradykardie und Hypotonie möglich, begrenzte Verfügbarkeit in manchen Notaufnahmen
• Cave: Bolus kann passagere Hypertonie, dann Bradykardie und Hypotonie auslösen. Bei hämodynamisch instabilen Patient:innen vorsichtig dosieren.

Remifentanil

• Wirkprofil: Ultrakurzwirksames Opioid, hervorragend steuerbar
• Dosierung: Target-controlled Infusion (TCI) mit Ziel-Effektkompartment-Konzentration 1,5–3 ng/ml oder manuelle Infusion 0,05–0,1 µg/kg/min
• Vorteile: Exzellente Unterdrückung von Husten und Würgereflexen, gute Kombination mit niedriger Dosis Midazolam
• Nachteile: Atemdepression bei Überdosierung, Thoraxrigidität bei schneller Bolusgabe, erfordert engmaschiges Monitoring
• Cave: Niemals als Bolus geben! Immer als kontinuierliche Infusion titrieren.

Midazolam + Fentanyl (pragmatischer Ansatz)

Wenn weder Dexmedetomidin noch Remifentanil verfügbar sind:

• Midazolam: 0,5–1 mg i.v., fraktioniert alle 2–3 Minuten bis zur leichten Sedierung (maximal 3–5 mg total)
• Fentanyl: 25–50 µg i.v., fraktioniert (maximal 100–150 µg total)
• Vorteile: Ubiquitär verfügbar, bekanntes Wirkprofil
• Nachteile: Weniger gut steuerbar, höheres Risiko für Atemdepression und Bewusstseinsverlust bei Überdosierung
• Antidote: Flumazenil und Naloxon müssen griffbereit sein

Ketamin als Alternative

• Dosierung: 0,25–0,5 mg/kg i.v., fraktioniert
• Vorteile: Erhalt der Spontanatmung und der Schutzreflexe, bronchodilatorisch, analgetisch
• Nachteile: Hypersalivation (Antisialagogum vorher geben: Glycopyrrolat 0,2 mg i.v.), Halluzinationen, kann die Kooperation einschränken
• Tipp: Niedrig dosiertes Ketamin in Kombination mit Midazolam (zur Reduktion psychomimetischer Effekte) ist eine praktikable Option in der Notfallmedizin

Antisialagoga

Ein trockener Atemweg verbessert sowohl die endoskopische Sicht als auch die Wirksamkeit der topischen Anästhesie erheblich:

• Glycopyrrolat: 0,2–0,4 mg i.v., 15–20 Minuten vor Beginn
• Atropin: 0,5 mg i.v. als Alternative (passiert die Blut-Hirn-Schranke, daher mehr zentrale Nebenwirkungen)

Durchführung: Schritt für Schritt

Fiberoptische Wach-Intubation (nasal)

Die nasale Route ist bei der fiberoptischen Wach-Intubation meist bevorzugt, da sie technisch einfacher ist und den Arbeitsraum nicht mit dem Bronchoskop teilen muss.

1. Vasokonstriktion und Lokalanästhesie der Nase: Xylometazolin-Spray in beide Nasenlöcher, dann Lidocain-getränkte Tupfer oder Lidocain-Gel in den gewählten Nasengang einlegen. Alternativ: vorsichtiges Einführen eines mit Lidocain-Gel beschichteten Nasopharyngealtubus in aufsteigenden Größen zur atraumatischen Dilatation.
2. Sedierung starten: Dexmedetomidin-Bolus beginnen oder alternatives Sedierungsprotokoll einleiten.
3. Topische Anästhesie des Oropharynx: Rachenspray, Verneblung.
4. Tubus auf Bronchoskop fädeln: Endotrachealtubus (6,5–7,0 mm ID für nasal) wird auf das Bronchoskop aufgefädelt, Konnektor entfernt.
5. Einführen des Bronchoskops: Über den vorbereiteten Nasengang vorsichtig vorschieben. Unter endoskopischer Sicht durch den Nasopharynx in den Oropharynx navigieren.
6. Identifikation der Glottis: Epiglottis und Stimmbänder identifizieren.
7. Spray-as-you-go: 2 ml Lidocain 2 % auf die Stimmbänder sprühen, 30–60 Sekunden warten.
8. Passage der Glottis: Bronchoskop zwischen den Stimmbändern in die Trachea vorschieben. Trachealringe und Carina als Orientierung identifizieren.
9. Nochmals Spray-as-you-go: 2 ml Lidocain 2 % intratracheal.
10. Tubus vorschieben: Den Endotrachealtubus über das Bronchoskop als Führungsschiene in die Trachea gleiten lassen. Bei Widerstand an der Glottis: Tubus 90° gegen den Uhrzeigersinn drehen (Schrägung der Tubusspitze wird nach posterior gerichtet).
11. Lagekontrolle: Endoskopisch die Tubusspitze oberhalb der Carina verifizieren, Bronchoskop zurückziehen, Kapnographie anschließen.
12. Narkoseeinleitung: Erst nach bestätigter korrekter Tubuslage die Allgemeinanästhesie einleiten.

Videoassistierte Wach-Intubation (oral)

Die Wach-Intubation mit Videolaryngoskop ist eine zunehmend genutzte Alternative:

1. Topische Anästhesie des Oropharynx: Wie oben beschrieben, besonders gründlich an Zungengrund und Vallecula.
2. Sedierung: Wie oben.
3. Videolaryngoskopie: Hyperangulierten Spatel vorsichtig einführen. Durch die topische Anästhesie wird die Laryngoskopie meist gut toleriert.
4. Spray-as-you-go: Über einen Zerstäuber oder Epiduralkatheter Lidocain auf die Stimmbänder applizieren.
5. Intubation: Mit vorbiegebarem Führungsstab (z. B. Bougie) oder speziellem Videolaryngoskop-Mandrin den Tubus unter Sicht durch die Glottis führen.
6. Lagekontrolle und Narkoseeinleitung: Wie bei der fiberoptischen Technik.

Vorteil: Schnellerer Zugang, weniger Equipment, kürzere Lernkurve. Nachteil: Weniger geeignet bei supraglottischen Pathologien, die die direkte Sichtlinie verlegen.

Komplikationen und Fallstricke

• Atemdepression durch Übersedierung: Der häufigste und gefährlichste Fehler. Immer titrieren, nie bolieren (Ausnahme: niedrigdosiertes Midazolam). Pulsoximetrie und Kapnographie sind obligat.
• Unzureichende topische Anästhesie: Führt zu Husten, Laryngospasmus und Scheitern der Prozedur. Lieber mehr Zeit in die topische Anästhesie investieren.
• Epistaxis (bei nasaler Route): Atraumatische Technik, ausreichende Vasokonstriktion und Gleitmittel verwenden.
• Lidocain-Toxizität: Gesamtdosis dokumentieren, Maximaldosis nicht überschreiten. Im Zweifel Intralipid 20 % bereithalten.
• Aspiration: Trotz erhaltener Schutzreflexe theoretisch möglich, insbesondere bei tiefer Sedierung. Absaugung bereithalten.
• Scheitern der Wach-Intubation: Muss als Möglichkeit in der Planung berücksichtigt werden. Backup-Strategien (chirurgischer Atemweg, Aufwachen lassen, alternative Technik) vorher festlegen.

Dokumentation und Teamkommunikation

Vor Beginn der Wach-Intubation sollte ein strukturiertes Team-Briefing stattfinden:

• Plan A: Wach-Intubation (fiberoptisch oder videolaryngoskopisch)
• Plan B: Alternative Technik, wenn Plan A scheitert (z. B. Wechsel von oral auf nasal oder umgekehrt)
• Plan C: Abbruch, Patient:in aufwachen lassen, chirurgischer Atemweg
• Rollenzuteilung: Wer intubiert, wer sediert und überwacht, wer aspiriert, wer im Notfall die Koniotomie durchführt

Die Dokumentation einer erfolgreichen oder gescheiterten Wach-Intubation ist für zukünftige Atemwegsmanagement-Entscheidungen essenziell. Nutze den Schwierigen-Atemwegs-Ausweis oder ein institutionelles Dokumentationssystem.

Praktisches Training

Die Wach-Intubation gehört zu den anspruchsvollsten Techniken des Atemwegsmanagements. Theoretisches Wissen allein reicht nicht aus – die topische Anästhesie, die titrierte Sedierung und die endoskopische Navigation erfordern praktische Übung unter realistischen Bedingungen. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol trainierst du das strukturierte Atemwegsmanagement, einschließlich der Entscheidungsfindung beim schwierigen Atemweg, in AHA-zertifiziertem Setting mit High-Fidelity-Simulation. Die Kombination aus Algorithmus-Training, Hands-on-Übungen und realistischen Szenarien gibt dir die Sicherheit, die du für kritische Atemwegssituationen brauchst.