Triage-Systeme im Notfall: START, mSTaRT und JumpSTART

Wenn ein Massenanfall von Verletzten (MANV) eintritt, steht das ersteintreffende Rettungsteam vor einer der schwierigsten Entscheidungen der Notfallmedizin: Wer wird zuerst behandelt? Die Ressourcen reichen nicht für alle – zumindest nicht gleichzeitig. Triage-Systeme verwandeln dieses ethische Dilemma in einen strukturierten, reproduzierbaren Algorithmus. Sie ersetzen nicht das klinische Urteil, aber sie schaffen eine gemeinsame Sprache und eine nachvollziehbare Entscheidungsgrundlage in einer Situation, in der jede Sekunde zählt. Dieser Artikel vergleicht die drei gängigsten Sichtungsalgorithmen – START, mSTaRT und JumpSTART –, erläutert ihre Farbkategorien, beschreibt die praktische Anwendung unter Zeitdruck und geht auf typische Fehlerquellen ein.

Grundprinzipien der Triage bei Großschadensereignissen

Im Regelbetrieb gilt das Prinzip „der kränkste Patient zuerst". Bei einem MANV kehrt sich diese Logik partiell um: Ziel ist es, mit den vorhandenen Ressourcen möglichst vielen Betroffenen das Überleben zu sichern. Triage bedeutet daher nicht nur Priorisierung, sondern auch den bewussten Verzicht auf Sofortmaßnahmen bei Patienten, deren Überlebenschance auch mit maximalem Aufwand minimal ist.

Die vier Sichtungskategorien

Nahezu alle gängigen Triage-Systeme verwenden ein vierstufiges Farbschema, das in der präklinischen Praxis international weitgehend einheitlich ist:

Kategorie	Farbe	Bedeutung	Konsequenz
T1 / SK 1	🔴 Rot	Akute vitale Bedrohung, sofortige Behandlung überlebenswahrscheinlich	Sofortbehandlung, prioritärer Transport
T2 / SK 2	🟡 Gelb	Schwere Verletzung, aufgeschobene Behandlung tolerabel	Behandlung zeitnah, Transport nach T1
T3 / SK 3	🟢 Grün	Leichte Verletzung, gehfähig	Selbstversorgung, späterer Transport
T4 / SK 4	⚫ Schwarz	Keine Lebenszeichen / infauste Prognose trotz Therapie	Keine Behandlung im MANV-Kontext

In der deutschsprachigen Praxis wird teilweise eine fünfte Kategorie (Blau) für „abwartende Behandlung bei infauster Prognose, aber noch vorhandenen Lebenszeichen" diskutiert. Die Verwendung variiert regional und ist nicht in allen Algorithmen abgebildet.

Zeitrahmen der Sichtung

Ein zentrales Qualitätskriterium jeder Triage ist die Geschwindigkeit. Als Richtwert gilt: Die Erstsichtung eines einzelnen Patienten sollte nicht länger als 30 bis 60 Sekunden dauern. Der sichtende Helfer führt dabei ausschließlich lebensrettende Sofortmaßnahmen durch – konkret das Freimachen der Atemwege und die Blutstillung bei spritzenden Blutungen. Alles andere wird delegiert.

START – Simple Triage and Rapid Treatment

START ist der international am weitesten verbreitete Triage-Algorithmus für erwachsene Patienten. Er wurde ursprünglich für Feuerwehren und Ersthelfer in den USA entwickelt und besticht durch seine Einfachheit: Drei physiologische Parameter werden in einer festen Reihenfolge abgefragt, ohne dass Ausrüstung benötigt wird.

Der START-Algorithmus Schritt für Schritt

Schritt 1 – Gehfähigkeit prüfen

Zu Beginn der Sichtung werden alle Betroffenen aufgefordert, zu einem definierten Sammelpunkt zu gehen. Wer eigenständig gehen kann, wird als T3 (grün) kategorisiert. Diese „walking wounded" werden aus dem engeren Sichtungsbereich herausgenommen. Damit reduziert sich die Zahl der individuell zu sichtenden Patienten erheblich.

Schritt 2 – Atmung beurteilen

Bei den verbleibenden, nicht gehfähigen Patienten wird die Atmung geprüft:

• Keine Atmung vorhanden: Atemwege freimachen (Kopf überstrecken, Mund ausräumen). Beginnt der Patient danach zu atmen → T1 (rot). Atmet er weiterhin nicht → T4 (schwarz).
• Atemfrequenz > 30/min: → T1 (rot).
• Atemfrequenz ≤ 30/min: → weiter zu Schritt 3.

Schritt 3 – Perfusion beurteilen

Die Perfusion wird anhand des Radialispulses oder alternativ der Rekapillarisierungszeit (Nagelbettprobe) beurteilt:

• Kein Radialispuls tastbar bzw. Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden: → T1 (rot). Eine spritzende Blutung wird durch einen Umstehenden oder den Patienten selbst komprimiert.
• Radialispuls tastbar bzw. Rekapillarisierungszeit ≤ 2 Sekunden: → weiter zu Schritt 4.

Schritt 4 – Neurologischen Status prüfen

Der mentale Status wird mit einer einfachen Aufforderung geprüft (z. B. „Drücke meine Hand!"):

• Patient kann einfache Aufforderungen nicht befolgen: → T1 (rot).
• Patient befolgt Aufforderungen: → T2 (gelb).

Stärken und Schwächen von START

START ist robust, leicht erlernbar und erfordert keinerlei technische Hilfsmittel. Seine größte Stärke ist die Reproduzierbarkeit: Auch unter extremem Stress liefern verschiedene Anwender ähnliche Ergebnisse. Die Schwächen liegen in der bewussten Vereinfachung: Verletzungsmuster, Schmerzangaben und Anamnese fließen nicht ein. Insbesondere bei penetrierenden Verletzungen mit noch kompensiertem Schock kann START den Schweregrad unterschätzen. Zudem ist der Algorithmus explizit nicht für Kinder unter etwa acht Jahren validiert – hier kommt JumpSTART zum Einsatz.

mSTaRT – modifiziertes START

Der mSTaRT-Algorithmus ist eine deutschsprachige Weiterentwicklung des START-Systems. Er wurde für den Einsatz im deutschsprachigen Rettungsdienst adaptiert und berücksichtigt die Besonderheiten des hiesigen Sichtungssystems, insbesondere die Rolle des Leitenden Notarztes (LNA) und die Integration in bestehende MANV-Konzepte.

Wesentliche Unterschiede zu START

Die Grundstruktur von mSTaRT folgt dem START-Prinzip, erweitert es aber an mehreren Stellen:

• Zwei-Phasen-Modell: mSTaRT unterscheidet explizit zwischen einer Vorsichtung (durch Rettungsassistenten/Notfallsanitäter) und einer ärztlichen Sichtung (durch den Notarzt/LNA). Die Vorsichtung erfolgt nach dem algorithmischen Schema, die ärztliche Sichtung erlaubt eine Rekategorisierung auf Basis klinischer Erfahrung.
• Erweiterte Beurteilungskriterien in der ärztlichen Sichtung: Der sichtende Arzt darf – und soll – über den reinen Algorithmus hinaus Verletzungsmuster, Unfallmechanismus und klinische Gesamteinschätzung in die Kategorisierung einfließen lassen.
• Dokumentation: mSTaRT ist enger mit standardisierten Patientenanhängekarten (PAK) verknüpft, wie sie in Österreich und Deutschland üblich sind.
• Berücksichtigung von CBRN-Lagen: Einige mSTaRT-Versionen enthalten Hinweise zur Sichtung bei chemischen, biologischen, radiologischen oder nuklearen Gefahrenlagen.

Der mSTaRT-Algorithmus in der Vorsichtung

Der Vorsichtungsalgorithmus entspricht im Wesentlichen dem START-Schema:

1. Gehfähig? → Ja: T3 (grün)
2. Spontanatmung vorhanden? → Nein: Atemwege freimachen → Atmung? → Nein: T4 (schwarz) / Ja: T1 (rot)
3. Atemfrequenz ≤ 30/min? → Nein (AF > 30): T1 (rot)
4. Radialispuls tastbar? → Nein: T1 (rot), ggf. Blutstillung
5. Einfache Aufforderungen befolgt? → Nein: T1 (rot) / Ja: T2 (gelb)

Die entscheidende Ergänzung ist die nachfolgende ärztliche Sichtung, bei der der Notarzt jeden T1- und T2-Patienten nochmals evaluiert und die Kategorie bestätigt oder korrigiert.

Klinischer Mehrwert des Zwei-Phasen-Modells

Das Zwei-Phasen-Modell von mSTaRT adressiert ein bekanntes Problem reiner Algorithmus-Sichtung: die Übertriage. Studien zeigen, dass algorithmische Triage-Systeme dazu neigen, zu viele Patienten als T1 zu kategorisieren. Dies ist im Zweifel sicherer für den einzelnen Patienten, bindet aber knappe Ressourcen. Die ärztliche Zweitsichtung kann diesen Effekt abmildern, indem sie Patienten mit stabiler Kompensation in die Kategorie T2 rückstuft – eine Entscheidung, die klinische Erfahrung erfordert und im reinen Algorithmus nicht abgebildet werden kann.

JumpSTART – Triage für pädiatrische Patienten

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen – dieser Grundsatz gilt auch in der Triage. JumpSTART wurde speziell für Kinder im Alter von etwa einem bis acht Jahren entwickelt und adressiert die physiologischen Besonderheiten pädiatrischer Patienten.

Warum ein eigener Algorithmus für Kinder?

Mehrere Faktoren machen eine Anpassung notwendig:

• Kinder unter acht Jahren können nicht zuverlässig als „gehfähig" beurteilt werden. Kleinkinder gehen möglicherweise aus Angst, Schmerz oder Entwicklungsstand nicht auf Aufforderung, obwohl sie leicht verletzt sind. Säuglinge gehen naturgemäß nicht.
• Die Atemfrequenz ist altersabhängig. Eine Frequenz von 35/min ist bei einem Zweijährigen physiologisch, bei einem Erwachsenen ein Alarmzeichen.
• Kinder reagieren auf Hypovolämie anders. Sie kompensieren Volumenverlust länger über Tachykardie, dekompensieren dann aber abrupt.
• Das Kriterium „einfache Aufforderungen befolgen" ist bei Säuglingen und Kleinkindern nicht anwendbar. Hier wird stattdessen nach einer angemessenen motorischen Reaktion (AVPU-Schema: mindestens Pain-Response) gefragt.

Der JumpSTART-Algorithmus Schritt für Schritt

Schritt 1 – Gehfähigkeit / Entwicklungsstand

• Kinder, die gehen können und dies auf Aufforderung tun → T3 (grün).
• Kinder, die entwicklungsbedingt nicht gehen (Säuglinge, Kleinkinder), oder die nicht gehen wollen/können → individuelle Sichtung.

Schritt 2 – Spontanatmung?

• Spontanatmung vorhanden: → weiter zu Schritt 3.
• Keine Spontanatmung:
  • Peripherer Puls tastbar? → Nein: T4 (schwarz) (keine Reanimation im MANV).
  • Peripherer Puls tastbar? → Ja: 5 Beatmungen durchführen (Mund-zu-Mund oder Beutel-Maske).
    • Beginnt das Kind danach zu atmen → T1 (rot).
    • Atmet es weiterhin nicht → T4 (schwarz).

Dieser Schritt ist der wesentliche Unterschied zu START: Bei Kindern mit vorhandenem Puls, aber fehlender Atmung, werden fünf Rettungsbeatmungen durchgeführt, bevor die Entscheidung „schwarz" getroffen wird. Der Hintergrund: Kinder erleiden häufiger einen primär respiratorischen Stillstand. Fünf Beatmungen können in diesen Fällen einen eigenständigen Atemantrieb wiederherstellen.

Schritt 3 – Atemfrequenz

• Atemfrequenz < 15/min oder > 45/min: → T1 (rot).
• Atemfrequenz 15–45/min: → weiter zu Schritt 4.

Beachte: Die Schwellenwerte unterscheiden sich von START (dort < 10 und > 30).

Schritt 4 – Perfusion

• Kein peripherer Puls tastbar: → T1 (rot).
• Peripherer Puls tastbar: → weiter zu Schritt 5.

Schritt 5 – Neurologischer Status (AVPU)

• A (Alert) oder V (Voice) – das Kind ist wach oder reagiert auf Ansprache: → T2 (gelb).
• P (Pain) – das Kind reagiert nur auf Schmerz: → T1 (rot).
• U (Unresponsive) – keine Reaktion: → T1 (rot).

Besondere Herausforderungen bei der pädiatrischen Triage

Die Sichtung von Kindern im MANV ist emotional extrem belastend. Hinzu kommen praktische Schwierigkeiten:

• Eltern-Kind-Trennung: Verletzte Kinder schreien, weinen, klammern sich an Bezugspersonen. Die Triage muss trotzdem zügig erfolgen. Wenn möglich, sollten leichtverletzte Bezugspersonen (T3) mit dem Kind am Sammelpunkt bleiben.
• Altersschätzung: Im Chaos eines MANV ist das genaue Alter oft unbekannt. Als Faustregel gilt: Kinder, die optisch kleiner als etwa 130 cm sind, werden nach JumpSTART gesichtet.
• Medikamentendosierung: Die Triage selbst erfordert keine Medikamente. Aber für die nachfolgende Behandlung ist die gewichtsadaptierte Dosierung essenziell – Broselow-Band oder Kinderschema bereithalten.

Vergleich der drei Systeme auf einen Blick

Merkmal	START	mSTaRT	JumpSTART
Zielgruppe	Erwachsene (> 8 Jahre)	Erwachsene (> 8 Jahre)	Kinder (1–8 Jahre)
Sichtungsphasen	Eine Phase	Zwei Phasen (Vor- + Arztsichtung)	Eine Phase
AF-Schwelle	> 30/min	> 30/min	< 15 oder > 45/min
Beatmungsversuch	Nein	Nein	Ja (5 Beatmungen bei Puls, aber Apnoe)
Neurologie	Einfache Aufforderung	Einfache Aufforderung	AVPU-Schema
Spezielle Ausstattung	Keine	PAK empfohlen	Beutel-Maske empfohlen
Zeitbedarf pro Patient	30–60 Sekunden	30–60 Sek. (Vorsichtung) + ärztl. Sichtung	30–60 Sekunden

Typische Fehlerquellen in der Triage-Praxis

Übertriage

Zu viele Patienten werden als T1 kategorisiert. Die Folge: Die tatsächlich kritisch Kranken erhalten ihre Behandlung verzögert, weil Ressourcen an Patienten gebunden sind, die auch als T2 zeitnah überlebt hätten. Häufige Ursachen sind mangelndes Vertrauen in den Algorithmus, emotionale Überforderung und die – verständliche – Angst, einen kritischen Patienten zu übersehen.

Untertriage

Seltener, aber gefährlicher: Patienten werden als T2 oder T3 kategorisiert, obwohl sie eine sofortige Intervention benötigen. Typisches Szenario: Ein kompensierter hämorrhagischer Schock mit noch tastbarem Radialispuls, der wenige Minuten später dekompensiert. Hier hilft die ärztliche Zweitsichtung im mSTaRT-System, die solche Patienten identifizieren kann.

Zeitverlust durch therapeutische Maßnahmen

Der sichtende Helfer bleibt bei einem Patienten „hängen" und beginnt mit erweiterten Maßnahmen – Infusionszugang, Analgosedierung, Schienung. Jede Minute, die für einen einzelnen Patienten aufgewendet wird, fehlt für die Sichtung der übrigen. Die Disziplin, nach der algorithmischen Kategorisierung weiterzugehen und die Behandlung anderen zu überlassen, muss aktiv trainiert werden.

Fehlende Retraige

Die Erstssichtung ist eine Momentaufnahme. Patienten können sich verschlechtern (T2 → T1) oder verbessern (T1 → T2). Regelmäßige Resichtung – idealerweise im 15- bis 30-Minuten-Intervall – ist essenziell, wird unter Stress aber häufig vergessen.

Integration in den MANV-Ablauf

Triage findet nicht isoliert statt. Sie ist eingebettet in ein Gesamtkonzept, das im deutschsprachigen Raum typischerweise folgende Elemente umfasst:

1. Erkundung und Lagemeldung durch das ersteintreffende Team
2. Vorsichtung (START/mSTaRT/JumpSTART) durch Rettungsdienstpersonal
3. Einrichtung von Patientenablagen nach Sichtungskategorien (räumliche Trennung)
4. Ärztliche Sichtung und Behandlung – priorisiert nach Kategorien
5. Transportkoordination durch den organisatorischen Leiter Rettungsdienst
6. Resichtung in regelmäßigen Intervallen

Die Triage-Systeme liefern das Fundament für Schritt 2 und 3 dieses Ablaufs. Ihre Effektivität hängt jedoch davon ab, dass die nachfolgenden Schritte – Patientenablage, Behandlung, Transport – ebenfalls strukturiert ablaufen.

Ethische Dimension

Triage im MANV bedeutet, bewusst Patienten nicht zu behandeln, die unter Normalbedingungen eine Maximalversorgung erhielten. Die Kategorie T4 (schwarz) ist keine medizinische Aufgabe des individuellen Patienten, sondern eine Ressourcenentscheidung für das Kollektiv. Diese Entscheidung ist belastend und kann zu moralischem Disstress führen – insbesondere, wenn Kinder betroffen sind. Eine offene Nachbesprechung (Debriefing) nach jedem MANV-Einsatz ist nicht optional, sondern integraler Bestandteil der Einsatznachsorge.

Praktisches Training

Die Kenntnis eines Triage-Algorithmus auf dem Papier ist notwendig, aber nicht hinreichend. Unter dem Stress, Lärm und der emotionalen Belastung eines realen Großschadensereignisses entscheidet die Routine. Triage-Entscheidungen müssen so oft simuliert werden, dass sie auch bei maximaler Stressbelastung automatisiert ablaufen. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol trainierst du solche Szenarien in realistischer Simulationsumgebung – inklusive strukturierter Vorsichtung, pädiatrischer Triage und Teamkommunikation unter MANV-Bedingungen. Das ist die Art von Training, die den Unterschied macht, wenn es darauf ankommt.