Supraglottische Atemwege bei Kindern: Auswahl und Größen

Die Sicherung des Atemwegs bei Kindern zählt zu den stressreichsten Situationen in der Notfallmedizin. Anatomische Besonderheiten, geringe Sauerstoffreserven und die emotionale Belastung des Teams machen jeden Handgriff fehleranfällig. Supraglottische Atemwege (SGA) haben sich als zentrale Rückfallebene etabliert – sowohl im innerklinischen Notfall als auch in der Präklinik. Die aktuelle AHA-Leitlinie zur pädiatrischen Reanimation empfiehlt supraglottische Atemwege ausdrücklich als Alternative zur endotrachealen Intubation, insbesondere wenn diese nicht zeitnah oder sicher gelingt. Doch die Auswahl des richtigen Devices in der richtigen Größe ist beim Kind alles andere als trivial. Dieser Artikel gibt dir einen praxisnahen Überblick über die drei gängigsten supraglottischen Atemwege im pädiatrischen Setting: Larynxmaske (LMA), i-gel und Larynxtubus (LT). Du findest hier Größentabellen, Insertionstechniken und klare Entscheidungshilfen.

Warum supraglottische Atemwege bei Kindern besonders relevant sind

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen – diese Binsenweisheit bewahrheitet sich beim Atemwegsmanagement in besonderem Maße. Die relevanten anatomischen Unterschiede umfassen:

• Große Zunge im Verhältnis zur Mundhöhle
• Hochstehender, nach anterior gekippter Larynx (auf Höhe C3–C4 beim Säugling vs. C5–C6 beim Erwachsenen)
• U-förmige, weiche Epiglottis, die leicht den Blick auf die Glottis verlegt
• Engste Stelle subglottisch (Ringknorpelebene) statt auf Stimmbandebene
• Kurze Trachea mit erhöhtem Risiko der endobronchialen Fehllage
• Geringere funktionelle Residualkapazität bei gleichzeitig höherem Sauerstoffverbrauch pro Kilogramm Körpergewicht

Diese Faktoren führen dazu, dass Kinder innerhalb weniger Sekunden entsättigen und eine gescheiterte Intubation rasch zur Katastrophe wird. Ein supraglottischer Atemweg, der schnell und mit hoher Erstversuchserfolgsrate platziert werden kann, ist daher von unschätzbarem Wert.

Die drei gängigen supraglottischen Atemwege im Vergleich

Larynxmaske (LMA Classic / LMA Supreme)

Die Larynxmaske ist der am längsten etablierte supraglottische Atemweg und verfügt über die breiteste Evidenzbasis. Sie besteht aus einem Schaftrohr und einer aufblasbaren Manschette (Cuff), die sich über dem Larynxeingang positioniert.

Vorteile:

• Breiteste Erfahrung in der Kinderanästhesie
• Verschiedene Generationen verfügbar (Classic, ProSeal, Supreme, Flexible)
• LMA Supreme bietet einen separaten gastrischen Drainagekanal
• Gute Dichtdrücke bei korrekter Platzierung (typisch 15–25 cmH₂O)

Nachteile:

• Cuff muss befüllt werden – Überblähung führt zu schlechterer Abdichtung und erhöhtem Mukosaschaden
• Ohne gastrischen Kanal (LMA Classic) kein Magensondenzugang
• Mehrere Untertypen schaffen Verwirrung in Notfallsituationen

i-gel

Das i-gel ist ein supraglottischer Atemweg mit einem nicht aufblasbaren Gelcuff aus thermoplastischem Elastomer. Es wurde spezifisch so entwickelt, dass es sich der perilaryngealen Anatomie anpasst, ohne dass ein Cuffdruck reguliert werden muss.

Vorteile:

• Kein Cuff – keine Fehlbefüllung möglich, schnellere Insertion
• Integrierter gastrischer Kanal ab Größe 1
• Weicher, anatomisch geformter Gelkörper reduziert Mukosatrauma
• Hohe Erstversuchserfolgsrate, auch bei weniger erfahrenen Anwender:innen
• Farbkodierung der Größen erleichtert die rasche Zuordnung

Nachteile:

• Einmalartikel (höhere Stückkosten)
• Geringere Dichtdrücke als aufblasbare Systeme in manchen Studien
• Größe 1 (Neonaten) – eingeschränkte Datenlage in der Reanimation

Larynxtubus (LT / LTS-D)

Der Larynxtubus ist ein Einlumentubus mit zwei Cuffs (proximal pharyngeal, distal ösophageal), der blind in den Ösophagus vorgeschoben wird. Die Ventilation erfolgt über seitliche Öffnungen zwischen den beiden Cuffs auf Höhe des Larynx. Die Variante LTS-D bietet zusätzlich einen gastrischen Drainagekanal.

Vorteile:

• Hohe Dichtdrücke (oft >25 cmH₂O)
• Einfache, geradlinige Insertionsbewegung
• Im deutschsprachigen Raum weit verbreitet (Rettungsdienst)
• Gastrischer Kanal beim LTS-D vorhanden

Nachteile:

• Zwei Cuffs müssen korrekt befüllt werden – Überblähung führt zu Zungenödem und Nervenschäden
• Bei zu tiefer Insertion kann der pharyngeale Cuff auf die Epiglottis drücken
• Weniger Evidenz in der pädiatrischen Altersgruppe als LMA und i-gel
• Größenwahl kritisch: Zu großer Tubus führt rasch zu Komplikationen

Größentabellen für die Praxis

Die korrekte Größenwahl ist der entscheidende Erfolgsfaktor. Nachfolgend findest du die gewichtsbasierten Empfehlungen der jeweiligen Hersteller, die in der klinischen Praxis weitgehend als Standard gelten.

i-gel – Größentabelle

Größe	Farbe	Körpergewicht	Typische Altersgruppe
1	Pink	2–5 kg	Neugeborene
1.5	Blau	5–12 kg	Säuglinge
2	Grün	10–25 kg	Kleinkinder
2.5	Orange	25–35 kg	Schulkinder
3	Gelb	30–60 kg	Jugendliche / kleine Erwachsene

Larynxmaske (LMA) – Größentabelle

Größe	Körpergewicht	Max. Cuffvolumen	Typische Altersgruppe
1	<5 kg	4 ml	Neugeborene
1.5	5–10 kg	7 ml	Säuglinge
2	10–20 kg	10 ml	Kleinkinder
2.5	20–30 kg	14 ml	Schulkinder
3	30–50 kg	20 ml	Jugendliche

Wichtig: Die angegebenen Cuffvolumina sind Maximalwerte. In der Praxis wird der Cuff mit der geringstmöglichen Menge befüllt, die eine adäquate Abdichtung ermöglicht. Ein Cuffdruckmesser (Zieldruck ≤60 cmH₂O) ist empfehlenswert.

Larynxtubus – Größentabelle

Größe	Farbe	Körpergewicht / Körpergröße	Cuffvolumen (kombiniert)
0	Transparent	Neugeborene <5 kg	ca. 10 ml
1	Weiß	5–12 kg / 12–25 cm Zahnreihenabstand	ca. 20 ml
2	Grün	12–25 kg	ca. 35 ml
2.5	Orange	25–50 kg	ca. 50 ml
3	Gelb	>50 kg / Jugendliche	ca. 60 ml

Cave: Die Cuffvolumina variieren je nach Hersteller und Modellgeneration. Überprüfe immer die spezifischen Herstellerangaben des vorgehaltenen Produkts. Eine Überblähung der Cuffs, besonders des pharyngealen Cuffs, kann beim Kind rasch zu schweren Komplikationen (Zungenödem, Nervenläsionen) führen.

Insertionstechniken

Larynxmaske – Standardtechnik

1. Vorbereitung: Cuff vollständig entleeren, sodass er eine glatte, nach dorsal gerichtete Schale bildet. Rückseite mit Gleitmittel benetzen.
2. Kopfposition: Neutrale Position beim Säugling, leichte Schnüffelposition beim älteren Kind. Eine Überstreckung verschlechtert die Positionierung.
3. Mund öffnen: Kinnzug oder Kreuzgriff.
4. Insertion: Die LMA mit der Öffnung nach kaudal am harten Gaumen entlangführen. Die Spitze gleitet am Gaumen entlang nach dorsal, bis ein federnder Widerstand spürbar ist (Hypopharynx erreicht).
5. Cuff aufblasen: Mit der geringstmöglichen Menge Luft füllen. Die LMA bewegt sich dabei leicht nach kranial – ein Zeichen korrekter Positionierung.
6. Lagekontrolle: Kapnographie, seitengleiche Thoraxbewegung, kein hörbares Leck.

i-gel – Standardtechnik

1. Vorbereitung: Der Gelcuff muss nicht befüllt werden. Dorsale Fläche mit Gleitmittel bestreichen. Keine silikonbasierten Gleitmittel verwenden – sie können den Gelkörper beschädigen.
2. Kopfposition: Wie bei der LMA.
3. Insertion: Das i-gel am harten Gaumen entlangführen, bis ein definierter Widerstand die korrekte Position anzeigt. Das Device hat eine anatomische Führung durch den Gelkörper – weniger Kraft als bei der LMA nötig.
4. Fixierung: Der integrierte Beißblock erleichtert die Fixierung. Mit Pflaster oder Halteband sichern.
5. Magensonde: Über den gastrischen Kanal einführen, wenn indiziert.
6. Lagekontrolle: Kapnographie obligat.

Larynxtubus – Standardtechnik

1. Vorbereitung: Beide Cuffs prüfen und vollständig entblocken. Tubus mit Gleitmittel versehen.
2. Kopfposition: Neutrale bzw. leichte Schnüffelposition.
3. Insertion: Den Tubus in der Mittellinie am harten Gaumen entlang in den Hypopharynx vorschieben. Die schwarze Markierungslinie zeigt nach kranial (zur Nase). Vorschieben, bis die Zahnmarkierung auf Höhe der Zahnreihe liegt.
4. Cuffs aufblasen: Über den gemeinsamen Füllschlauch beide Cuffs simultan befüllen. Empfohlene Cuffvolumina einhalten und idealerweise Cuffdruck messen (≤60 cmH₂O).
5. Lagekontrolle: Kapnographie. Bei fehlendem CO₂-Signal: Geringe Lagekorrektur (1–2 cm zurückziehen) oder Cuffvolumen anpassen.

Kontraindikationen und Grenzen

Supraglottische Atemwege sind keine Universallösung. Folgende Kontraindikationen und Einschränkungen musst du kennen:

Absolute Kontraindikationen (alle SGA):

• Komplette obere Atemwegsobstruktion (z. B. Fremdkörper in Glottisebene) – hier ist die direkte Laryngoskopie/Bronchoskopie oder ein chirurgischer Atemweg indiziert
• Bekannte Pathologien im Pharynx-/Larynxbereich, die eine Platzierung unmöglich machen (z. B. große Tumore, schwere Verätzungen)

Relative Kontraindikationen:

• Nicht-nüchterne Patient:innen mit erhaltenen Schutzreflexen – Aspirationsrisiko, wenngleich im Reanimationssetting die Nutzen-Risiko-Abwägung klar zugunsten des SGA ausfällt
• Relevante Einschränkung der Mundöffnung – alle drei Devices erfordern eine ausreichende Mundöffnung; das i-gel benötigt tendenziell etwas weniger als die LMA
• Langzeitbeatmung: SGA sind primär als Kurzzeitlösung konzipiert. Im Reanimationssetting gelten sie als geeigneter definitiver Atemweg, bei prolongierter Beatmung >2 Stunden sollte die Konversion zur endotrachealen Intubation geplant werden

Spezifisch für den Larynxtubus:

• Ingestion ätzender Substanzen (Ösophagusplatzierung!)
• Bekannte Ösophaguspathologie

Entscheidungshilfe: Welches Device wann?

Die Wahl des SGA hängt von mehreren Faktoren ab: Verfügbarkeit, Erfahrung des Teams, klinische Situation und Patientencharakteristika.

i-gel als First-Line im Notfall: Das i-gel bietet den Vorteil der schnellsten Insertion (kein Cuffmanagement), der höchsten Erstversuchserfolgsrate in Studien mit weniger erfahrenen Anwender:innen und der Farbkodierung, die in Stresssituationen die Größenwahl erleichtert. Für den pädiatrischen Reanimationsalgorithmus ist es aus pragmatischer Sicht oft das Device der Wahl.

LMA Supreme bei geplanter Anästhesie: In der Kinderanästhesie ist die LMA der Goldstandard mit der breitesten Erfahrung. Die LMA Supreme mit gastrischem Kanal bietet ein gutes Sicherheitsprofil für elektive Eingriffe.

Larynxtubus als präklinische Option: Im Rettungsdienst des deutschsprachigen Raums ist der Larynxtubus weit verbreitet und wird flächendeckend vorgehalten. Die hohen Dichtdrücke sind ein Vorteil bei der Reanimation. Die korrekte Cuffbefüllung beim Kind erfordert jedoch besondere Sorgfalt.

Schlüsselprinzip: Verwende das Device, das du am besten beherrschst

Die beste supraglottische Atemwegshilfe ist jene, mit der du regelmäßig trainierst. Ein Team, das ausschließlich mit dem Larynxtubus arbeitet und diesen sicher in pädiatrischen Größen inserieren kann, wird damit bessere Ergebnisse erzielen als mit einem i-gel, das es zum ersten Mal in den Händen hält. Die AHA betont diesen Grundsatz in ihren Empfehlungen ausdrücklich.

Tipps für die Praxis

• Größe nach Gewicht, nicht nach Alter: Das Körpergewicht ist der zuverlässigste Parameter. Nutze ein Broselow-Band oder eine gewichtsbasierte Notfalltasche, in der die SGA bereits nach Gewichtsklassen vorkommissioniert sind.
• Immer eine Größe kleiner und eine Größe größer bereithalten: Besonders beim Kind variiert die Anatomie erheblich.
• Kapnographie ist obligat: Ohne Kapnographie ist die Lagekontrolle eines SGA unzuverlässig. Die Auskultation allein ist beim Kind mit kleinem Thorax fehleranfällig.
• Nicht forcieren: Wenn ein SGA nach zwei Versuchen nicht adäquat sitzt, wechsle die Strategie (anderes Device, andere Größe, endotracheale Intubation oder Beutel-Maske-Beatmung).
• Beutel-Maske-Beatmung als Basisstrategie: Ein SGA ersetzt nicht die Fähigkeit zur effektiven BMV. Die AHA-Leitlinie stellt klar, dass eine gut durchgeführte Beutel-Maske-Beatmung im pädiatrischen Reanimationssetting nicht schlechter abschneidet als ein erweiterter Atemweg.
• Teamkommunikation: Nenne bei der Insertion laut die gewählte Größe und das Device. Dokumentiere die Insertionstiefe und eventuelle Lagekorrekturmanöver.

Praktisches Training

Die Theorie der Größenwahl und Insertionstechnik ist das eine – die sichere Anwendung unter Stress das andere. Gerade bei pädiatrischen Notfällen zeigt sich, dass regelmäßiges praktisches Training mit realistischen Simulationsszenarien den entscheidenden Unterschied macht. Im PALS Refresher Kurs von Simulation Tirol kannst du die Auswahl und Insertion supraglottischer Atemwege bei Kindern verschiedener Altersgruppen unter fachlicher Anleitung am Simulator üben – eingebettet in realistische Reanimationsszenarien nach AHA-Standard. Mehr Informationen findest du unter Simulation Tirol – PALS Refresher.