Stridor beim Kind: Differenzialdiagnose und Ersttherapie

Wenige Symptome in der pädiatrischen Notfallmedizin erzeugen so viel Dringlichkeit wie ein inspiratorischer Stridor. Das Geräusch signalisiert eine relevante Verengung der extrathorakalen Atemwege – und beim Kind genügen bereits wenige Millimeter Schleimhautschwellung, um den ohnehin kleinen subglottischen Durchmesser kritisch einzuengen. Die Differenzialdiagnose reicht vom häufigen viralen Krupp bis zur lebensbedrohlichen Epiglottitis oder einem Fremdkörper. Entscheidend ist, dass du innerhalb weniger Minuten eine strukturierte klinische Einschätzung vornimmst, die richtige Ersttherapie einleitest und gleichzeitig erkennst, wann eine Eskalation – bis hin zur Atemwegssicherung – notwendig wird.

Anatomische Grundlagen: Warum Kinder besonders gefährdet sind

Die pädiatrischen Atemwege unterscheiden sich in mehreren Punkten fundamental von denen Erwachsener:

• Engste Stelle: Beim Kind liegt die engste Stelle subglottisch (Ringknorpelebene), beim Erwachsenen auf Glottisebene.
• Kleiner Durchmesser: Der subglottische Durchmesser beträgt beim Säugling nur etwa 4–5 mm. Nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille führt eine Reduktion des Radius um 50 % zu einem 16-fachen Anstieg des Atemwegswiderstands.
• Weiche Knorpelstrukturen: Der kindliche Larynx ist leichter komprimierbar und neigt bei forcierter Inspiration zum dynamischen Kollaps.
• Relativ große Zunge und prominente Tonsillen: Diese Strukturen können bei Bewusstseinstrübung zusätzlich zur Obstruktion beitragen.
• Höhere Atemfrequenz und höherer Sauerstoffverbrauch: Kinder dekompensieren schneller als Erwachsene.

Diese anatomischen und physiologischen Besonderheiten erklären, warum selbst eine moderate Schleimhautschwellung von 1 mm beim Säugling den effektiven Querschnitt um bis zu 44 % reduzieren kann – mit dramatischer Zunahme der Atemarbeit.

Pathophysiologie des Stridors

Ein Stridor entsteht durch turbulenten Luftfluss an einer Engstelle. Die Phase im Atemzyklus gibt dir bereits einen wichtigen Hinweis auf die Lokalisation:

• Inspiratorischer Stridor: Obstruktion auf supraglottischer oder glottischer/subglottischer Ebene – typisch für Krupp, Epiglottitis, Laryngomalazie, Fremdkörper im Larynx.
• Exspiratorischer Stridor (Wheezing): Obstruktion der intrathorakalen Atemwege – typisch für Bronchiolitis, Asthma, intrabronchialer Fremdkörper.
• Biphasischer Stridor: Fixierte Stenose auf Trachealebene – typisch für subglottische Stenose, Gefäßring, Trachealtumor, bakterielle Tracheitis mit Pseudomembranen.

Für die Ersteinschätzung gilt: Ein rein inspiratorischer Stridor lenkt deinen Fokus auf die extrathorakalen Atemwege; ein biphasischer Stridor spricht für eine kritischere, fixierte Obstruktion.

Differenzialdiagnosen im Überblick

Viraler Krupp (Laryngotracheobronchitis)

Der virale Krupp ist mit Abstand die häufigste Ursache eines akuten Stridors im Kindesalter. Betroffen sind typischerweise Kinder zwischen 6 Monaten und 3 Jahren. Erreger sind vor allem Parainfluenza-Viren (Typ 1–3), seltener RSV, Influenza oder Adenoviren.

Klinische Merkmale:

• Prodromalphase mit Rhinitis und leichtem Fieber über 1–2 Tage
• Bellender Husten („Seehundhusten"), Heiserkeit
• Inspiratorischer Stridor, initial oft nur bei Aufregung
• Symptomverschlechterung typischerweise nachts
• Meist selbstlimitierend über 3–7 Tage

Epiglottitis

Seit Einführung der Hib-Impfung ist die Epiglottitis selten geworden, aber nicht verschwunden. Neben Haemophilus influenzae Typ b kommen Streptokokken, Staphylokokken und andere Erreger als Auslöser in Betracht. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten.

Klinische Merkmale:

• Rascher Beginn mit hohem Fieber und schwerem Krankheitsgefühl
• Kloßige Sprache, Schluckbeschwerden, Speichelfluss
• Typische Dreifuß-Haltung (vorgebeugt, Mund offen, Kinn vorgeschoben)
• Inspiratorischer Stridor, leiser als beim Krupp
• Kein bellender Husten – ein wichtiges Abgrenzungsmerkmal
• Rasche Progression zur kompletten Atemwegsobstruktion möglich

Wichtig: Bei Verdacht auf Epiglottitis keine Racheninspektion mit Spatel erzwingen – die Manipulation kann einen Laryngospasmus auslösen. Halte das Kind ruhig und organisiere sofort eine kontrollierte Atemwegssicherung unter optimalen Bedingungen (erfahrenster Intubateur, ggf. starre Bronchoskopie in Bereitschaft).

Bakterielle Tracheitis (pseudomembranöse Tracheitis)

Die bakterielle Tracheitis ist seltener als der virale Krupp, aber deutlich gefährlicher. Sie tritt häufig als Sekundärinfektion nach einer viralen Atemwegserkrankung auf. Haupterreger ist Staphylococcus aureus, gefolgt von Streptokokken und Moraxella catarrhalis.

Klinische Merkmale:

• Biphasischer Verlauf: zunächst Krupp-ähnlich, dann rasche Verschlechterung mit hohem Fieber
• Toxisches Erscheinungsbild
• Stridor oft biphasisch (fixierte Obstruktion durch Pseudomembranen)
• Fehlende Besserung auf Adrenalin-Inhalation und Steroide – ein entscheidendes Warnzeichen
• Gefahr der plötzlichen Obstruktion durch sich lösende Membranen

Fremdkörperaspiration

An eine Fremdkörperaspiration musst du bei jedem akuten Stridor ohne Infektzeichen denken, insbesondere bei Kindern zwischen 1 und 4 Jahren. Typische Aspirationsgüter sind Erdnüsse, Weintrauben, kleine Spielzeugteile und Münzen.

Hinweise:

• Plötzlicher Beginn, oft mit beobachtetem Erstickungsanfall
• Fehlende Prodromi und Fieberfreiheit
• Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch bei bronchialer Lokalisation
• Bei laryngealer Lage: Stridor, Heiserkeit, Aphonie

Seltenere Ursachen

• Angioödem (hereditär oder medikamentös): Schwellung von Lippen, Zunge, Uvula; Familienanamnese oder ACE-Hemmer-Einnahme (bei Adoleszenten)
• Retropharyngealabszess: Fieber, Nackensteifigkeit, Schluckbeschwerden, Schiefhals
• Laryngomalazie: Chronischer inspiratorischer Stridor ab Geburt, verstärkt bei Aufregung und in Rückenlage, meist selbstlimitierend
• Anaphylaxie: Stridor mit Urtikaria, Hypotension, Expositionsanamnese
• Peritonsillarabszess: Einseitige Vorwölbung, Kieferklemme, kloßige Sprache (eher ältere Kinder und Jugendliche)

Klinische Einschätzung: Der Westley Croup Score

Der Westley Croup Score ist das am weitesten verbreitete Instrument zur Schweregradeinteilung des Krupps und hilft dir, die Therapieintensität zu steuern:

Parameter	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte	4–5 Punkte
Stridor	Keiner	Bei Aufregung	In Ruhe	–	–
Einziehungen	Keine	Leicht	Mäßig	Schwer	–
Lufteintritt	Normal	Vermindert	Deutlich vermindert	–	–
Zyanose	Keine	–	–	–	Bei Aufregung (4) / In Ruhe (5)
Bewusstsein	Normal	–	–	–	Verändert (5)

Interpretation:

• ≤ 2 Punkte – leichter Krupp: Gelegentlicher bellender Husten, kein Stridor in Ruhe
• 3–5 Punkte – mittelschwerer Krupp: Stridor in Ruhe, leichte Einziehungen
• 6–11 Punkte – schwerer Krupp: Signifikanter Stridor in Ruhe, deutliche Einziehungen, Agitation
• ≥ 12 Punkte – drohendes Atemversagen: Lethargie, kaum hörbarer Stridor (Zeichen der Erschöpfung)

Achtung: Ein leiser werdender Stridor bei zunehmendem Erschöpfungsgrad ist ein Alarmzeichen – nicht ein Zeichen der Besserung.

Klinischer Entscheidungsbaum

Der folgende Algorithmus hilft dir bei der strukturierten Ersteinschätzung eines Kindes mit akutem Stridor:

1. Ersteinschätzung (PAT – Pediatric Assessment Triangle): Erscheinungsbild, Atemarbeit, Hautkolorit
2. Lebensbedrohung? Schwere Atemnot, Zyanose, Lethargie, drohender Atemstillstand → Sofortige Atemwegssicherung, PALS-Algorithmus
3. Fieber vorhanden?
   • Ja + bellender Husten, Heiserkeit: Wahrscheinlich Krupp → Westley Score, Therapie nach Schweregrad
   • Ja + toxisches Kind, Speichelfluss, Schluckstörung: Verdacht auf Epiglottitis → Kein Spatel, ruhig halten, sofortige HNO-/Anästhesie-Hinzuziehung
   • Ja + biphasischer Stridor, fehlende Besserung auf Therapie: Verdacht auf bakterielle Tracheitis → Antibiotika, Intensivstation, ggf. Bronchoskopie
4. Kein Fieber?
   • Plötzlicher Beginn, Erstickungsanfall: Fremdkörperaspiration → Entfernung nach PALS-Fremdkörper-Algorithmus
   • Schwellung von Lippen/Zunge/Uvula, Urtikaria: Angioödem/Anaphylaxie → Adrenalin i.m., Volumen, Antihistaminika, Steroide
   • Chronischer Stridor, Säugling, verstärkt in Rückenlage: Laryngomalazie → Elektive HNO-Abklärung

Ersttherapie nach Schweregrad

Allgemeine Maßnahmen (für alle Schweregrade)

• Kind möglichst auf dem Arm der Bezugsperson belassen – Aufregung verschlimmert die Obstruktion
• Monitoring: SpO₂, Herzfrequenz, Atemfrequenz
• Sauerstoff nur bei SpO₂ < 92 %, dann möglichst Blow-by (keine Maske aufzwingen)
• Regelmäßige Re-Evaluation – der Schweregrad kann sich rasch ändern

Leichter Krupp (Westley Score ≤ 2)

• Dexamethason 0,15–0,6 mg/kg p.o. (Einmalgabe, max. 10 mg): Steroide sind die Basistherapie bei jedem Krupp-Schweregrad. Auch bei leichtem Krupp verkürzen sie die Symptomdauer und reduzieren die Wiedervorstellungsrate. Die orale Gabe ist der parenteralen gleichwertig.
• Beobachtung, Entlassung bei Besserung mit Aufklärung über Warnsymptome

Mittelschwerer Krupp (Westley Score 3–5)

• Dexamethason 0,6 mg/kg p.o. oder i.m. (Einmalgabe, max. 10 mg)
• Adrenalin-Vernebelung: 0,5 ml/kg der 1:1.000-Lösung (max. 5 ml) über Vernebler. Die Wirkung setzt innerhalb von Minuten ein und hält ca. 1–2 Stunden an.
• Beobachtung für mindestens 2–4 Stunden nach Adrenalininhalation (Rebound-Phänomen möglich)
• Bei fehlender Besserung: Wiederholung der Adrenalininhalation, Intensivüberwachung erwägen

Schwerer Krupp (Westley Score ≥ 6)

• Dexamethason 0,6 mg/kg i.m. oder i.v. (Einmalgabe, max. 10 mg) – bei schwerer Atemnot i.m. bevorzugen, da schneller applizierbar als orale Gabe
• Adrenalin-Vernebelung: Wiederholung alle 15–20 Minuten bei persistierender schwerer Obstruktion – engmaschiges Monitoring obligat
• Budesonid-Vernebelung 2 mg als Ergänzung, falls orale/intramuskuläre Steroidgabe nicht möglich
• Heliox (70 % Helium / 30 % O₂): Kann bei schwerer Obstruktion die Atemarbeit reduzieren, wenn verfügbar; limitiert durch die maximale FiO₂ von 0,3
• Bereitschaft zur Atemwegssicherung: Intubation mit einem Tubus, der 0,5–1,0 mm kleiner als der altersgemäß berechnete ist

Therapie spezifischer Ursachen

Epiglottitis:

• Sofortige kontrollierte Atemwegssicherung (idealerweise inhalative Narkoseeinleitung im OP)
• Intravenöse Antibiotika: Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon 50–100 mg/kg/d i.v.)
• Intensivstation

Bakterielle Tracheitis:

• Intravenöse Antibiotika (Staphylokokken-wirksam): z. B. Cefuroxim 100–150 mg/kg/d i.v. oder Ampicillin/Sulbactam; bei V. a. MRSA Vancomycin oder Clindamycin ergänzen
• Endoskopische Absaugung der Pseudomembranen
• Intensivstation, häufig Intubation erforderlich

Fremdkörperaspiration:

• Bei komplettem Atemwegsverschluss: Rückenklopfer (Säugling) oder Heimlich-Manöver (Kind > 1 Jahr) nach PALS-Algorithmus
• Bei partiellem Verschluss mit erhaltener Ventilation: Kind ruhig halten, keine blinden Extraktionsversuche, starre Bronchoskopie organisieren
• Bei Bewusstlosigkeit: CPR nach PALS-Algorithmus beginnen

Angioödem/Anaphylaxie:

• Adrenalin 0,01 mg/kg i.m. (max. 0,5 mg) – frühzeitig und großzügig
• Bei hereditärem Angioödem: C1-Esterase-Inhibitor-Konzentrat (20 IE/kg i.v.) oder Icatibant

Warnzeichen und Eskalationskriterien

Folgende Befunde sollten dich sofort zur Eskalation veranlassen:

• Zunehmende Lethargie oder Bewusstseinseintrübung
• Abnehmender Stridor bei gleichzeitig zunehmender Erschöpfung
• SpO₂ < 92 % trotz Sauerstoffgabe
• Fehlende Besserung nach zwei Adrenalin-Inhalationen und Steroidgabe
• Toxisches Erscheinungsbild mit hohem Fieber (→ Epiglottitis? Bakterielle Tracheitis?)
• Zunehmende Tachykardie als Zeichen der kardiopulmonalen Kompensation

In diesen Situationen muss die Atemwegssicherung vorbereitet werden. Halte immer einen Tubus in der erwarteten Größe und einen 0,5 mm kleineren bereit. Ein Plan B (supraglottischer Atemweg, Koniotomie-Set bei älteren Kindern, Nadel-Krikothyreoidotomie beim Kleinkind) muss besprochen sein.

Häufige Fallstricke

• Krupp vs. Epiglottitis verwechseln: Das toxisch wirkende Kind ohne bellenden Husten, aber mit Speichelfluss ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Epiglottitis – nicht Krupp.
• Fremdkörper übersehen: Nicht jeder aspirierte Fremdkörper führt zu einem beobachteten Erstickungsanfall. Bei persistierendem Stridor ohne Infektzeichen immer an eine Aspiration denken.
• Zu frühe Entlassung nach Adrenalin: Das Rebound-Phänomen nach Adrenalininhalation kann nach 1–2 Stunden auftreten. Eine Mindestbeobachtungszeit von 2–4 Stunden nach der letzten Inhalation ist einzuhalten.
• Steroidgabe vergessen oder verzögern: Steroide wirken erst nach 1–2 Stunden – die Gabe muss so früh wie möglich erfolgen.
• Verlegenheitsdiagnose „Krupp" bei fehlender Besserung: Spricht ein Kind nicht auf adäquate Krupp-Therapie an, müssen alternative Diagnosen aktiv gesucht werden.

Praktisches Training

Die strukturierte Versorgung eines Kindes mit Stridor – von der Ersteinschätzung über den Entscheidungsbaum bis zur Atemwegssicherung – lässt sich hervorragend in einer realitätsnahen Simulationsumgebung trainieren. Im PALS-Kurs (Pediatric Advanced Life Support) von Simulation Tirol übst du genau solche Szenarien: die rasche Differenzierung kritischer von nicht-kritischer Atemwegsobstruktion, die korrekte Medikamentendosierung, das Teammanagement und die Eskalation zur schwierigen Atemwegssicherung beim Kind. Praktische Übung unter fachlicher Anleitung gibt dir die Sicherheit, die du brauchst, wenn es in der Nacht an der Notaufnahmetür klingelt und ein Kind mit bellendem Husten und Stridor in den Armen seiner besorgten Eltern liegt.