Propofol im Notfall: Dosierung, Risiken und Alternativen

Propofol zählt zu den am häufigsten eingesetzten Induktionshypnotika in der Notfallmedizin. Sein rascher Wirkungseintritt, die kurze Wirkdauer und die gute Steuerbarkeit machen es zu einem attraktiven Medikament – sowohl für die Rapid Sequence Induction (RSI) als auch für die prozedurale Sedierung. Gleichzeitig birgt Propofol relevante hämodynamische Risiken, die gerade bei kritisch kranken Patient:innen im Notfallsetting fatale Konsequenzen haben können. Eine fundierte Kenntnis der Pharmakologie, der Dosierungsschemata und der verfügbaren Alternativen ist daher für jede Notärztin und jeden Notarzt essenziell. Dieser Artikel liefert einen systematischen Überblick über den evidenzbasierten Einsatz von Propofol im Notfall und ordnet ein, wann Ketamin, Etomidat oder Midazolam die bessere Wahl darstellen.

Pharmakologische Grundlagen

Wirkmechanismus

Propofol (2,6-Diisopropylphenol) wirkt primär über eine Potenzierung der GABA-A-Rezeptor-vermittelten Inhibition im zentralen Nervensystem. In höheren Konzentrationen aktiviert es den GABA-A-Rezeptor auch direkt. Daraus resultieren:

• Sedierung und Hypnose
• Anxiolyse
• Amnesie
• Antikonvulsive Wirkung
• Keine Analgesie

Der fehlende analgetische Effekt ist ein zentraler Punkt, der in der Notfallmedizin häufig unterschätzt wird. Für schmerzhafte Eingriffe oder die Narkoseeinleitung bei traumatisierten Patient:innen muss immer ein Analgetikum – typischerweise ein Opioid – ergänzt werden.

Pharmakokinetik

• Wirkungseintritt: 15–30 Sekunden nach intravenöser Gabe (ein Arm-Hirn-Kreislauf)
• Klinische Wirkdauer: 5–10 Minuten nach Einzelbolus
• Verteilungshalbwertszeit: 2–4 Minuten (rasche Umverteilung ins periphere Gewebe)
• Eliminationshalbwertszeit: 4–7 Stunden (hepatische Metabolisierung, extrahepatische Clearance)
• Proteinbindung: ca. 97–99 %
• Formulierung: Lipidemulsion (Sojabohnenöl, Eilecithin, Glycerol)

Die rasche Umverteilung erklärt die kurze klinische Wirkdauer nach einem Einzelbolus. Bei repetitiver Gabe oder kontinuierlicher Infusion kommt es jedoch zur Sättigung der peripheren Kompartimente und damit zu einer relevanten Verlängerung der kontextsensitiven Halbwertszeit.

Dosierungsschemata im Notfallsetting

Rapid Sequence Induction (RSI)

Die Standarddosis für die Narkoseeinleitung bei hämodynamisch stabilen Patient:innen beträgt:

• 1,5–2,5 mg/kg KG i.v. als Bolus über 20–30 Sekunden

Entscheidend ist die Dosisanpassung an den klinischen Zustand:

Patientengruppe	Empfohlene Dosis	Begründung
Gesund, hämodynamisch stabil	1,5–2,5 mg/kg	Standarddosierung
Hämodynamisch kompromittiert	0,5–1,0 mg/kg (oder Alternativsubstanz)	Ausgeprägte Vasodilatation und Kardiodepression
Ältere Patient:innen (> 65 J.)	1,0–1,5 mg/kg	Reduziertes Verteilungsvolumen, erhöhte Empfindlichkeit
Adipös (BMI > 35)	Dosis nach Lean Body Weight	Lipophilie bedingt verlängerte Wirkung bei Dosierung nach Gesamtgewicht
Schock / Sepsis	Kontraindikation erwägen	Alternativen wie Ketamin bevorzugen

Praxistipp: Gerade im Notfall ist es sinnvoll, die Induktionsdosis titrierend zu verabreichen – also zunächst 50–75 % der kalkulierten Dosis zu geben und nach 30 Sekunden den Effekt zu beurteilen, bevor die Restdosis nachgegeben wird. Dieses Vorgehen reduziert das Risiko einer schweren Hypotension erheblich.

Prozedurale Sedierung

Für die prozedurale Sedierung – etwa zur Kardioversion, Gelenkrepositionen oder bei kurzen schmerzhaften Eingriffen – wird Propofol als titrierende Bolusgabe eingesetzt:

• Initialer Bolus: 0,5–1,0 mg/kg i.v.
• Nachboli: 0,25–0,5 mg/kg alle 1–3 Minuten nach Bedarf
• Zielsedierungstiefe: Moderate bis tiefe Sedierung (Ramsay 4–5 bzw. RASS −3 bis −4)

Die prozedurale Sedierung mit Propofol erfordert:

• Kontinuierliche SpO₂-, EKG- und Blutdrucküberwachung
• Sofortige Verfügbarkeit von Atemwegsequipment (Beutel-Maske, Larynxmaske, Intubationsmaterial)
• Mindestens eine Person, die ausschließlich die Sedierung und die Vitalparameter überwacht
• Capnographie (empfohlen, da sie Hypoventilation ca. 60 Sekunden vor dem SpO₂-Abfall detektiert)

Sedierung bei Beatmeten

Für die kontinuierliche Sedierung intubierter Patient:innen im Notfall (z. B. Transportbeatmung):

• Laufrate: 1–4 mg/kg/h i.v.
• Titration nach Sedierungsscores (RASS, SAS)

Hier ist das Propofol-Infusionssyndrom (PRIS) als potenziell letale Komplikation zu beachten (siehe unten), auch wenn dieses primär bei prolongierter Infusion > 48 Stunden und hohen Dosierungen auftritt.

Hämodynamische Risiken

Die hämodynamischen Nebenwirkungen von Propofol sind der zentrale Kritikpunkt an seinem Einsatz in der Notfallmedizin. Propofol verursacht eine Blutdrucksenkung durch mehrere Mechanismen:

Mechanismen der Hypotension

1. Periphere Vasodilatation: Reduktion des systemischen Gefäßwiderstands (SVR) um bis zu 15–40 % durch direkte Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur und Hemmung sympathischer Vasokonstriktoren.
2. Direkte Myokarddepression: Negative Inotropie durch Beeinflussung des intrazellulären Kalziumhaushalts. Die Reduktion der Kontraktilität kann 10–20 % betragen.
3. Vagotone Effekte: Bradykardie, insbesondere in Kombination mit Opioiden (Fentanyl, Sufentanil).
4. Reduktion der Vorlast: Venöses Pooling durch Venodilatation.

Klinische Konsequenzen

Bei hämodynamisch stabilen Patient:innen sind diese Effekte in der Regel klinisch beherrschbar. Bei Patient:innen mit folgenden Zuständen kann Propofol jedoch eine katastrophale Kreislaufdekompensation auslösen:

• Hypovolämie (Trauma, Blutung, Dehydratation)
• Septischer Schock (bereits maximierte Vasodilatation)
• Kardiogener Schock (keine Kompensationsreserve)
• Herztamponade / Spannungspneumothorax (vorlastabhängige Zustände)
• Schwere Aortenstenose (fixierte Nachlast, vorlastabhängig)
• Fixierte Herzfrequenz (Schrittmacher, β-Blocker-Überdosierung)

Die evidenzbasierte Literatur zeigt, dass die Peri-Intubations-Hypotension (PIH) ein unabhängiger Prädiktor für erhöhte Mortalität bei kritisch kranken Patient:innen ist. Eine Blutdrucksenkung von > 20 % des Ausgangswerts oder ein systolischer Blutdruck < 90 mmHg nach Narkoseeinleitung sind mit signifikant schlechteren Outcomes assoziiert.

Risikominimierung

Folgende Maßnahmen können das Hypotensionsrisiko bei Propofol-Gabe reduzieren:

• Volumenvorgabe: 250–500 ml Kristalloid vor der Induktion (wenn klinisch vertretbar)
• Push-Dose-Vasopressoren vorbereiten: Phenylephrin (100 µg/ml) oder Adrenalin (10 µg/ml) in Spritzen aufgezogen bereithalten
• Noradrenalin-Perfusor vorbereitet: Bei Patient:innen mit erwartetem Kreislaufproblem bereits vor Induktion anschließen
• Langsame, titrierende Injektion
• Dosisreduktion auf 0,5–1,0 mg/kg bei Risikopatient:innen
• Oder: Alternative Substanz wählen (siehe unten)

Weitere Risiken und Komplikationen

Atemdepression und Apnoe

Propofol verursacht dosisabhängig eine zentrale Atemdepression bis hin zur Apnoe. Dies ist bei der RSI gewünscht, bei der prozeduralen Sedierung jedoch ein relevantes Risiko. Die Kombination mit Opioiden potenziert diesen Effekt erheblich.

Injektionsschmerz

Der Injektionsschmerz bei periphervenöser Gabe ist ein häufiges Problem (Inzidenz 28–90 % ohne Prophylaxe). Bewährte Gegenmaßnahmen:

• Lidocain 20–40 mg i.v. vor der Propofol-Gabe (oder beigemischt)
• Verwendung großlumiger Venen
• Zügige Injektion

Propofol-Infusionssyndrom (PRIS)

Das PRIS ist eine seltene, aber potenziell letale Komplikation bei prolongierter Propofol-Infusion (typischerweise > 48 Stunden bei > 4 mg/kg/h). Klinische Merkmale:

• Schwere metabolische Azidose
• Rhabdomyolyse
• Hyperkaliämie
• Akutes Nierenversagen
• Kardiovaskulärer Kollaps / Brugada-ähnliches EKG
• Lipämie

Obwohl das PRIS primär bei prolongierter Sedierung auftritt, sollte es bei der Übernahme von Intensivpatient:innen im Notfalltransport berücksichtigt werden.

Allergien und Unverträglichkeiten

Die Lipidemulsion enthält Eilecithin und Sojaöl. Relevant sind:

• Soja-/Ei-Allergie: Die Datenlage zu Kreuzreaktionen ist nicht eindeutig. Bei bekannter anaphylaktischer Reaktion auf Soja oder Ei sollte Propofol gemieden werden. Eine reine Nahrungsmittelunverträglichkeit stellt nach aktueller Einschätzung keine absolute Kontraindikation dar.
• Fettstoffwechselstörungen: Relative Kontraindikation bei schwerer Hypertriglyzeridämie.

Kontaminationsrisiko

Die Lipidemulsion ist ein ideales bakterielles Nährmedium. Angebrochene Propofol-Ampullen und -Spritzen müssen nach 6–12 Stunden (je nach Herstellerangabe) verworfen werden. Aseptisches Arbeiten ist zwingend.

Alternativen zu Propofol

Ketamin

Ketamin ist in vielen notfallmedizinischen Szenarien die bevorzugte Alternative – und wird zunehmend als Induktionshypnotikum der ersten Wahl bei hämodynamisch instabilen Patient:innen betrachtet.

Vorteile gegenüber Propofol:

• Sympathomimetische Kreislaufstabilität (Erhöhung von HF, RR und SVR)
• Erhaltung der Schutzreflexe (relativ)
• Bronchodilatation
• Intrinsische Analgesie
• Erhaltung des Atemantriebs (in dissoziativer Dosis)

Dosierung RSI: 1,5–2,0 mg/kg i.v. Prozedurale Sedierung: 0,5–1,0 mg/kg i.v. (titrierend)

Nachteile:

• Sympathomimetische Effekte können bei katecholamin-depletierten Patient:innen (protrahierter Schock) paradoxerweise zur Kreislaufdekompensation führen (demaskierte direkte Myokarddepression)
• Psychomimetische Nebenwirkungen (Emergence Reactions): Prophylaxe mit Midazolam 1–2 mg oder Propofol in niedriger Dosis
• Hypersalivation: Prophylaxe mit Glycopyrrolat oder Atropin möglich
• Erhöhung des intrakraniellen Drucks: Nach aktueller Evidenz klinisch nicht relevant bei kontrollierter Beatmung

Bevorzugt bei: Hypotension, Schock, Bronchospasmus, Status asthmaticus, Analgosedierung bei eingeklemmten Patient:innen.

Etomidat

Etomidat war lange Zeit das „Standard-Induktionshypnotikum" für die Notfallnarkose. Es bietet hervorragende hämodynamische Stabilität bei vorhersagbarem Wirkprofil.

Dosierung RSI: 0,2–0,3 mg/kg i.v. Wirkungseintritt: 15–30 Sekunden Wirkdauer: 5–15 Minuten

Vorteile:

• Minimale Kreislaufeffekte
• Vorhersagbarer Wirkungseintritt
• Kein Histaminrelease

Nachteile:

• Nebenniereninhibition: Bereits ein Einzelbolus hemmt die 11β-Hydroxylase und damit die Kortisolsynthese für 24–48 Stunden. Die klinische Relevanz dieser transienten Suppression ist umstritten, aber insbesondere bei septischen Patient:innen potenziell problematisch.
• Myoklonien
• Keine Analgesie
• In Österreich eingeschränkt verfügbar

Bevorzugt bei: Hämodynamisch instabile Patient:innen, wenn Ketamin nicht gewünscht oder kontraindiziert ist, insbesondere bei kardiologischen Notfällen (akutes Koronarsyndrom, Herzinsuffizienz).

Midazolam

Midazolam ist als alleiniges Induktionshypnotikum für die RSI heutzutage nicht mehr erste Wahl, wird aber in Kombination (z. B. Ketamin + Midazolam) oder zur Sedierung eingesetzt.

Dosierung RSI: 0,1–0,3 mg/kg i.v. (unzuverlässiger Wirkungseintritt, hohe interindividuelle Variabilität) Prozedurale Sedierung: 0,02–0,05 mg/kg i.v. titrierend

Nachteile:

• Langsamer, unzuverlässiger Wirkungseintritt
• Hohe interindividuelle Dosisvariabilität
• Blutdrucksenkung (geringer als Propofol, aber relevant)
• Lange Wirkdauer, schlecht steuerbar

Vorteil: Antagonisierbarkeit mit Flumazenil.

Vergleich der Induktionshypnotika im Überblick

Parameter	Propofol	Ketamin	Etomidat	Midazolam
Induktionsdosis (mg/kg)	1,5–2,5	1,5–2,0	0,2–0,3	0,1–0,3
Wirkungseintritt	15–30 s	30–60 s	15–30 s	60–90 s
Wirkdauer	5–10 min	10–20 min	5–15 min	15–30+ min
Hämodynamik	↓↓↓	↑ (sympathomimetisch)	→ (stabil)	↓
Atemdepression	+++	+	++	++
Analgesie	−	+++	−	−
Antikonvulsiv	+++	− (prokonvulsiv?)	+	+++
ICP-Effekt	↓	→ (kontrovers)	→	↓

Klinische Entscheidungshilfe: Wann welches Hypnotikum?

Die Wahl des Induktionshypnotikums sollte sich primär am hämodynamischen Status und an der klinischen Situation der Patient:innen orientieren:

• Hämodynamisch stabil, keine Besonderheiten: Propofol ist eine gute Wahl – exzellente Steuerbarkeit, schnelle Erholung.
• Hypotension, Schock, Hypovolämie: Ketamin bevorzugen. Alternativ Etomidat. Propofol nur in stark reduzierter Dosis und mit vorbereiteten Vasopressoren.
• Status epilepticus: Propofol ist aufgrund seiner antikonvulsiven Potenz und guten Steuerbarkeit eine sehr gute Option (alternativ Midazolam oder Thiopental).
• Akutes Koronarsyndrom / kardiogener Schock: Etomidat oder Ketamin. Propofol vermeiden.
• Bronchospasmus / Status asthmaticus: Ketamin (Bronchodilatation) oder Propofol (moderate Bronchodilatation). Etomidat hat keine bronchodilatatorischen Eigenschaften.
• Sepsis: Ketamin bevorzugen. Etomidat aufgrund der Nebenniereninsuffizienz-Problematik kontrovers. Propofol vermeiden.
• Anaphylaxie: Ketamin (sympathomimetisch, bronchodilatatorisch). Propofol wegen Lipidemulsion (Soja/Ei) potenziell problematisch.
• Erhöhter intrakranieller Druck: Propofol oder Midazolam (ICP-senkend). Ketamin nach aktueller Evidenz bei kontrollierter Beatmung ebenfalls vertretbar.

Häufige Fehler im Umgang mit Propofol im Notfall

Die folgenden Fehler begegnen in der Praxis regelmäßig und sind vermeidbar:

1. Keine Dosisanpassung bei Schock: Die „Standard-Lehrbuchdosis" von 2 mg/kg wird unreflektiert gegeben, obwohl die Patient:in bereits hypoton ist.
2. Fehlende Vasopressor-Vorbereitung: Push-Dose-Pressor und/oder Noradrenalin-Perfusor sind nicht aufgezogen, wenn die Hypotension eintritt.
3. Keine Analgesie-Ergänzung: Propofol wird als alleiniges Medikament für schmerzhafte Eingriffe verwendet.
4. Prozedurale Sedierung ohne adäquates Monitoring: Fehlende Capnographie, keine Atemwegsbereitschaft.
5. Vernachlässigung der Vorlast-Optimierung: Kein Flüssigkeitsbolus vor der Induktion bei dehydrierten oder blutenden Patient:innen.
6. Zu schnelle Bolusinjektion: Eine Injektion über < 10 Sekunden führt zu höheren Spitzenspiegeln und ausgeprägterer Hypotension als eine langsame Gabe über 20–30 Sekunden.

Praktisches Training

Die sichere Anwendung von Propofol und die Kenntnis seiner Alternativen erfordern weit mehr als theoretisches Wissen. Die kritischen Entscheidungsmomente – Dosisanpassung bei instabiler Hämodynamik, rasches Wechseln auf ein alternatives Induktionshypnotikum, Management der Peri-Intubations-Hypotension – lassen sich am besten in realitätsnahen Simulationsszenarien trainieren. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol übst du diese Situationen unter realistischen Bedingungen, erhältst strukturiertes Feedback und vertiefst dein pharmakologisches Wissen an konkreten Fallbeispielen. So bist du im Ernstfall vorbereitet, die richtige Substanz in der richtigen Dosis zur richtigen Zeit einzusetzen.