Adenosin bei SVT: Dosierung, Technik und Fallstricke

Die supraventrikuläre Tachykardie (SVT) gehört zu den häufigsten Rhythmusstörungen, die dir im klinischen Alltag begegnen – ob in der Notaufnahme, im Rettungsdienst oder auf der Intensivstation. Hämodynamisch stabile Patient:innen mit regelmäßiger Schmalkomplextachykardie sind der klassische Einsatzbereich für Adenosin: ein Medikament, das bei korrekter Anwendung innerhalb von Sekunden wirkt, bei fehlerhafter Technik aber komplett versagen kann. Genau hier liegt die Herausforderung. Die extrem kurze Halbwertszeit von unter zehn Sekunden macht Adenosin einerseits zu einem bemerkenswert sicheren Pharmakon, andererseits zu einem Medikament, das technisch einwandfrei appliziert werden muss. Dieser Artikel beschreibt die pharmakologischen Grundlagen, das korrekte Vorgehen mit der Rapid-Flush-Technik, die relevanten Kontraindikationen – insbesondere bei Präexzitation – sowie die Nutzung des diagnostischen Fensters.

Pharmakologie: Warum Adenosin so besonders ist

Adenosin ist ein endogenes Purinnukleosid, das über A1-Rezeptoren am AV-Knoten eine transiente Blockade der Überleitung bewirkt. Dieser Effekt beruht auf einer Aktivierung von Kalium-Kanälen (IKAdo) und einer Hemmung des Calciumeinstroms, was zu einer Hyperpolarisation der AV-Knoten-Zellen führt.

Pharmakokinetische Besonderheiten

• Halbwertszeit: Unter zehn Sekunden – Adenosin wird durch Adenosindesaminase und zelluläre Aufnahme in Erythrozyten und Endothelzellen extrem schnell abgebaut.
• Wirkungseintritt: 10–20 Sekunden nach Erreichen des Herzens.
• Wirkdauer: Maximal 30–60 Sekunden – danach ist der Effekt vollständig reversibel.
• Metabolisierung: Keine hepatische oder renale Elimination – der Abbau erfolgt direkt im Blut und Gewebe.

Diese Kinetik hat zwei zentrale Konsequenzen für die Praxis: Erstens muss das Medikament so schnell wie möglich das Herz erreichen, bevor es im venösen System abgebaut wird. Zweitens sind Nebenwirkungen zwar häufig, aber praktisch immer selbstlimitierend.

Typische Nebenwirkungen

Patient:innen sollten vor der Gabe über transiente Symptome aufgeklärt werden:

• Thorakales Engegefühl oder Druckgefühl (sehr häufig)
• Flush und Wärmegefühl
• Kurzatmigkeit, Dyspnoe
• Übelkeit
• Kurze Asystolie-Phasen (erwünscht und therapeutisch)
• Transiente Bradykardie

Diese Symptome dauern in der Regel weniger als 30 Sekunden. Eine vorherige Aufklärung reduziert die Angst der Patient:innen erheblich – insbesondere die kurze Asystolie kann ohne Vorwarnung als dramatisch empfunden werden.

Indikation: Wann ist Adenosin das Mittel der Wahl?

Die AHA-Leitlinie positioniert Adenosin klar im Algorithmus der stabilen Schmalkomplextachykardie:

1. Hämodynamisch stabile, regelmäßige Schmalkomplextachykardie nach erfolglosem Vagusmanöver → Adenosin ist Erstlinientherapie.
2. Regelmäßige Breitkomplextachykardie, wenn eine SVT mit aberranter Leitung vermutet wird → Adenosin kann diagnostisch und therapeutisch eingesetzt werden (cave: nur bei regelmäßigem Rhythmus).
3. Diagnostisches Werkzeug zur Demaskierung der zugrunde liegenden Rhythmusstörung (z. B. Vorhofflattern, atriale Tachykardie).

Typische SVT-Mechanismen, die auf Adenosin ansprechen

• AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT): Häufigster SVT-Mechanismus (~60 %). Der AV-Knoten ist integraler Bestandteil des Reentry-Kreises – Adenosin unterbricht die Tachykardie zuverlässig.
• AV-Reentry-Tachykardie (AVRT): Bei akzessorischer Leitungsbahn (z. B. WPW-Syndrom). Die orthodrome AVRT nutzt den AV-Knoten antegrad – Adenosin ist hier wirksam. Für die antidrome Form gelten besondere Vorsichtsmaßnahmen (siehe unten).
• Fokale atriale Tachykardie: Adenosin terminiert diese seltener, kann aber durch den transienten AV-Block die P-Wellen-Morphologie demaskieren.

Dosierung nach AHA-Leitlinie

Die Dosierung folgt einem eskalierenden Schema:

Dosis	Erwachsene	Pädiatrie
1. Gabe	6 mg rapid IV	0,1 mg/kg (max. 6 mg)
2. Gabe	12 mg rapid IV	0,2 mg/kg (max. 12 mg)
3. Gabe	12 mg rapid IV (Wiederholung möglich)	0,2 mg/kg (max. 12 mg)

Dosisanpassungen

Mehrere klinische Situationen erfordern eine Modifikation:

• Zentraler Venenkatheter (ZVK): Startdosis auf 3 mg reduzieren – der kürzere Weg zum Herzen reduziert den Abbau erheblich.
• Herztransplantierte Patient:innen: Startdosis auf 3 mg reduzieren – das denervierte Herz zeigt eine deutlich erhöhte Empfindlichkeit.
• Dipyridamol/Carbamazepin-Einnahme: Dosisreduktion, da beide Substanzen den Adenosin-Abbau hemmen und den Effekt potenzieren.
• Theophyllin/Koffein: Kompetitiver Antagonismus am Adenosinrezeptor – höhere Dosen können erforderlich sein. Bei hohen Theophyllin-Spiegeln kann Adenosin ineffektiv sein.

Die Rapid-Flush-Technik: Der entscheidende Faktor

Die häufigste Ursache für ein vermeintliches Adenosin-Versagen ist nicht eine falsche Indikation, sondern eine fehlerhafte Applikationstechnik. Die extrem kurze Halbwertszeit erfordert, dass das Medikament als schneller Bolus mit unmittelbarem Nachspülen verabreicht wird.

Schritt-für-Schritt-Anleitung

1. Zugang prüfen: Großlumiger peripher-venöser Zugang, idealerweise in der Ellenbeuge oder proximal davon. Handrückenzugänge sind aufgrund des längeren Weges zum Herzen deutlich weniger effektiv.

2. Dreiwegehahn-Setup: Einen Dreiwegehahn möglichst nah an der Venenverweilkanüle platzieren. An einen Port die Adenosin-Spritze, an den anderen eine 20-ml-NaCl-0,9 %-Spritze anschließen.

3. Monitoring starten: 12-Kanal-EKG (bevorzugt) oder zumindest kontinuierliches Rhythmusmonitoring mit Aufzeichnungsfunktion aktivieren – idealerweise mit Rhythmusstreifen-Ausdruck.

4. Adenosin injizieren: So schnell wie möglich als Bolus (innerhalb von 1–2 Sekunden).

5. Sofortiger Flush: Unmittelbar danach – ohne jede Verzögerung – die 20 ml NaCl 0,9 % ebenfalls als schnellen Bolus nachspritzen. Der Dreiwegehahn wird dabei umgestellt, ohne die Verbindung zu unterbrechen.

6. Arm elevieren: Den Arm der Patient:in nach der Injektion anheben, um den venösen Rückfluss zu beschleunigen.

Häufige Fehler bei der Applikation

• Zu langsame Injektion: Adenosin darf nicht „eingespritzt" werden – es muss ein echter Bolus sein.
• Verzögerung zwischen Bolus und Flush: Jede Sekunde Verzögerung reduziert die Wirksamkeit erheblich.
• Distaler Zugang: Ein Zugang am Handrücken oder Unterarm verlängert die Transitzeit zum Herzen. Falls nur ein distaler Zugang verfügbar ist, sollte ein besonders aggressiver Flush erfolgen.
• Kein Dreiwegehahn: Umstecken von Spritzen kostet kritische Sekunden. Die Zwei-Spritzen-Dreiwegehahn-Technik ist der Goldstandard.
• Fehlende Aufzeichnung: Ohne EKG-Dokumentation geht das diagnostische Fenster verloren.

Alternative: Zwei-Personen-Technik

Wenn kein Dreiwegehahn verfügbar ist, kann eine Zwei-Personen-Technik angewandt werden: Person 1 injiziert Adenosin, Person 2 injiziert sofort danach den Flush über denselben Zugang. Die Koordination muss vorher klar abgesprochen sein – ein „Fertig – Jetzt!"-Kommando hat sich bewährt.

Das diagnostische Fenster: Mehr als nur Therapie

Einer der wertvollsten Aspekte der Adenosin-Gabe wird häufig unterschätzt: das diagnostische Fenster. Während der transienten AV-Blockade werden die atrialen Signale demaskiert, die sonst in der schnellen Kammerfrequenz untergehen.

Was du im diagnostischen Fenster sehen kannst

• Vorhofflattern: Sägezahn-Muster (typischerweise in II, III, aVF) wird sichtbar, wenn die AV-Überleitung kurzzeitig blockiert wird. Die Tachykardie rekurriert nach Abklingen der Adenosin-Wirkung.
• Atriale Tachykardie: P-Wellen-Morphologie und -Achse werden sichtbar. Die Tachykardie sistiert möglicherweise nicht, aber die Diagnose wird klar.
• Sinustachykardie: Graduelles Verlangsamen und Wiederansteigen der Frequenz – kein abruptes Terminieren.
• AVNRT/AVRT: Abrupte Terminierung mit Sinusrhythmus – der AV-Knoten ist Teil des Reentry-Kreises.

Dokumentation

Die EKG-Aufzeichnung während der Adenosin-Gabe sollte als diagnostisches Instrument verstanden und entsprechend dokumentiert werden:

• Vor der Gabe: 12-Kanal-EKG der Tachykardie sichern
• Während der Gabe: Kontinuierliche Rhythmusstreifenaufzeichnung
• Nach der Gabe: 12-Kanal-EKG im Sinusrhythmus (falls konvertiert)

Besonders wichtig: Ein 12-Kanal-EKG im Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion kann eine Präexzitation (Delta-Welle) aufdecken, die während der Tachykardie nicht sichtbar war.

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Absolute Kontraindikationen

• Bekanntes Asthma bronchiale: Adenosin kann einen schweren Bronchospasmus auslösen. COPD ohne asthmatische Komponente gilt als relative Kontraindikation – hier ist Vorsicht geboten, aber Adenosin ist nicht absolut kontraindiziert.
• AV-Block II° oder III° (ohne Schrittmacher): Die zusätzliche AV-Blockade kann zu prolongierter Asystolie führen.
• Sick-Sinus-Syndrom (ohne Schrittmacher)

Die WPW-Problematik: Antidrome Tachykardie und Vorhofflimmern

Hier liegt einer der kritischsten Fallstricke:

Orthodrome AVRT bei WPW: Die Erregung läuft antegrad über den AV-Knoten und retrograd über die akzessorische Bahn. Adenosin blockiert den AV-Knoten und unterbricht den Reentry-Kreis → wirksam und sicher.

Antidrome AVRT bei WPW: Die Erregung läuft antegrad über die akzessorische Bahn und retrograd über den AV-Knoten. Dies erzeugt eine Breitkomplextachykardie. Adenosin kann hier theoretisch eingesetzt werden, da der AV-Knoten immer noch Teil des Kreises ist – allerdings ist die Unterscheidung von einer VT schwierig.

Vorhofflimmern bei WPW – die gefährliche Kombination: Bei Vorhofflimmern mit anterograder Leitung über die akzessorische Bahn zeigt sich eine unregelmäßige Breitkomplextachykardie. Adenosin (und andere AV-Knoten-blockierende Substanzen wie Verapamil oder Digoxin) sind hier streng kontraindiziert. Der Grund: Die AV-Knoten-Blockade entfernt die „Bremse" für die Überleitung über die akzessorische Bahn und kann zu Kammerflimmern führen.

Praxisregel: Bei unregelmäßiger Breitkomplextachykardie kein Adenosin. Bei regelmäßiger Breitkomplextachykardie kann Adenosin unter Monitor-Bereitschaft mit Defibrillator-Backup erwogen werden.

Weitere Vorsichtsmaßnahmen

• Defibrillator griffbereit: Obwohl selten, können maligne Arrhythmien nach Adenosin-Gabe auftreten – insbesondere bei nicht erkannter Präexzitation.
• Rückkehr der SVT: In bis zu 15 % der Fälle rekurriert die SVT nach initialer Terminierung. Eine wiederholte Gabe oder eine Dauertherapie (z. B. Verapamil, Diltiazem, Betablocker) kann erforderlich sein.
• Schwangerschaft: Adenosin gilt als relativ sicher in der Schwangerschaft und ist bei hämodynamisch relevanter SVT einsetzbar.

Wenn Adenosin nicht wirkt: Differenzialdiagnostisches Vorgehen

Ein ausbleibendes Ansprechen auf Adenosin (korrekte Technik vorausgesetzt) sollte dich zu folgenden Überlegungen führen:

1. Technik überprüfen: War es wirklich ein schneller Bolus mit sofortigem Flush über einen proximalen Zugang?

2. Medikamenteninteraktion: Nimmt die Patient:in Theophyllin oder hat sie kürzlich größere Mengen Koffein konsumiert?

3. Diagnose überdenken:

   • Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung imitiert eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie – Adenosin terminiert das Flattern nicht, demaskiert aber die Flatterwellen.
   • Atriale Tachykardie spricht inkonstant auf Adenosin an.
   • Ventrikuläre Tachykardie (bei Breitkomplextachykardie): Adenosin hat keinen Effekt auf die meisten VTs (Ausnahme: faszikuläre VT, die auf Verapamil anspricht, und rechtsventrikuläre Ausflusstrakt-Tachykardie, die tatsächlich auf Adenosin ansprechen kann).

4. Nächster Schritt im Algorithmus: Kalziumkanalblocker (Verapamil 2,5–5 mg IV über 2 Minuten, wiederholbar) oder Betablocker (Esmolol, Metoprolol) – sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Besondere klinische Szenarien

Adenosin im Kindesalter

Die SVT ist die häufigste symptomatische Arrhythmie im Kindesalter. Das Vorgehen folgt dem PALS-Algorithmus:

• Vagusmanöver (Eiswasser-Beutel im Gesicht bei Säuglingen, Valsalva bei älteren Kindern)
• Adenosin 0,1 mg/kg rapid IV (max. 6 mg)
• Bei Ineffektivität: 0,2 mg/kg (max. 12 mg)
• Die Rapid-Flush-Technik ist identisch – bei kleinen Kindern mit kleinen Zugängen besonders auf die Flush-Geschwindigkeit achten.

Adenosin bei Breitkomplextachykardie

Die Differenzierung zwischen SVT mit Aberration und VT bleibt eine der größten Herausforderungen in der Akutmedizin. Adenosin kann bei regelmäßiger Breitkomplextachykardie als diagnostisches Werkzeug eingesetzt werden – allerdings nur unter folgenden Voraussetzungen:

• Kontinuierliches Monitoring
• Defibrillator entsichert und bereit
• Die Tachykardie ist regelmäßig (irreguläre Breitkomplextachykardie → kein Adenosin)
• Kein Verdacht auf Vorhofflimmern mit Präexzitation

Zusammenfassung: Checkliste für die Adenosin-Gabe

• Indikation bestätigt: stabile, regelmäßige Schmalkomplextachykardie nach erfolglosem Vagusmanöver
• Kontraindikationen ausgeschlossen (Asthma, höhergradiger AV-Block, irreguläre Breitkomplextachykardie)
• Proximaler großlumiger IV-Zugang vorhanden
• Dreiwegehahn mit Adenosin-Spritze und 20-ml-NaCl-Spritze vorbereitet
• EKG-Aufzeichnung gestartet
• Defibrillator griffbereit
• Patient:in über kurze Nebenwirkungen aufgeklärt
• Adenosin 6 mg als schneller Bolus → sofortiger 20-ml-NaCl-Flush → Arm anheben
• EKG-Streifen dokumentiert und befundet
• Bei Ineffektivität: 12 mg mit identischer Technik, ggf. Wiederholung

Praktisches Training

Die Adenosin-Gabe bei SVT klingt in der Theorie einfach – die Rapid-Flush-Technik, das Handling des Dreiwegehahns, die Interpretation des diagnostischen Fensters und die Entscheidungsfindung bei Breitkomplextachykardien erfordern jedoch praktische Übung. In den ACLS-Kursen und ACLS-Refresher-Kursen von Simulation Tirol trainierst du diese Szenarien unter realistischen Bedingungen am Simulator, inklusive EKG-Interpretation in Echtzeit und dem strukturierten Vorgehen nach AHA-Algorithmus. Alle Informationen zum ACLS-Refresher-Kurs findest du unter simulation.tirol/kurse/acls-refresher.