Ketamin im Notfall: Dosierung und Anwendungsgebiete

Ketamin nimmt in der Notfallmedizin eine Sonderstellung ein. Kaum ein anderes Medikament vereint so viele klinisch relevante Eigenschaften in einem einzigen Wirkstoff: potente Analgesie, dissoziative Anästhesie, Bronchodilatation, hämodynamische Stabilität und Erhalt der Spontanatmung und Schutzreflexe – zumindest in vielen klinischen Szenarien. Ob im Schockraum, am Notarzteinsatzfahrzeug, bei der Narkoseeinleitung des hämodynamisch instabilen Patienten oder zur Analgesie bei eingeklemmten Traumapatient:innen: Ketamin gehört zu den Medikamenten, die du als Notfallmediziner:in sicher beherrschen solltest. Dieser Artikel gibt dir einen systematischen Überblick über Pharmakologie, indikationsspezifische Dosierungen, Kontraindikationen und das Management von Nebenwirkungen.

Pharmakologische Grundlagen

Ketamin ist ein Phencyclidin-Derivat und wirkt primär als nicht-kompetitiver Antagonist am N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptor. Dieser Mechanismus erklärt die sogenannte dissoziative Anästhesie: eine funktionelle Entkopplung zwischen thalamokortikalen und limbischen Systemen, die zu Analgesie, Amnesie und einem kataleptischen Zustand führt – bei weitgehend erhaltenen Schutzreflexen und Spontanatmung.

Wirkmechanismen im Überblick

• NMDA-Rezeptor-Antagonismus: Hauptmechanismus für Analgesie und Dissoziation
• Opioidrezeptor-Interaktion: Beitrag zur analgetischen Wirkung (μ- und κ-Rezeptoren)
• Monoamin-Wiederaufnahmehemmung: Sympathomimetische Wirkung durch Hemmung der Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahme
• Natriumkanal-Blockade: Lokalanästhetische Wirkung in höheren Konzentrationen
• Bronchodilatation: Direkte Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur sowie sympathomimetisch vermittelt

Pharmakokinetik

Nach intravenöser Gabe setzt die Wirkung innerhalb von 30–60 Sekunden ein, nach intramuskulärer Applikation nach 3–5 Minuten. Die Wirkdauer beträgt bei IV-Bolusgabe etwa 10–20 Minuten für die Anästhesie, die analgetische Wirkung hält länger an. Ketamin wird hepatisch über Cytochrom-P450-Enzyme (v. a. CYP3A4 und CYP2B6) metabolisiert. Der aktive Metabolit Norketamin besitzt etwa ein Drittel der Wirkstärke der Muttersubstanz.

Razemat vs. S-Ketamin

In Österreich und Deutschland stehen sowohl das Razemat (Ketamin) als auch das S-Enantiomer (Esketamin) zur Verfügung. S-Ketamin hat die etwa doppelte analgetische und anästhetische Potenz des Razemats. Alle im Folgenden genannten Dosierungen beziehen sich auf das Razemat – bei Verwendung von S-Ketamin ist die Dosis entsprechend zu halbieren.

Indikationen und Dosierungen

Analgesie

Ketamin in subdissoziiativer Dosis ist eine hervorragende Option zur Analgesie, insbesondere bei hämodynamisch kompromittierten Patient:innen, bei denen Opioide problematisch sein können.

• Dosierung IV: 0,1–0,3 mg/kg als Bolus, langsam über 1–2 Minuten injizieren
• Dosierung IN (intranasal): 0,5–1 mg/kg (gute Option bei erschwertem Zugang)
• Dosierung IM: 0,5–1 mg/kg
• Repetition: Bei Bedarf alle 15–20 Minuten, Einzelboli von 0,1–0,15 mg/kg IV
• Kontinuierliche Infusion: 0,1–0,3 mg/kg/h (z. B. als Opioid-sparende Koanalgesie)

Klinischer Tipp: Die langsame Injektion über mindestens 60 Sekunden reduziert psychomimetische Nebenwirkungen erheblich. Ein zu rascher Bolus führt häufig zu unangenehmen Dysphorie-Episoden.

Narkoseeinleitung (Rapid Sequence Induction)

Ketamin ist das Einleitungshypnotikum der Wahl beim hämodynamisch instabilen Patienten. Die sympathomimetische Wirkung stabilisiert Blutdruck und Herzfrequenz – ein entscheidender Vorteil gegenüber Propofol oder Thiopental im Schock.

• Dosierung IV: 1–2 mg/kg als Bolus
• Dosierung IM (falls kein IV-Zugang): 4–6 mg/kg
• Kombinationspartner: Stets mit einem Muskelrelaxans (z. B. Rocuronium 1–1,2 mg/kg) bei RSI

Typische Szenarien für Ketamin als Induktionsagens:

• Hämorrhagischer Schock / Polytrauma
• Septischer Schock mit hämodynamischer Instabilität
• Status asthmaticus mit drohender Intubation
• Anaphylaxie (nach Adrenalingabe, wenn Intubation notwendig)
• Pädiatrische Notfälle

Wichtig: Bei bereits maximal sympathoadrenerg gegenregulierten Patient:innen (katecholamindepletierten Schockzuständen) kann der direkte myokarddepressive Effekt von Ketamin überwiegen, wenn die endogene Katecholaminreserve erschöpft ist. In solchen Situationen ist eine vorsichtige Dosisreduktion auf 0,5–1 mg/kg ratsam, idealerweise mit vasopressorischer Unterstützung.

Prozedurale Sedierung

Für schmerzhafte Eingriffe in der Notaufnahme (Repositionen, Wundversorgung, Kardioversion) bietet Ketamin eine gut steuerbare Sedierung mit Analgesie.

• Dosierung IV: 1–1,5 mg/kg als initialer Bolus
• Nachdosierung: 0,5 mg/kg alle 5–10 Minuten bei Bedarf
• Dosierung IM (v. a. Pädiatrie): 3–5 mg/kg

Die prozedurale Sedierung mit Ketamin erfordert ein standardisiertes Monitoring: Pulsoxymetrie, Kapnographie, Blutdruckmessung und kontinuierliche klinische Beobachtung. Material für Atemwegsmanagement muss griffbereit sein.

Bronchospasmus und Status asthmaticus

Ketamin ist beim therapierefraktären Bronchospasmus eine wichtige Eskalationsoption. Die bronchodilatatorische Wirkung beruht sowohl auf der direkten Relaxation glatter Bronchialmuskulatur als auch auf der sympathomimetisch vermittelten Katecholaminfreisetzung.

• Dosierung IV: 0,5–1 mg/kg als Bolus, gefolgt von
• Erhaltungsinfusion: 0,5–1 mg/kg/h
• Bei Intubation im Status asthmaticus: 1–2 mg/kg zur Einleitung (s. oben)

Ketamin kann auch bei beatmeten Patient:innen mit persistierendem Bronchospasmus als adjuvantes Sedativum eingesetzt werden.

Analgosedierung bei der Notfallbeatmung

Nach der Intubation wird Ketamin häufig zur Aufrechterhaltung der Sedierung verwendet, insbesondere bei kreislaufinstabilen Patient:innen.

• Erhaltungsdosis: 0,5–2 mg/kg/h als kontinuierliche Infusion
• Kombination: Häufig mit einem Benzodiazepin (z. B. Midazolam 0,03–0,05 mg/kg/h) zur Reduktion psychomimetischer Nebenwirkungen

Pädiatrische Besonderheiten

Ketamin ist in der pädiatrischen Notfallmedizin besonders wertvoll. Die intramuskuläre Applikationsmöglichkeit erlaubt eine effektive Sedierung und Analgesie ohne IV-Zugang – ein nicht zu unterschätzender Vorteil bei Kindern in Extremsituationen.

• Prozedurale Sedierung IV: 1–2 mg/kg
• Prozedurale Sedierung IM: 3–5 mg/kg
• Analgesie IN: 0,5–1 mg/kg

Die Inzidenz von Aufwachphänomenen ist bei Kindern unter 10 Jahren deutlich geringer als bei Erwachsenen.

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Absolute Kontraindikationen

In der Notfallmedizin gibt es nur wenige wirklich absolute Kontraindikationen. Hier gilt das Prinzip: Die potenzielle Lebensrettung überwiegt relative Risiken.

• Echte Allergie gegen Ketamin (extrem selten)
• Situationen, in denen ein Anstieg des intrakraniellen Drucks vital bedrohlich wäre – wobei diese klassische Kontraindikation zunehmend infrage gestellt wird (s. unten)

Relative Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

• Schädel-Hirn-Trauma / erhöhter intrakranieller Druck: Die jahrzehntelang gelehrte absolute Kontraindikation bei erhöhtem ICP ist nach aktueller Evidenz nicht mehr haltbar. Mehrere Studien zeigen, dass Ketamin bei adäquater Ventilation den ICP nicht klinisch relevant erhöht und möglicherweise sogar neuroprotektive Eigenschaften besitzt. Bei SHT-Patient:innen, die hämodynamisch instabil sind, kann Ketamin sogar vorteilhaft sein, weil es den zerebralen Perfusionsdruck durch Blutdruckstabilisierung aufrechterhält.
• Schwere arterielle Hypertonie: Sympathomimetische Wirkung kann Blutdruck weiter steigern
• Instabile Angina pectoris / akutes Koronarsyndrom: Herzfrequenz- und Blutdruckanstieg erhöhen den myokardialen Sauerstoffverbrauch
• Aortenaneurysma / Aortendissektion: Blutdruckanstieg potenziell gefährlich
• Eklampsie / schwere Präeklampsie: Relative Kontraindikation wegen hypertensiver Wirkung
• Psychiatrische Vorerkrankungen (Psychosen, Schizophrenie): Erhöhtes Risiko für schwere psychomimetische Reaktionen
• Perforierende Augenverletzungen: Ketamin kann den intraokulären Druck vorübergehend erhöhen (klinische Relevanz umstritten)

Management von Nebenwirkungen

Psychomimetische Nebenwirkungen und Aufwachreaktionen

Dies sind die am meisten gefürchteten Nebenwirkungen und der häufigste Grund, warum Ketamin nicht eingesetzt wird – obwohl sie in der Regel gut beherrschbar sind.

Klinisches Bild:

• Lebhafte Träume, Halluzinationen
• Dysphorie, Angst, Agitation
• Desorientierung, Verwirrtheit
• Auftreten bei bis zu 10–30 % der Erwachsenen, deutlich seltener bei Kindern

Prävention:

• Langsame Injektion (>60 Sekunden bei IV-Bolus)
• Ruhige Umgebung, minimale Stimulation während der Aufwachphase
• Prophylaktische Gabe von Midazolam 0,03 mg/kg IV – die Evidenz ist hier nicht eindeutig, in der Praxis aber weit verbreitet
• Low-dose Propofol (0,5 mg/kg) als Alternative zu Benzodiazepinen

Therapie bei aufgetretener Reaktion:

• Midazolam 1–2 mg IV, bei Bedarf repetieren
• Propofol 0,5–1 mg/kg IV bei schwerer Agitation
• Verbale Beruhigung, reizarme Umgebung

Hypersalivation

Ketamin stimuliert die Speichelproduktion relevant. Dies kann insbesondere bei der Atemwegssicherung problematisch werden.

Prävention und Therapie:

• Atropin 0,01 mg/kg IV (max. 0,5 mg) oder
• Glycopyrrolat 0,005 mg/kg IV
• Absaugbereitschaft

Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nach Ketamin liegt bei etwa 5–15 %, besonders bei höheren Dosen und nicht-nüchternen Patient:innen.

Therapie:

• Ondansetron 0,1 mg/kg IV (max. 4 mg)
• Bei Aspriationsgefahr: Seitenlagerung, Absaugbereitschaft

Kardiovaskuläre Effekte

Die sympathomimetische Stimulation führt typischerweise zu:

• Herzfrequenzanstieg um 10–25 %
• Blutdruckanstieg um 10–25 %
• Diese Effekte sind in den meisten Notfallszenarien erwünscht

Bei Patient:innen, bei denen ein Blutdruckanstieg unerwünscht ist, kann die Kombination mit niedrig dosiertem Propofol oder einem Benzodiazepin die hämodynamische Antwort abschwächen.

Laryngospasmus

Laryngospasmus ist eine seltene (Inzidenz <1 %), aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die insbesondere bei Kindern beschrieben ist.

Management:

• Sofortige positive Druckbeatmung (Jaw-Thrust, Beutel-Maske)
• Bei fehlendem Ansprechen: Succinylcholin 0,5–1 mg/kg IV oder 4 mg/kg IM
• Alternativ: Rocuronium 1,2 mg/kg IV
• Intubationsbereitschaft

Praxisrelevante Tipps für den Einsatz

Dosierungstabelle als Schnellreferenz (Razemat)

Indikation	Route	Dosis	Besonderheiten
Analgesie	IV	0,1–0,3 mg/kg	Langsam über 60 s
Analgesie	IN	0,5–1 mg/kg	MAD-Zerstäuber verwenden
Analgesie	IM	0,5–1 mg/kg	Bei fehlendem IV-Zugang
RSI / Narkoseeinleitung	IV	1–2 mg/kg	+ Muskelrelaxans
RSI / Narkoseeinleitung	IM	4–6 mg/kg	Nur wenn kein IV-Zugang
Prozedurale Sedierung	IV	1–1,5 mg/kg	Nachdosierung 0,5 mg/kg
Prozedurale Sedierung	IM	3–5 mg/kg	V. a. Pädiatrie
Bronchospasmus	IV	0,5–1 mg/kg Bolus	Dann 0,5–1 mg/kg/h
Erhaltungssedierung	IV	0,5–2 mg/kg/h	Kontinuierliche Infusion

Zubereitung und praktische Hinweise

• Ketamin liegt meist als 50 mg/ml (= 5 %) Lösung vor – bei Verwendung für die Analgesie empfiehlt sich eine Verdünnung auf 10 mg/ml (= 1 %) für bessere Titrierbarkeit
• S-Ketamin ist meist als 5 mg/ml (0,5 %) oder 25 mg/ml (2,5 %) verfügbar – Dosierung halbieren!
• Für die intranasale Applikation ist eine möglichst konzentrierte Lösung vorteilhaft (max. 1 ml pro Nasenloch), idealerweise mit Mucosal Atomization Device (MAD)
• Ketamin ist mit den meisten gängigen Infusionslösungen kompatibel (NaCl 0,9 %, Ringer-Laktat, Glukose 5 %)

Häufige klinische Fehler

• Zu schnelle IV-Injektion: Häufigste Ursache für Dysphorie und psychomimetische Reaktionen bei analgetischer Dosierung
• Verwechslung Razemat/S-Ketamin: Doppelte Überdosierung bei Nichtbeachtung – stets das Etikett prüfen
• Unterdosierung bei RSI: 1 mg/kg kann bei jungen, gesunden Patient:innen zu flacher Narkose führen – im Zweifel 2 mg/kg verwenden
• Fehlende Monitoring-Standards: Auch bei Ketamin sind Pulsoxymetrie, Kapnographie und Blutdruckmessung obligat
• Vergessen der Aspirationsgefahr: Trotz weitgehend erhaltener Schutzreflexe ist Aspiration bei tiefer Sedierung möglich – Absaugung bereithalten

Ketamin im Kontext der erweiterten Reanimation

Obwohl Ketamin kein Standardmedikament im ACLS-Algorithmus ist, ergeben sich relevante Berührungspunkte:

• Post-ROSC-Phase: Bei hämodynamisch instabilen Patient:innen nach Wiedererlangung des Spontankreislaufs kann Ketamin zur Analgosedierung und Narkoseeinleitung für die Intubation eine sinnvolle Wahl sein
• Peri-Arrest-Situationen: Beim schweren Bronchospasmus als reversible Ursache eines Kreislaufstillstands (Hypoxie) kann Ketamin als adjunktive Therapie eingesetzt werden
• Agitierte Patient:innen: Schwere Agitation kann eine adäquate Versorgung unmöglich machen – Ketamin IM ermöglicht eine rasche und sichere chemische Immobilisation, bevor eine strukturierte Evaluation möglich wird

Praktisches Training

Die sichere Anwendung von Ketamin – von der analgetischen Subdosis bis zur Narkoseeinleitung im Schock – erfordert mehr als theoretisches Wissen. Die richtige Dosisfindung, das Erkennen und Management von Nebenwirkungen und die Integration in komplexe Notfallalgorithmen lassen sich am besten in realistischen Simulationsszenarien trainieren. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol übst du diese Entscheidungen in praxisnahen Szenarien, einschließlich Atemwegsmanagement, Medikamentengabe und Post-ROSC-Versorgung – strukturiert nach den aktuellen AHA-Leitlinien und unter Anleitung erfahrener Notfallmediziner:innen.