Pädiatrische Tachykardie: SVT erkennen und behandeln

Die supraventrikuläre Tachykardie (SVT) ist die häufigste symptomatische Arrhythmie im Kindesalter und gleichzeitig eine der Situationen, in denen schnelles, strukturiertes Handeln den Unterschied zwischen einem stabilen und einem kritisch kranken Kind ausmacht. Während die Sinustachykardie als physiologische Reaktion auf Fieber, Schmerz oder Volumenmangel im klinischen Alltag allgegenwärtig ist, erfordert die echte SVT eine gezielte Therapie – von Vagusmanövern über gewichtsadaptiertes Adenosin bis hin zur synchronisierten Kardioversion. Die korrekte Unterscheidung zwischen diesen beiden Entitäten ist der erste und zugleich entscheidendste Schritt im pädiatrischen Tachykardie-Algorithmus.

Pathophysiologie der SVT im Kindesalter

Die supraventrikuläre Tachykardie umfasst alle Tachykardien, deren Ursprung oberhalb der Bifurkation des His-Bündels liegt. Im Kindesalter dominieren zwei Mechanismen:

• AV-Reentry-Tachykardie (AVRT): Häufigster Mechanismus bei Säuglingen und Kleinkindern. Eine akzessorische Leitungsbahn (z. B. Kent-Bündel beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom) bildet zusammen mit dem AV-Knoten einen Reentry-Kreis. Die orthodrome Form (anterograd über AV-Knoten, retrograd über die akzessorische Bahn) zeigt typischerweise schmale QRS-Komplexe.
• AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT): Häufiger bei älteren Kindern und Jugendlichen. Zwei funktionell getrennte Leitungsbahnen innerhalb oder in der Nähe des AV-Knotens bilden den Reentry-Kreis.

Seltener sind ektope atriale Tachykardien oder junktionale ektope Tachykardien, die insbesondere postoperativ nach kardiochirurgischen Eingriffen auftreten können.

Das Gemeinsame aller SVT-Formen: Die Herzfrequenz ist typischerweise fixiert, der Beginn abrupt („wie ein Lichtschalter"), und die QRS-Komplexe sind in der Regel schmal (< 0,09 Sekunden). Die hämodynamische Relevanz hängt von der Herzfrequenz, der Dauer der Tachykardie und dem Alter des Kindes ab. Besonders Säuglinge tolerieren eine anhaltende SVT schlecht und können innerhalb von Stunden eine Herzinsuffizienz entwickeln.

SVT versus Sinustachykardie: Die entscheidende Differenzierung

Die Unterscheidung zwischen SVT und Sinustachykardie ist der klinisch wichtigste Schritt und gleichzeitig eine der häufigsten Fehlerquellen. Beide können Herzfrequenzen über 200/min zeigen – insbesondere beim Säugling, wo die physiologische Herzfrequenz ohnehin höher liegt.

Klinische Unterscheidungsmerkmale

Merkmal	Sinustachykardie	SVT
Beginn	Graduell	Abrupt (plötzlich)
Herzfrequenz	Säugling meist < 220/min, Kind meist < 180/min	Säugling oft > 220/min, Kind oft > 180/min
Frequenzvariabilität	Vorhanden (Schlag-zu-Schlag-Variation)	Keine (fixierte Frequenz, „metronomartig")
P-Wellen	Vorhanden, normal konfiguriert	Fehlend oder retrograd (nach dem QRS)
Anamnese	Erklärender Auslöser (Fieber, Dehydratation, Schmerz, Anämie)	Oft kein erklärender Auslöser
Ansprechen auf Volumengabe/Fiebersenkung	Frequenzreduktion	Kein Effekt

Praktische Tipps zur Differenzierung

• Rhythmusstreifen ausdrucken und exakt vermessen: Eine absolut regelmäßige RR-Intervalldistanz ohne jegliche Variation spricht stark für SVT.
• Vergrößerung der EKG-Amplitude und Papiergeschwindigkeit (50 mm/s): Dies erleichtert die Suche nach P-Wellen erheblich.
• Klinischen Kontext einbeziehen: Ein fieberndes, dehydriertes Kind mit einer Herzfrequenz von 190/min hat mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Sinustachykardie. Ein ansonsten gesundes Kind, das plötzlich blass und tachykard wird, hat eher eine SVT.

Im Zweifel gilt: Ist das Kind hämodynamisch stabil, hast du Zeit für Diagnostik. Ist es instabil, behandelst du nach dem PALS-Tachykardie-Algorithmus – und die Therapie wird die Diagnose klären.

Der PALS-Tachykardie-Algorithmus: Schmalkomplextachykardie

Der Algorithmus der AHA für pädiatrische Tachykardien mit Puls folgt einer klaren Entscheidungslogik. Der erste Schritt ist immer die Beurteilung der hämodynamischen Stabilität.

Zeichen hämodynamischer Instabilität beim Kind

• Hypotension (altersadaptiert beurteilen!)
• Bewusstseinsveränderung (Lethargie, Irritabilität, Bewusstlosigkeit)
• Zeichen des Schocks (verlängerte Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden, marmorierte Haut, schwache periphere Pulse)
• Ateminsuffizienz (Tachypnoe, Einziehungen, Zyanose)

Hämodynamisch stabiles Kind mit SVT

Bei einem stabilen Kind mit gesicherter oder vermuteter SVT folgt die Therapie einem stufenweisen Vorgehen:

1. Vagusmanöver 2. Adenosin (gewichtsadaptiert) 3. Bei Versagen: Eskalation (erneut Adenosin in höherer Dosis, ggf. Kardioversion oder Spezialist:innen-Konsultation)

Hämodynamisch instabiles Kind mit SVT

Bei einem instabilen Kind gilt:

• Synchronisierte Kardioversion als primäre Maßnahme
• Während der Vorbereitung der Kardioversion kann ein Vagusmanöver oder Adenosin versucht werden, sofern dies die Kardioversion nicht verzögert
• Startdosis: 0,5–1 J/kg
• Bei Erfolglosigkeit: Steigerung auf 2 J/kg
• Sedierung/Analgesie, wenn der Zustand des Kindes es erlaubt (z. B. Midazolam 0,1 mg/kg IV oder Ketamin 1–2 mg/kg IV)

Vagusmanöver bei Kindern: Technik und Besonderheiten

Vagusmanöver erhöhen den Vagotonus und verlangsamen die Überleitung im AV-Knoten. Da der AV-Knoten Teil des Reentry-Kreises bei AVRT und AVNRT ist, können Vagusmanöver die Tachykardie terminieren – nicht nur verlangsamen, sondern tatsächlich beenden.

Altersadaptierte Vagusmanöver

Säuglinge und Kleinkinder (< 1–2 Jahre):

• Eisapplikation im Gesicht: Einen mit Eiswasser gefüllten Plastikbeutel oder einen Eisbeutel für 15–20 Sekunden auf Stirn und Nasenrücken legen (nicht Mund und Nase bedecken!). Dies löst den Tauchreflex aus, einen der potentesten vagalen Reflexe.
• Kein Druck auf die Augen! Okulärer Druck ist beim Säugling kontraindiziert (Verletzungsgefahr der Retina).

Ältere Kinder und Jugendliche:

• Valsalva-Manöver: Das Kind soll kräftig in eine verschlossene Spritze (z. B. 10-ml-Spritze) blasen oder pressen wie beim Stuhlgang. Das modifizierte Valsalva-Manöver mit anschließender passiver Beinhochlagerung (45°) zeigt nach aktueller Evidenz eine deutlich höhere Konversionsrate als das klassische Valsalva-Manöver allein.
• Eiswasser-Applikation im Gesicht funktioniert auch bei älteren Kindern gut.
• Karotissinusmassage: Bei Jugendlichen theoretisch möglich, in der pädiatrischen Praxis aber selten angewandt.

Wichtige Hinweise zu Vagusmanövern

• Während des Manövers immer ein kontinuierliches EKG-Monitoring durchführen.
• Die Konversionsrate von Vagusmanövern bei pädiatrischer SVT liegt bei etwa 30–60 % – ein Versagen ist also häufig und kein Grund zur Beunruhigung.
• Vagusmanöver können wiederholt werden, sollten die medikamentöse Therapie aber nicht unangemessen verzögern.

Adenosin: Die Pharmakotherapie der ersten Wahl

Adenosin ist ein ultrakurzwirksames endogenes Nukleosid, das die AV-Knoten-Überleitung für wenige Sekunden blockiert und damit den Reentry-Kreis unterbricht. Die Halbwertszeit beträgt weniger als 10 Sekunden – das bedeutet, die Applikationstechnik ist ebenso entscheidend wie die Dosierung.

Dosierung (gewichtsadaptiert)

• Erste Dosis: 0,1 mg/kg IV (Maximaldosis 6 mg)
• Zweite Dosis: 0,2 mg/kg IV (Maximaldosis 12 mg)
• Eine dritte Dosis mit 0,2 mg/kg kann erwogen werden, wenn die zweite Dosis wirkungslos war.

Applikationstechnik – der Schlüssel zum Erfolg

Die häufigste Ursache für ein „Versagen" von Adenosin ist nicht eine Resistenz der SVT, sondern eine fehlerhafte Applikation. Aufgrund der extrem kurzen Halbwertszeit muss das Medikament das Herz erreichen, bevor es abgebaut wird.

Rapid-Push-Technik mit Dreiwegehahn:

1. Adenosin in eine Spritze aufziehen (gewichtsadaptierte Dosis).
2. Einen Dreiwegehahn möglichst herznahe an einen gut laufenden IV-Zugang anschließen (idealerweise Kubitalvene oder obere Extremität – je proximaler, desto besser).
3. Adenosin-Spritze und eine Spritze mit 5–10 ml NaCl 0,9 % am Dreiwegehahn anschließen.
4. Adenosin als schnellen Bolus injizieren und unmittelbar danach den NaCl-Bolus hinterherspülen.
5. Den gesamten Vorgang so schnell wie möglich durchführen – idealerweise < 1–2 Sekunden.

Zu erwartende Reaktion

• Kurze Asystolie oder ausgeprägte Bradykardie (wenige Sekunden) – das ist erwünscht und nicht besorgniserregend.
• Konversion in Sinusrhythmus bei ca. 80–90 % der SVT-Episoden.
• Häufige, aber harmlose Nebenwirkungen: Flush, Brustenge, kurze Dyspnoe. Ältere Kinder sollen vorgewarnt werden: „Du wirst dich für ein paar Sekunden komisch fühlen, das ist normal und geht schnell vorbei."

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

• Bekanntes Breitkomplex-WPW (antidrome AVRT): Bei breiten QRS-Komplexen und bekannter Präexzitation ist Adenosin potenziell gefährlich, da die AV-Knoten-Blockade eine 1:1-Überleitung über die akzessorische Bahn begünstigen kann.
• Herztransplantierte Kinder: Extrem erhöhte Empfindlichkeit – Dosisreduktion auf ein Viertel der Standarddosis.
• Theophyllin/Koffein: Kompetitiver Antagonismus am Adenosinrezeptor – höhere Dosen können nötig sein.
• Dipyridamol/Carbamazepin: Verstärkung der Adenosinwirkung – Dosisreduktion erwägen.

Breitkomplextachykardie: Wann wird es kompliziert?

Nicht jede Tachykardie beim Kind zeigt schmale QRS-Komplexe. Eine Breitkomplextachykardie (QRS ≥ 0,09 Sekunden) beim Kind kann sein:

• SVT mit aberranter Leitung (frequenzabhängiger Schenkelblock)
• SVT mit Präexzitation (antidrome AVRT bei WPW)
• Ventrikuläre Tachykardie (selten im Kindesalter, aber möglich – insbesondere bei struktureller Herzerkrankung, Kardiomyopathie, Long-QT-Syndrom, nach Herzchirurgie)

Die Faustregel im PALS: Wenn du bei einer Breitkomplextachykardie nicht sicher zwischen SVT mit Aberration und ventrikulärer Tachykardie unterscheiden kannst, behandle sie als ventrikuläre Tachykardie.

Therapie der Breitkomplextachykardie:

• Stabil: Expert:innenkonsultation, Amiodaron 5 mg/kg IV über 20–60 Minuten erwägen
• Instabil: Synchronisierte Kardioversion 0,5–1 J/kg, Steigerung auf 2 J/kg

Merke: Verapamil ist bei Kindern unter 1 Jahr absolut kontraindiziert (Risiko eines therapierefraktären Kreislaufkollapses) und auch bei älteren Kindern nur mit äußerster Vorsicht und nach kardiologischer Rücksprache einzusetzen.

Besondere Situationen und Fallstricke

SVT beim Neugeborenen und jungen Säugling

Säuglinge können eine SVT über Stunden tolerieren, bevor sie symptomatisch werden – dann allerdings präsentieren sie sich oft bereits mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Tachydyspnoe, Hepatomegalie, schlechtes Trinkverhalten, Blässe). Eine Herzfrequenz von 250–300/min beim Säugling mit schmalem QRS und fehlender Frequenzvariabilität ist bis zum Beweis des Gegenteils eine SVT.

SVT nach Konversion: Rezidivprophylaxe

Nach erfolgreicher Konversion einer SVT solltest du:

• Ein 12-Kanal-EKG im Sinusrhythmus schreiben (Suche nach Präexzitation/Delta-Welle als Hinweis auf WPW)
• Über eine Rezidivprophylaxe nachdenken (bei Säuglingen häufig Propranolol, bei älteren Kindern je nach Mechanismus auch Flecainid oder andere Antiarrhythmika)
• Eine kinderkardiologische Vorstellung veranlassen

Dokumentation und Kommunikation

Drucke den Rhythmusstreifen bei Konversion aus – das Konversionsmoment selbst (der Übergang von SVT zu Sinusrhythmus, oft mit kurzer Pause) ist diagnostisch äußerst wertvoll für die weiterbehandelnden Kinderkardiolog:innen.

Zusammenfassung des Algorithmus auf einen Blick

1. Tachykardie mit Puls identifizieren
2. Hämodynamische Stabilität beurteilen
3. QRS-Breite evaluieren (schmal vs. breit)
4. Sinustachykardie vs. SVT differenzieren
5. Bei SVT und Stabilität:
   • Vagusmanöver → Adenosin 0,1 mg/kg IV rapid push → bei Misserfolg Adenosin 0,2 mg/kg IV
6. Bei SVT und Instabilität:
   • Synchronisierte Kardioversion 0,5–1 J/kg → bei Misserfolg 2 J/kg
7. Stets: Ursachensuche, Monitoring, Expert:innenkonsultation bei Therapieresistenz

Praktisches Training

Die Behandlung einer pädiatrischen SVT erfordert neben theoretischem Wissen vor allem praktisches Können: die rasche Erkennung am Monitor, die korrekte Durchführung von Vagusmanövern beim Säugling, die fehlerfreie Rapid-Push-Technik für Adenosin und im Ernstfall die synchronisierte Kardioversion unter Zeitdruck. All das lässt sich in einem strukturierten Simulationssetting realitätsnah trainieren. Im PALS-Refresher-Kurs von Simulation Tirol arbeitest du den vollständigen PALS-Tachykardie-Algorithmus anhand realitätsnaher Szenarien durch – vom stabilen Kind mit SVT bis zum dekompensierten Säugling, der sofortige Kardioversion braucht. So entwickelst du die Handlungssicherheit, die im Ernstfall den entscheidenden Unterschied macht.