Pädiatrische Reanimation: Leitlinien-Algorithmus für Kinder

Ein Kindernotfall gehört zu den emotional und fachlich herausforderndsten Situationen in der Akutmedizin. Obwohl Kreislaufstillstände im Kindesalter selten sind, verlangt gerade diese Seltenheit ein umso solideres Wissen über den strukturierten Ablauf der pädiatrischen Reanimation. Im Gegensatz zum Erwachsenen ist der kindliche Kreislaufstillstand nur selten primär kardial bedingt – in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle steht eine respiratorische Ursache oder ein Schockgeschehen am Beginn der Ereigniskette. Dieses Verständnis der Pathophysiologie ist der Schlüssel zum gesamten PALS-Algorithmus und erklärt, warum Beatmung und Oxygenierung in der pädiatrischen Reanimation einen noch höheren Stellenwert haben als beim Erwachsenen.

Altersdefinitionen und klinische Relevanz

Die korrekte Alterseinordnung bestimmt Technik, Dosierung und Algorithmus-Details. Die AHA-Leitlinie unterscheidet:

• Neugeborene: unmittelbar nach Geburt (eigener NRP-Algorithmus)
• Säuglinge: ab dem Zeitpunkt der Entlassung aus dem Kreißsaal bis zum vollendeten 1. Lebensjahr
• Kinder: vom 1. Lebensjahr bis zum Beginn der Pubertät (klinische Zeichen: Achsel-/Schambehaarung, bei Mädchen Brustentwicklung)
• Ab Pubertät: Erwachsenen-Algorithmus (ACLS)

In der Praxis wirst du das exakte Alter nicht immer kennen. Die klinische Einschätzung und das Körpergewicht (geschätzt über längenbasierte Systeme wie das Broselow-Band) reichen aus, um den richtigen Algorithmus einzuschlagen.

Ursachen des kindlichen Kreislaufstillstands

Das Verständnis der häufigsten Ätiologien ist zentral für die Therapie und die Suche nach reversiblen Ursachen:

Respiratorische Ursachen (häufigste Gruppe)

• Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Krupp, Epiglottitis, Anaphylaxie)
• Apnoe (Krampfanfall, Intoxikation, zentrale Ursache)
• Pneumonie, Asthma-Exazerbation, Bronchiolitis
• Ertrinken

Zirkulatorische Ursachen

• Hypovolämischer Schock (Trauma, Gastroenteritis, Blutung)
• Septischer Schock
• Anaphylaktischer Schock

Kardiale Ursachen (selten, aber relevant)

• Angeborene Herzfehler
• Myokarditis
• Primäre Arrhythmien (Long-QT-Syndrom, Wolff-Parkinson-White)
• Commotio cordis

Reversible Ursachen – die Hs und Ts

Wie beim Erwachsenen gilt auch bei Kindern die systematische Suche nach den Hs und Ts:

Hs: Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypoglykämie, Wasserstoffionen (Azidose)

Ts: Tamponade (Herzbeutel), Thrombose (koronar/pulmonal), Toxine, Tension(spneumothorax)

Besonders die Hypoxie steht bei Kindern an erster Stelle – ein weiterer Grund, warum effektive Beatmung so entscheidend ist.

BLS-Algorithmus bei Säuglingen und Kindern

Erkennen und Alarmieren

Wenn du ein nicht reagierendes Kind vorfindest, prüfe Bewusstsein und Atmung. Liegt keine normale Atmung vor (Schnappatmung zählt nicht), beginne sofort mit der Reanimation. Bist du als einzelne Helferin oder einzelner Helfer vor Ort, führe zuerst 2 Minuten CPR durch, bevor du den Notruf absetzt – es sei denn, der Kollaps wurde beobachtet und ein primär kardialer Rhythmus ist wahrscheinlich (dann sofortige Alarmierung und Defibrillator-Holen priorisieren). Sind zwei oder mehr Helfer:innen anwesend, alarmiert eine Person sofort, während die andere mit CPR beginnt.

Kompressionen: Technik und Qualität

Die Thoraxkompressionen sind das Herzstück jeder Reanimation. Die Details unterscheiden sich zwischen Säugling und Kind:

Säugling (< 1 Jahr):

• Druckpunkt: untere Hälfte des Sternums, knapp unterhalb der Intermammillarlinie
• Technik bei 2 Helfern (bevorzugt): Thoraxumfassungstechnik – beide Daumen nebeneinander auf das untere Sternum-Drittel, die restlichen Finger umfassen den Thorax von dorsal
• Technik bei 1 Helfer: Zwei-Finger-Technik (Zeige- und Mittelfinger auf dem Sternum)
• Kompressionstiefe: mindestens ein Drittel des anterior-posterioren Thoraxdurchmessers, das entspricht etwa 4 cm
• Frequenz: 100–120/min

Kind (1 Jahr bis Pubertät):

• Druckpunkt: untere Hälfte des Sternums
• Technik: Einhand- oder Zweihandtechnik (je nach Größe des Kindes), Handballen auf dem Sternum
• Kompressionstiefe: mindestens ein Drittel des anterior-posterioren Thoraxdurchmessers, das entspricht etwa 5 cm
• Frequenz: 100–120/min

Kompression-Beatmungs-Verhältnis

• Einzelhelfer:in: 30:2 (wie beim Erwachsenen)
• Zwei Helfer:innen: 15:2

Dieses 15:2-Verhältnis bei zwei Helfer:innen unterstreicht die Bedeutung der Beatmung in der pädiatrischen Reanimation. Sobald ein erweiterter Atemweg (Endotrachealtubus oder supraglottischer Atemweg) liegt, werden Kompressionen kontinuierlich durchgeführt und alle 2–3 Sekunden eine Beatmung verabreicht (entspricht 20–30 Beatmungen pro Minute – nicht alle 6 Sekunden wie beim Erwachsenen).

Beatmung

Beatme mit gerade so viel Volumen, dass sich der Thorax sichtbar hebt. Überblähung ist unbedingt zu vermeiden – sie erhöht den intrathorakalen Druck, vermindert den venösen Rückstrom und verschlechtert die Hämodynamik. Bei Säuglingen umschließt die Maske Mund und Nase, bei Kindern wird ein regulärer Mund-Nase-Beutel oder ein passender Beatmungsbeutel mit Maske verwendet.

PALS-Algorithmus: Advanced Life Support

Rhythmusanalyse – der zentrale Entscheidungspunkt

Sobald ein Defibrillator/Monitor verfügbar ist, erfolgt die Rhythmusanalyse. Daraus ergeben sich zwei Behandlungspfade:

Schockbarer Rhythmus (Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachykardie)

Obwohl ein schockbarer Rhythmus bei Kindern seltener vorkommt als beim Erwachsenen (in etwa 5–15 % der pädiatrischen Kreislaufstillstände), ist die Prognose bei frühzeitiger Defibrillation besser als bei Asystolie oder PEA.

Defibrillationsenergie:

• 1. Schock: 2 J/kg Körpergewicht
• 2. Schock: 4 J/kg Körpergewicht
• Folgeschocks: 4 J/kg, bei Therapieresistenz kann auf bis zu 10 J/kg oder die maximale Erwachsenendosis gesteigert werden

Algorithmus-Ablauf:

1. Schock mit 2 J/kg → sofort CPR für 2 Minuten fortsetzen
2. Rhythmuscheck → weiterhin VF/pVT → Schock mit 4 J/kg → sofort CPR 2 Minuten
3. Rhythmuscheck → weiterhin VF/pVT → Schock mit 4 J/kg (oder höher) → Adrenalin 0,01 mg/kg IV/IO (max. 1 mg) → sofort CPR 2 Minuten
4. Rhythmuscheck → weiterhin VF/pVT → Schock → Amiodaron 5 mg/kg IV/IO (max. 300 mg, Bolus) → CPR 2 Minuten
5. Weitere Zyklen: Adrenalin alle 3–5 Minuten, Amiodaron kann nach dem 5. Schock wiederholt werden (5 mg/kg, max. 150 mg für die Wiederholungsdosis)

Merke: Adrenalin wird ab dem dritten Schock und danach alle 3–5 Minuten gegeben. Amiodaron folgt ab dem dritten erfolglosen Schock.

Nicht schockbarer Rhythmus (Asystolie / pulslose elektrische Aktivität)

Dieser Pfad betrifft die Mehrheit der pädiatrischen Kreislaufstillstände und hat insgesamt eine schlechtere Prognose.

1. Sofort Adrenalin 0,01 mg/kg IV/IO (max. 1 mg) – so früh wie möglich
2. CPR für 2 Minuten
3. Rhythmuscheck → weiterhin nicht schockbar → CPR fortsetzen
4. Adrenalin alle 3–5 Minuten wiederholen
5. Während der CPR: reversible Ursachen suchen und behandeln

Wichtig: Bei PEA immer aktiv nach behandelbaren Ursachen fahnden – Hypovolämie (Volumengabe!), Spannungspneumothorax (Nadeldekompression!), Herzbeuteltamponade.

Gewichtsadaptierte Medikamentendosierung

Die korrekte Dosisberechnung ist eine der häufigsten Fehlerquellen in der pädiatrischen Notfallmedizin. Verwende wann immer möglich das tatsächliche oder ein per Broselow-Band geschätztes Körpergewicht. Als Faustformel für Kinder ab dem 1. Lebensjahr gilt:

Geschätztes Gewicht (kg) = (Alter in Jahren + 4) × 2

Schlüsselmedikamente im PALS-Algorithmus

Medikament	Dosierung	Maximum	Bemerkung
Adrenalin	0,01 mg/kg (= 0,1 ml/kg der 1:10.000-Lösung) IV/IO	1 mg	Alle 3–5 min wiederholen
Amiodaron	5 mg/kg IV/IO Bolus	300 mg (1. Dosis)	Bei refraktärem VF/pVT; 2. Dosis: max. 150 mg
Lidocain (Alternative)	1 mg/kg IV/IO	100 mg	Alternative zu Amiodaron
Magnesium	25–50 mg/kg IV/IO	2 g	Bei Torsade de Pointes
Adenosin (SVT)	0,1 mg/kg → 0,2 mg/kg	6 mg → 12 mg	Schneller Bolus mit Flush
NaCl 0,9 %	20 ml/kg Bolus IV/IO	Nach Bedarf wiederholen	Bei Hypovolämie
Glucose	0,5–1 g/kg IV	–	Säuglinge: Glukose 10 %, Kinder: Glukose 20 %

Hinweis zum intraossären Zugang: Gelingt kein periphervenöser Zugang innerhalb von 60 Sekunden oder nach maximal zwei Versuchen, ist der IO-Zugang das Mittel der Wahl. Alle PALS-Medikamente können intraossär verabreicht werden.

Atemwegsmanagement im Detail

Das Atemwegsmanagement folgt einem stufenweisen Vorgehen:

1. Basismaßnahmen: Kopf in Neutralposition (Säugling) oder leichte Schnüffelposition (Kind), Absaugen bei Bedarf, Guedel- oder Wendl-Tubus
2. Beutel-Masken-Beatmung: bleibt die Grundlage und ist in vielen Fällen ausreichend. Die Maske muss dicht sitzen und das Tidalvolumen gerade ausreichen, um den Thorax sichtbar zu heben
3. Supraglottische Atemwege: Larynxmaske in passender Größe als Alternative zur Intubation
4. Endotracheale Intubation: durch geübtes Personal. Geblockte Tuben sind auch bei Säuglingen und Kleinkindern empfohlen

Tubusgröße (Innendurchmesser)

• Säugling < 1 Jahr: 3,0–3,5 mm (geblockt)
• Kind 1–2 Jahre: 3,5 mm (geblockt)
• Kind > 2 Jahre: (Alter/4) + 3,5 mm (geblockt)
• Einführtiefe oral: Innendurchmesser × 3

Während der Reanimation sollte die Intubation die Thoraxkompressionen nicht länger als 10 Sekunden unterbrechen. Gelingt die Intubation nicht rasch, ist die Beutel-Masken-Beatmung fortzuführen.

Post-Reanimationsbehandlung (Post-ROSC-Management)

Nach erfolgreicher Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (ROSC) beginnt die kritische Phase der Stabilisierung:

• Oxygenierung: SpO₂-Ziel 94–99 %. Hyperoxie vermeiden – FiO₂ titireren, sobald eine verlässliche Pulsoxymetrie vorliegt
• Ventilation: Normokapnie anstreben (etCO₂ 35–45 mmHg). Sowohl Hypo- als auch Hyperventilation verschlechtern das neurologische Outcome
• Hämodynamik: Blutdruck über der 5. Perzentile für Alter und Geschlecht halten. Vasoaktive Substanzen (Adrenalin- oder Noradrenalin-Perfusor) frühzeitig einsetzen
• Temperaturmanagement: Fieber aggressiv behandeln. Gezieltes Temperaturmanagement (32–34 °C oder 36–37,5 °C) bei komatösen Kindern nach Kreislaufstillstand erwägen
• Blutzucker: Hypo- und Hyperglykämie vermeiden, engmaschig kontrollieren
• Transport: frühzeitige Organisation des Transports in ein pädiatrisches Zentrum mit Intensivkapazität

Häufige Fehler und klinische Perlen

• Zu flache Kompressionen: Ein Drittel des Thoraxdurchmessers klingt wenig – tatsächlich erfordert es deutlichen Krafteinsatz, auch bei einem Säugling. Trau dich.
• Überblähung bei Beatmung: Zu viel Volumen bläht den Magen auf, schränkt die Zwerchfellbeweglichkeit ein und verschlechtert die Kompressionsqualität. Beatme langsam (1 Sekunde Inspirationszeit) und nur bis zur sichtbaren Thoraxhebung.
• Dosierungsfehler: Der Faktor 10 zwischen den Adrenalinkonzentrationen (1:1.000 vs. 1:10.000) ist eine häufige Fehlerquelle. Verwende vorbereitete, gewichtsbasierte Dosierungslisten oder Hilfsmittel.
• Verzögerte Defibrillation: Auch wenn VF/pVT selten sind – wenn sie vorliegen, ist die frühzeitige Defibrillation der wichtigste prognostische Faktor. Pädiatrische Pads verwenden; sind nur Erwachsenen-Pads verfügbar, können diese bei Kindern > 1 Jahr in anterior-posteriorer Konfiguration eingesetzt werden.
• Vergessen der reversiblen Ursachen: Gerade bei Kindern ist die Suche nach dem „Warum" entscheidend. Eine Reanimation ohne Ursachenbehandlung hat eine deutlich schlechtere Prognose.

Teamarbeit und strukturierte Kommunikation

Pädiatrische Reanimationen sind Teamleistungen. Klare Rollenverteilung, geschlossene Kommunikationskontrollschleifen (Closed-Loop-Communication) und ein:e dezidierte:r Teamleader:in verbessern die Performance nachweislich. Vergiss nicht: Auch die Zeitdokumentation (Medikamentengaben, Schocks, Rhythmuschecks) ist essenziell und sollte einer Person explizit zugewiesen werden.

Praktisches Training

Die pädiatrische Reanimation ist ein Szenario, das sich am Schreibtisch nicht adäquat erlernen lässt. Die Koordination von Thoraxkompressionen mit altersgerechter Technik, die schnelle Dosisberechnung unter Stress und die strukturierte Teamführung müssen regelmäßig praktisch trainiert werden. Im PALS-Kurs (Pediatric Advanced Life Support) von Simulation Tirol – einem AHA-zertifizierten Providerformat – trainierst du genau diese Algorithmen anhand realistischer Szenarien mit Säuglings- und Kinderphantomen, inklusive Debriefing und Hands-on-Stationen. Regelmäßige Auffrischung sorgt dafür, dass du im Ernstfall sicher und strukturiert handeln kannst.