Notfallzugang beim Kind: Peripher-venös vs. intraossär

Im pädiatrischen Notfall entscheidet der Gefäßzugang über die Möglichkeit, lebensrettende Medikamente und Volumen zu applizieren. Gleichzeitig stellt gerade die Anlage eines periphervenösen Zugangs bei Kindern – insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern – eine der technisch anspruchsvollsten Maßnahmen im Notfallsetting dar. Kleine Venen, Unterhautfettgewebe, Bewegungsunruhe, Zentralisation im Schock und fehlende Routine machen den i.v.-Zugang häufig zum Zeitfresser. Die intraossäre (i.o.) Nadel hat sich deshalb als gleichwertiger, schneller und sicherer Alternativzugang fest in den AHA-Leitlinien und PALS-Algorithmen etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die klinischen Entscheidungskriterien, altersabhängige Punktionsstellen, praktische Durchführung und die häufigsten Fehlerquellen – als Praxisleitfaden für Notfallteams.

Grundprinzip: „Zugang vor Medikament"

Kein PALS-Algorithmus funktioniert ohne funktionierenden Gefäßzugang. Adrenalin, Amiodaron, Volumenbolus, Glukose – all das setzt eine verlässliche Applikationsroute voraus. Die AHA-Leitlinie formuliert klar:

• Der peripher-venöse (i.v.) Zugang bleibt die erste Wahl, sofern er rasch und sicher etabliert werden kann.
• Der intraossäre (i.o.) Zugang ist gleichwertig und soll unverzüglich angelegt werden, wenn ein i.v.-Zugang nicht innerhalb kurzer Zeit gelingt.
• Während einer Reanimation gilt: Kein i.v.-Zugang innerhalb von 60 Sekunden → sofort i.o.

Das Zeitlimit ist bewusst kurz gewählt. Jeder zusätzliche Versuch am peripheren Venensystem kostet wertvolle Sekunden, in denen weder Adrenalin noch Volumen beim Patienten ankommen. Der i.o.-Zugang ist kein Versagen, sondern eine evidenzbasierte Eskalationsstrategie.

Peripher-venöser Zugang beim Kind

Bevorzugte Punktionsstellen

Die Wahl der Vene hängt vom Alter und der klinischen Situation ab:

• Handrücken (Vv. dorsales manus): Oft gut sichtbar, auch bei Säuglingen. Nachteil: Fixierung schwierig, hohes Dislokationsrisiko.
• Ellenbeuge (V. mediana cubiti, V. basilica, V. cephalica): Größere Venen, gute Fixierungsmöglichkeit. Häufig erste Wahl ab dem Kleinkindalter.
• Unterarm (V. cephalica antebrachii): Alternativer Zugang, gut fixierbar.
• Fußrücken (Vv. dorsales pedis): Vor allem bei Säuglingen nützlich, wenn die obere Extremität nicht zugänglich ist.
• V. saphena magna am Innenknöchel: Klassische „Notfallvene" bei Säuglingen – verläuft anatomisch konstant ventral des Malleolus medialis. Auch bei schlechten Venenverhältnissen oft tastbar.
• Kopfvenen (V. temporalis superficialis, V. frontalis): Ausschließlich bei Säuglingen unter 12 Monaten. Vorteil: Oft gut sichtbar. Nachteil: Eingeschränkte Fixierung, emotionale Belastung der Eltern.

Tipps zur Optimierung

• Stauung: Venenstauer altersgerecht anlegen; bei Säuglingen kann ein Gummihandschuhfinger als Stauband dienen.
• Wärme: Warme Tücher oder kurzes Eintauchen der Extremität in warmes Wasser verbessern die Venenfüllung.
• Transillumination: Ein unter die Haut gehaltenes kaltes Rotlicht (Venenfinder, Smartphone-Taschenlampe mit rotem Filter) kann bei Säuglingen und Kleinkindern oberflächliche Venen sichtbar machen.
• Ultraschall-gestützte Punktion: In der Klinik zunehmend verfügbar, im präklinischen Setting selten praktikabel.
• Kanülengröße: 24 G bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen, 22 G bei Säuglingen und Kleinkindern, 20 G ab dem Schulalter. Lieber eine kleinere Kanüle sicher legen als bei einer zu großen Kanüle scheitern.

Wann ist genug versucht?

Die Frage, wie viele i.v.-Versuche gerechtfertigt sind, hängt von der klinischen Dringlichkeit ab:

Situation	Max. i.v.-Versuche	Zeitlimit
Reanimation (Kreislaufstillstand)	1 (parallel i.o. vorbereiten)	60 Sekunden
Dekompensierter Schock	1–2	90 Sekunden
Stabile, aber behandlungsbedürftige Situation	2–3	Kein starres Limit, aber Eskalationsplan

Die Empfehlung ist eindeutig: In zeitkritischen Situationen darf die i.v.-Anlage nicht zum Flaschenhals des Algorithmus werden.

Intraossärer Zugang: Indikation und Prinzip

Warum funktioniert der i.o.-Zugang?

Das Knochenmark ist ein nicht-kollabierbares venöses Netzwerk. Selbst im schweren Schock, bei Hypothermie oder Kreislaufstillstand bleibt die intraossäre Drainage über die Zentralvene erhalten. Medikamente und Flüssigkeiten, die intraossär appliziert werden, erreichen die zentrale Zirkulation innerhalb von Sekunden – vergleichbar mit einem zentralvenösen Zugang. Die AHA-Leitlinie stuft den i.o.-Zugang als gleichwertig zum i.v.-Zugang ein. Es gelten identische Dosierungen.

Indikationen

• Kreislaufstillstand (primäre Alternative zum i.v.-Zugang)
• Versagen der peripheren Venenpunktion in zeitkritischer Situation
• Schwere Dehydratation mit kollabierten Venen
• Verbrennungen mit zerstörten Punktionsstellen
• Status epilepticus ohne venösen Zugang
• Jede lebensbedrohliche Situation, in der ein schneller Zugang benötigt wird

Kontraindikationen

Die absoluten Kontraindikationen sind wenig:

• Fraktur des Zielknochens (Leckage ins Weichteilgewebe)
• Vorherige i.o.-Punktion desselben Knochens innerhalb von 48 Stunden
• Osteogenesis imperfecta oder schwere Osteoporose (relative Kontraindikation)
• Lokale Infektion/Verbrennung an der Punktionsstelle
• Vorherige orthopädische Eingriffe mit Prothesen oder Platten am Zielknochen

Wichtig: Eine relative Kontraindikation wird zur Nicht-Kontraindikation, wenn die Alternative der Tod des Kindes ist. Im Zweifelsfall punktieren.

Punktionsstellen: Altersabhängige Auswahl

Proximale Tibia (Standardpunktionsstelle, alle Altersgruppen)

Dies ist die von der AHA empfohlene First-Line-Punktionsstelle beim Kind:

• Landmarke: Tuberositas tibiae tasten → 1–2 cm nach medial und 1–2 cm nach distal (bei Säuglingen: 1 Fingerbreit). Die Punktionsstelle liegt auf der flachen, antero-medialen Tibiafläche.
• Vorteile: Großer, flacher Knochen; wenig Weichteildeckung; zuverlässige Landmarken; geringes Risiko für Gefäß-/Nervenverletzungen.
• Nadel-Richtung: Leicht nach kaudal (weg von der Epiphysenfuge), etwa 90° zur Knochenoberfläche oder mit 10–15° Neigung nach distal.
• Altersgruppe: Neugeborene bis Adoleszente. Bei Adoleszenten kann die Kortikalis dicker sein – hier ist ein motorbetriebenes System (z. B. EZ-IO) hilfreich.

Distale Tibia (Alternative)

• Landmarke: Malleolus medialis → 1–2 cm nach proximal auf der flachen medialen Tibiafläche.
• Vorteile: Wenig Weichteilgewebe, gute Fixierungsmöglichkeit.
• Besonderheit: Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern eine gute Alternative, wenn die proximale Tibia nicht zugänglich ist (z. B. Fraktur, Verbrennung).

Distaler Femur (Säuglinge und Kleinkinder)

• Landmarke: 1–2 cm proximal der Patella auf der antero-lateralen Femurfläche.
• Nadel-Richtung: Von lateral oder anterior, leicht nach kranial geneigt (weg von der Wachstumsfuge).
• Vorteil: Großer Knochen mit dünner Kortikalis bei Säuglingen.
• Nachteil: Bei älteren Kindern schwierig wegen dickerer Muskelschicht.

Proximaler Humerus (ältere Kinder und Adoleszente)

• Landmarke: Tuberculum majus humeri – Arm in Innenrotation, Hand auf dem Bauchnabel.
• Vorteil: Sehr gute Flussraten, schnelle zentrale Anflutung, da nähe zum Herzen.
• Nachteil: Erfordert Übung in der Landmarkenfindung; bei Kleinkindern anatomisch schwieriger.
• Altersgruppe: Empfohlen ab dem Schulalter und bei Adoleszenten.

Übersicht nach Altersgruppe

Alter	1. Wahl	2. Wahl
Neugeborene	Proximale Tibia	Distale Tibia
Säuglinge (1–12 Monate)	Proximale Tibia	Distaler Femur, distale Tibia
Kleinkinder (1–5 Jahre)	Proximale Tibia	Distale Tibia
Schulkinder (6–12 Jahre)	Proximale Tibia	Proximaler Humerus
Adoleszente (>12 Jahre)	Proximale Tibia	Proximaler Humerus

Praktische Durchführung der i.o.-Punktion

Material und Systeme

Verbreitete Systeme im deutschsprachigen Raum:

• EZ-IO (motorbetrieben): Am weitesten verbreitet. Drei Nadelgrößen (rosa 15 mm für 3–39 kg, blau 25 mm für ≥40 kg, gelb 45 mm für übermäßiges Weichteilgewebe). Schnelle Insertion, wenig Kraftaufwand.
• Cook-Nadel / Jamshidi-Nadel (manuell): Wird mit rotierenden Bewegungen vorgeschoben. Erfordert mehr Übung, ist aber eine bewährte Alternative.
• BIG (Bone Injection Gun): Federgetriebenes System, selten im pädiatrischen Bereich.

Schritt-für-Schritt-Vorgehen

1. Indikation bestätigen, Kontraindikationen ausschließen.
2. Punktionsstelle identifizieren (Landmarken palpieren).
3. Desinfektion der Punktionsstelle.
4. Haut stabilisieren, Knochen mit der nicht-dominanten Hand fixieren (Finger nicht hinter den Knochen legen – Verletzungsgefahr bei Durchstich!).
5. Nadel ansetzen, senkrecht zur Knochenoberfläche (ggf. leicht nach distal geneigt).
6. Insertion: Bei EZ-IO Bohrer aktivieren und mit sanftem Druck vorschieben, bis ein Widerstandsverlust (Kortikalis durchdrungen) spürbar ist. Bei manuellen Nadeln rotierende Hin-und-Her-Bewegungen.
7. Mandrin entfernen.
8. Lagekontrolle:
   • Nadel steht stabil im Knochen (kein Wackeln)
   • Aspiration von Knochenmark (nicht immer möglich – ist kein obligates Kriterium!)
   • Flush mit 2–5 ml NaCl 0,9 % – läuft problemlos ohne Schwellung des umgebenden Weichteilgewebes
9. Fixierung der Nadel.
10. Medikamenten- und Volumenapplikation starten.

Wichtiger Hinweis zur Schmerzbehandlung

Bei bewusstseinsklaren Kindern ist die i.o.-Infusion schmerzhaft, insbesondere beim Flush und bei der Flüssigkeitsapplikation. Die AHA-Leitlinie empfiehlt bei bewusstseinsklaren Patienten die langsame Applikation von preservativfreiem Lidocain 2 % (0,5 mg/kg, max. 20 mg) über die i.o.-Nadel vor der Infusion. Während einer Reanimation ist dies naturgemäß nicht relevant.

Häufige Fehler und Fallstricke

Fehler bei der i.v.-Anlage

• Zu viele Versuche in zeitkritischer Situation: Der häufigste und folgenschwerste Fehler. „Noch ein Versuch" kann in der Reanimation Minuten kosten.
• Zu große Kanüle gewählt: Lieber 24 G sicher legen als 20 G frustran versuchen.
• Stauung zu lange belassen: Hämatome und Ödeme verschlechtern die Bedingungen für weitere Versuche.
• Unzureichende Fixierung: Bei Kindern ist eine sorgfältige Fixierung mit Pflasterverband essenziell – eine dislozierte Kanüle ist ein verlorener Zugang.

Fehler bei der i.o.-Anlage

• Zu langes Zögern: Der i.o.-Zugang wird zu spät erwogen. Mental sollte das i.o.-Material bei jedem pädiatrischen Notfall griffbereit sein.
• Falsche Landmarke: Punktion zu nah an der Epiphysenfuge → Wachstumsfugenverletzung. Punktion zu weit medial oder posterior → Gefäß-/Nervennähe.
• Zu tiefes Vorschieben: Der Bohrer durchdringt die gegenüberliegende Kortikalis → Extravasation ins Weichteilgewebe, Kompartmentsyndrom. Bei Kindern ist die Kortikalis dünn – weniger Kraft und Tiefe sind erforderlich.
• Durchstich nicht bemerkt: Insbesondere bei manuellen Nadeln bei Neugeborenen (extrem dünne Kortikalis).
• Aspiration als alleiniges Lagekriterium: Knochenmark lässt sich nicht immer aspirieren. Ein fester Sitz der Nadel und ein problemloser Flush ohne Weichteilschwellung sind die entscheidenden Kriterien.
• Versäumte Lagekontrolle nach Transport: Dislokation nach Umlagerung ist häufig. Vor jeder Medikamentengabe die Funktion prüfen.
• Vergessene Schmerzbehandlung: Bei bewusstseinsklaren Kindern ist die i.o.-Infusion ohne Lidocain unnötig schmerzhaft.
• I.o.-Zugang zu lange belassen: Der i.o.-Zugang ist ein Notfallzugang. Sobald die Situation stabilisiert ist, soll ein periphervenöser oder zentralvenöser Zugang etabliert und die i.o.-Nadel entfernt werden. Empfohlen wird eine maximale Liegedauer von 24 Stunden.

Komplikationen der i.o.-Punktion

• Extravasation (häufigste Komplikation, meist durch fehlerhafte Lage)
• Kompartmentsyndrom (seltene, aber schwere Komplikation bei unerkannter Fehlpunktion)
• Osteomyelitis (sehr selten, <1 %, bei korrekter Technik und begrenzter Liegedauer)
• Wachstumsfugenverletzung (bei korrekter Landmarke extrem selten)
• Fettembolie (Einzelfallberichte, klinisch kaum relevant)

Die Komplikationsrate insgesamt ist niedrig und steht in keinem Verhältnis zum Risiko eines fehlenden Gefäßzugangs in einer lebensbedrohlichen Situation.

Medikamentengabe über den i.o.-Zugang

Grundsätzlich gilt: Alle Medikamente, die i.v. gegeben werden können, dürfen auch i.o. appliziert werden – in identischer Dosierung. Das schließt ein:

• Adrenalin
• Amiodaron
• Atropin
• Adenosin
• Glukose
• Antibiotika
• Sedativa und Analgetika
• Kristalloide und Kolloide
• Blutprodukte

Jede Medikamentengabe sollte mit einem NaCl-0,9-%-Flush (5–10 ml) nachgespült werden, um das Medikament aus dem Knochenmarkraum in die Zentralzirkulation zu befördern.

Besonderheit: Über den i.o.-Zugang können auch Laborproben gewonnen werden (Blutgasanalyse, Blutzucker, Blutgruppe, Kreuzblut). Die Werte sind mit venösen Werten vergleichbar, allerdings können Kalium und alkalische Phosphatase erhöht sein.

Teamkommunikation und Algorithmus-Integration

Im PALS-Algorithmus ist der Gefäßzugang ein früher, aber oft unterschätzter Schritt. Bewährt hat sich:

• Rollenverteilung vorab klären: Wer legt den Zugang? Wer bereitet das i.o.-Material parallel vor?
• Closed-Loop-Kommunikation: „Ich versuche jetzt einen i.v.-Zugang am rechten Handrücken. Bitte bereite die i.o.-Nadel für die proximale Tibia vor."
• Zeitansage: „60 Sekunden, i.v. nicht erfolgreich – ich wechsle auf i.o."
• Keine Schuldfrage: Die Entscheidung zum i.o.-Zugang ist kein Eingeständnis von Inkompetenz, sondern eine leitlinienkonforme Eskalation.

Zusammenfassung: Entscheidungsalgorithmus

1. Peripher-venösen Zugang versuchen (erfahrenste Person)
2. Parallel i.o.-Material vorbereiten lassen
3. Zeitlimit einhalten (60 s bei Reanimation, 90 s bei dekompensiertem Schock)
4. Bei Scheitern: sofort i.o.-Zugang anlegen (proximale Tibia als Standardpunktionsstelle)
5. Lagekontrolle: fester Sitz, Flush ohne Schwellung
6. Medikamente und Volumen in identischer Dosierung wie i.v.
7. Sobald möglich: definitiven venösen Zugang etablieren, i.o.-Nadel entfernen

Praktisches Training

Die Anlage eines intraossären Zugangs beim Kind lässt sich nicht allein aus Texten erlernen – das Ertasten der Landmarken, der Umgang mit dem Bohrersystem und die Lagekontrolle erfordern praktische Übung an Simulationsmodellen. Im PALS-Kurs (Pediatric Advanced Life Support) von Simulation Tirol trainierst du genau diese Fertigkeiten in realistischen Szenarien: vom gescheiterten i.v.-Versuch über die Entscheidung zur Eskalation bis zur erfolgreichen i.o.-Punktion mit Medikamentengabe – unter fachkundiger Anleitung und mit strukturiertem Debriefing. Denn im echten Notfall zählt, was du mit deinen Händen kannst.