Notfallmanagement bei Pseudokrupp: Kortison, Adrenalin, Vorgehen

Der bellende Husten mitten in der Nacht, inspiratorischer Stridor und ein verängstigtes Kleinkind – Pseudokrupp (akute stenosierende Laryngotracheitis) gehört zu den häufigsten pädiatrischen Notfällen in der kalten Jahreszeit. Obwohl die Erkrankung in den meisten Fällen selbstlimitierend verläuft, kann eine schwere Atemwegsobstruktion rasch lebensbedrohlich werden. Entscheidend ist, dass du den Schweregrad strukturiert einschätzt, die richtige Therapie zum richtigen Zeitpunkt einsetzt und klare Kriterien für Entlassung oder stationäre Aufnahme kennst. Dieser Artikel orientiert sich an den aktuellen AHA- und ERC-Leitlinien zum pädiatrischen Atemwegsmanagement und fasst das evidenzbasierte Vorgehen kompakt zusammen.

Pathophysiologie und klinisches Bild

Pseudokrupp wird überwiegend durch Parainfluenzaviren (Typ 1–3) ausgelöst, seltener durch RSV, Influenza, Adenoviren oder humane Metapneumoviren. Die virale Infektion führt zu einem subglottischen Ödem und einer Entzündung der Schleimhaut von Larynx, Trachea und Bronchien. Da der subglottische Raum bei Kleinkindern physiologisch die engste Stelle der Atemwege darstellt – mit einem Durchmesser von nur etwa 4 mm bei Säuglingen – genügt bereits eine geringe Schwellung, um den Atemwegswiderstand exponentiell zu erhöhen (Hagen-Poiseuille-Gesetz: der Widerstand steigt mit der vierten Potenz bei Reduktion des Radius).

Typische Klinik

• Alter: Meist 6 Monate bis 6 Jahre, Häufigkeitsgipfel um das 2. Lebensjahr
• Beginn: Typischerweise abends oder nachts, häufig nach ein bis zwei Tagen mit milden Infektzeichen
• Leitsymptome: Bellender Husten („Seehund-Husten"), inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, variable Dyspnoe
• Verschärfung: Agitation und Schreien verstärken die Obstruktion – ein Teufelskreis

Differenzialdiagnosen

Gerade im Notfall musst du relevante Differenzialdiagnosen ausschließen, bevor du dich auf die Diagnose Pseudokrupp festlegst:

Differenzialdiagnose	Schlüsselmerkmale
Epiglottitis	Hohes Fieber, Speichelfluss, kloßige Sprache, Bevorzugung sitzender Position, kein bellender Husten. Durch Hib-Impfung selten, aber nach wie vor möglich
Fremdkörperaspiration	Plötzlicher Beginn, fehlende Prodromi, einseitige Auskultation, Anamnese entscheidend
Bakterielle Tracheitis	Toxisches Erscheinungsbild, hohes Fieber, fehlendes Ansprechen auf Standardtherapie
Peritonsillarabszess	Trismus, einseitige Schwellung, kloßige Sprache, ältere Kinder
Anaphylaxie	Akuter Beginn, Urtikaria, Allergenexposition, zusätzliche Symptome (Kreislauf, GI-Trakt)
Angioödem	Schwellung von Gesicht, Lippen, Zunge; hereditäre oder medikamentöse Ursache

Strukturierte Schweregradeinschätzung: Der Westley-Score

Der Westley Croup Score ist das am weitesten verbreitete und validierte Instrument zur Schweregradeinschätzung und ermöglicht dir eine standardisierte Kommunikation im Team sowie eine objektive Verlaufsbeurteilung.

Parameter und Punktevergabe

Parameter	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte	4–5 Punkte
Inspiratorischer Stridor	Keiner	Bei Agitation	In Ruhe	–	–
Einziehungen	Keine	Mild	Mäßig	Ausgeprägt	–
Ventilation (Atemgeräusch)	Normal	Vermindert	Deutlich vermindert	–	–
Zyanose	Keine	–	–	–	Bei Agitation (4), in Ruhe (5)
Bewusstsein	Normal	–	–	–	Desorientiert (5)

Interpretation

• ≤ 2 Punkte → Mild: Gelegentlicher bellender Husten, kein Stridor in Ruhe, keine oder minimale Einziehungen
• 3–5 Punkte → Moderat: Stridor in Ruhe, sichtbare Einziehungen, kein Ruhestridorverlust
• 6–11 Punkte → Schwer: Ausgeprägter Stridor in Ruhe, deutliche Einziehungen, Agitation oder Lethargie
• ≥ 12 Punkte → Lebensbedrohlich: Drohende respiratorische Dekompensation, vermindertes Bewusstsein, Zyanose

Klinischer Merksatz: Ein abnehmendes Atemgeräusch bei zunehmendem Stridor ist kein gutes Zeichen – es signalisiert eine zunehmende Obstruktion mit reduziertem Tidalvolumen und drohendem Atemversagen.

Therapie: Stufenweises Vorgehen

Allgemeinmaßnahmen – bei jedem Schweregrad

Bevor du an Medikamente denkst, sind allgemeine Maßnahmen essenziell:

• Kind beruhigen, auf dem Schoß der Eltern lassen – Agitation verschlechtert die Obstruktion massiv
• Minimal Handling: Keine unnötigen Untersuchungen, keine Racheninspektion bei Verdacht auf Epiglottitis
• Monitoring: SpO₂, Atemfrequenz, Herzfrequenz – aber ohne das Kind zu stressen
• Oberkörperhochlagerung: 30°, wenn toleriert
• Kühle, feuchte Luft: Empirisch wird die Exposition gegenüber kühler Nachtluft häufig als hilfreich beschrieben. Die Evidenz für Dampfinhalation ist allerdings schwach – sie wird in den aktuellen Leitlinien nicht mehr routinemäßig empfohlen

Kortikosteroide – Basistherapie ab mildem Krupp

Kortikosteroide sind die wichtigste medikamentöse Säule der Pseudokrupp-Therapie. Sie reduzieren das subglottische Ödem und wirken innerhalb von ein bis zwei Stunden, mit einer Wirkdauer von 24 bis 72 Stunden.

Dexamethason ist der Goldstandard:

• Dosierung: 0,15–0,6 mg/kg KG (max. 16 mg) als Einmaldosis
• Applikation: Bevorzugt oral (Saft oder aufgelöste Tablette); alternativ i.v. oder i.m. bei Erbrechen oder fehlender oraler Toleranz
• Praxistipp: Auch bei mildem Krupp (Westley ≤ 2) reduziert eine Einmaldosis Dexamethason 0,15 mg/kg die Rückkehrrate in die Notaufnahme signifikant

Alternativen:

• Prednisolon: 1–2 mg/kg KG oral, wenn Dexamethason nicht verfügbar
• Budesonid-Vernebelung: 2 mg vernebelt – als Alternative, wenn orale Gabe nicht möglich und kein i.v.-Zugang vorhanden. Die Wirksamkeit ist mit oralem Dexamethason vergleichbar, der Wirkungseintritt tendenziell etwas schneller

Wichtig: Die Wirkung von Kortikosteroiden setzt frühestens nach 30 bis 60 Minuten ein. Bei schwerem Krupp brauchst du daher zusätzlich eine sofort wirksame Intervention – inhalatives Adrenalin.

Inhalatives Adrenalin – die Sofortmaßnahme bei schwerem Krupp

Adrenalin wirkt über α-adrenerge Vasokonstriktion direkt abschwellend auf die subglottische Schleimhaut. Der Wirkungseintritt liegt bei wenigen Minuten, die Wirkdauer beträgt allerdings nur ein bis zwei Stunden – das sogenannte Rebound-Phänomen muss bedacht werden.

Indikation:

• Moderater bis schwerer Krupp (Westley ≥ 5)
• Stridor in Ruhe mit deutlichen Einziehungen
• Unzureichendes Ansprechen auf Kortikosteroide allein
• Drohende Atemwegsobstruktion

Dosierung:

• Adrenalin 1:1000 (1 mg/ml): 0,5 ml/kg KG (max. 5 ml) vernebelt mit 6–8 l/min Sauerstoff
• Alternativ: 5 ml Adrenalin 1:1000 unverdünnt als Standarddosis unabhängig vom Körpergewicht – dieses vereinfachte Schema wird in vielen Notaufnahmen verwendet und ist sicher

Praktische Hinweise:

• Die Inhalation kann bei Bedarf alle 15 bis 20 Minuten wiederholt werden
• Vernebelung idealerweise über Gesichtsmaske – nicht über Mundstück, da ein relevanter Anteil des Aerosols über die Nase den Larynx erreicht
• Keine Blow-by-Technik, da die Medikamentendeposition dann deutlich reduziert ist
• Simultane Gabe von Dexamethason ist sinnvoll und wird empfohlen

Rebound-Phänomen: Nach Abklingen der Adrenalinwirkung (60–120 Minuten) kann sich die Obstruktion erneut verschlechtern. Daher gilt: Jedes Kind, das Adrenalin-Inhalation erhalten hat, muss mindestens zwei bis vier Stunden nach der letzten Inhalation beobachtet werden, bevor eine Entlassung erwogen wird.

Sauerstoff und weiterführende Maßnahmen

• Sauerstoff: Nur bei dokumentierter Hypoxämie (SpO₂ < 92 %), nicht routinemäßig – die Maske kann das Kind zusätzlich agitieren
• Heliox (Helium-Sauerstoff-Gemisch 70:30 oder 80:20): Kann bei schwerem Krupp als Bridging erwogen werden, da es aufgrund der geringeren Dichte den Atemwegswiderstand senkt. Die Evidenz ist begrenzt, der Einsatz in der Praxis selten
• Intubation: Nur bei drohendem oder manifestem Atemversagen. Verwende einen Tubus 0,5 bis 1,0 mm kleiner als für das Alter berechnet (Subglottisschwellung!). Die Intubation sollte idealerweise durch die erfahrenste verfügbare Person erfolgen

Algorithmus: Entscheidungsbaum im Überblick

1. Klinische Einschätzung → Westley-Score erheben, Differenzialdiagnosen bedenken
2. Milder Krupp (Westley ≤ 2)
   • Dexamethason 0,15–0,6 mg/kg oral einmalig
   • Beobachtung für 30–60 Minuten
   • Entlassung mit Elternberatung, wenn stabil
3. Moderater Krupp (Westley 3–5)
   • Dexamethason 0,6 mg/kg oral/i.v./i.m.
   • Adrenalin-Inhalation erwägen bei fehlendem Ansprechen
   • Beobachtung für mindestens 2–4 Stunden
4. Schwerer Krupp (Westley 6–11)
   • Dexamethason 0,6 mg/kg i.v./i.m.
   • Adrenalin-Inhalation sofort, Wiederholung bei Bedarf
   • Stationäre Aufnahme
5. Lebensbedrohlicher Krupp (Westley ≥ 12)
   • Sofortige Adrenalin-Inhalation
   • Dexamethason i.v.
   • Intubationsbereitschaft
   • Intensivüberwachung

Entlassungskriterien und stationäre Aufnahme

Wann kann entlassen werden?

• Kein Stridor in Ruhe nach Therapie
• Keine oder minimale Einziehungen
• SpO₂ > 92 % ohne Sauerstoff
• Kind trinkt und ist in gutem Allgemeinzustand
• Eltern sind instruiert und zuverlässig
• Bei Adrenalin-Inhalation: mindestens 2–4 Stunden Beobachtung nach letzter Gabe ohne Verschlechterung
• Adäquater Zugang zur medizinischen Versorgung im Bedarfsfall

Wann stationär aufnehmen?

• Anhaltender Stridor in Ruhe trotz Therapie
• Wiederholter Adrenalin-Bedarf
• SpO₂ < 92 %
• Unzureichendes Ansprechen auf Dexamethason und Adrenalin
• Kinder < 6 Monate (engerer subglottischer Raum, höheres Risiko)
• Soziale Faktoren: unsichere häusliche Versorgung, großer Anfahrtsweg
• Verdacht auf alternative Diagnose (bakterielle Tracheitis, Epiglottitis)

Elternberatung: Entscheidend für den Verlauf

Die Beratung der Eltern ist integraler Bestandteil des Notfallmanagements und beeinflusst die Sicherheit nach Entlassung unmittelbar:

• Aufklärung über den Verlauf: Pseudokrupp dauert typischerweise drei bis sieben Tage, die Symptome sind nachts am stärksten ausgeprägt
• Kühle Luft: Kurzes Hinausgehen an die kühle Nachtluft oder Öffnen des Fensters kann symptomlindernd wirken
• Beruhigung des Kindes: Stress und Weinen verschlechtern die Symptome erheblich
• Dexamethason-Wirkdauer: Die Einmaldosis wirkt 24–72 Stunden, was in vielen Fällen ausreicht, um die kritische Phase zu überbrücken
• Wann erneut Hilfe suchen: Zunehmende Atemnot, Stridor in Ruhe, Zyanose, ausgeprägte Einziehungen, Trinkverweigerung, Bewusstseinsveränderung
• Fiebersenkung: Paracetamol oder Ibuprofen bei Fieber – allerdings zur Symptomkontrolle, nicht als kausale Krupp-Therapie

Besonderheiten und Fallstricke

Rezidivierender Krupp

Kinder, die wiederholt Krupp-Episoden erleben, sollten auf zugrundeliegende anatomische Anomalien (Subglottisstenose, Hämangiom, Laryngomalazie) abgeklärt werden. Eine HNO-ärztliche oder pädiatrisch-pneumologische Mitbeurteilung mit ggf. Laryngotracheobronchoskopie ist indiziert.

Atypische Präsentation

Sei besonders wachsam bei:

• Krupp bei Kindern unter 6 Monaten oder über 6 Jahren – hier sind Differenzialdiagnosen wahrscheinlicher
• Hohem Fieber (> 39,5 °C) – denke an bakterielle Tracheitis oder Epiglottitis
• Fehlendem Ansprechen auf Standardtherapie – erwäge Fremdkörper oder anatomische Anomalie
• Toxischem Erscheinungsbild – bakterielle Superinfektion möglich

Medikamentenfehler vermeiden

• Dexamethason und Adrenalin haben unterschiedliche Wirkmechanismen und Wirkzeiten – sie ersetzen einander nicht, sondern ergänzen sich
• Die Adrenalin-Dosierung zur Vernebelung unterscheidet sich grundlegend von der Reanimationsdosierung – Verwechslungen müssen durch klare Kommunikation (Closed-Loop) und korrekte Beschriftung verhindert werden
• Bei Vernebelung: 1:1000 (1 mg/ml) verwenden, nicht 1:10.000

Praktisches Training

Pseudokrupp ist ein Notfall, der eine rasche, strukturierte Entscheidungsfindung erfordert – vom Westley-Score über die korrekte Medikamentendosierung bis zur Intubationsentscheidung beim dekompensierten Kind. Im PALS-Kurs (Pediatric Advanced Life Support) von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien in realistischen Simulationen: Du übst die Einschätzung pädiatrischer Atemwegsobstruktionen, die teambasierte Therapieeskalation und die Kommunikation mit Eltern unter Stress. Praxisnah, evidenzbasiert und nach AHA-Richtlinien zertifiziert – damit du im Ernstfall sicher und souverän handeln kannst.