Notfall-Sedierung und Analgesie: Substanzen und Dosierungen

Die Notfall-Sedierung und Analgesie gehört zu den anspruchsvollsten pharmakologischen Aufgaben im präklinischen und innerklinischen Notfallsetting. Ob eingeklemmte Traumapatient:innen, agitierte Notfälle oder schmerzhafte Eingriffe in der Notaufnahme – die sichere Auswahl, Dosierung und Überwachung von Sedativa und Analgetika entscheidet über Patientensicherheit und Outcome. Dieser Artikel bietet dir einen strukturierten Überblick über die gängigsten Substanzen, ihre Dosierungen, Wirkeintrittszeiten, Antagonisten und die relevanten Besonderheiten bei pädiatrischen Patient:innen.

Grundprinzipien der Notfall-Sedierung und Analgesie

Bevor du zur Spritze greifst, müssen einige grundlegende Überlegungen stehen:

• Indikation klar definieren: Handelt es sich um reine Analgesie, reine Anxiolyse/Sedierung oder eine prozedurale Sedierung mit Analgesie (PSA)?
• Atemwegssicherung vorbereiten: Jede Sedierung kann zur Atemwegsobstruktion oder Apnoe führen. Absaugung, Beutel-Maske-Beatmung, supraglottische Atemwegshilfen und Intubationsequipment müssen griffbereit sein.
• Monitoring etablieren: SpO₂, etCO₂ (wenn verfügbar), EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung und klinische Beobachtung sind obligat.
• Titrieren statt bolieren: In den meisten Situationen gilt: langsam titrieren, Wirkung abwarten, nachdosieren. Ausnahmen sind die Rapid Sequence Induction (RSI) und akute Agitation mit Eigen-/Fremdgefährdung.
• Antagonisten bereithalten: Naloxon und Flumazenil müssen sofort verfügbar sein.

Die American Society of Anesthesiologists (ASA) unterscheidet vier Sedierungstiefen – von minimaler Sedierung (Anxiolyse) über moderate und tiefe Sedierung bis zur Allgemeinanästhesie. Die Übergänge sind fließend, und gerade im Notfallsetting ist die Gefahr des unbeabsichtigten Abgleitens in eine tiefere Sedierungsstufe real.

Opioide – Analgesie im Zentrum

Opioide bleiben der Goldstandard für die Behandlung starker akuter Schmerzen im Notfallsetting. Die relevantesten Substanzen sind Fentanyl, Morphin und Sufentanil.

Fentanyl

Fentanyl ist aufgrund seines raschen Wirkeintritts und seiner hämodynamischen Stabilität das meistverwendete Opioid in der Notfallmedizin.

• Wirkungseintritt IV: 1–2 Minuten
• Wirkdauer: 30–60 Minuten
• Dosierung Erwachsene: 0,5–1 µg/kg IV, titriert in 25–50-µg-Schritten
• Dosierung Kinder: 1–2 µg/kg IV, titriert
• Intranasale Gabe: 1,5–2 µg/kg (maximale Einzeldosis in ein Nasenloch: ca. 150 µg bei Verwendung eines MAD – Mucosal Atomization Device)
• Besonderheiten: Thoraxrigidität bei schneller hochdosierter Gabe (> 5 µg/kg als Bolus), minimale Histaminfreisetzung, geringe hämodynamische Auswirkungen

Morphin

Morphin ist das klassische Opioid, hat aber im Notfallsetting durch den langsameren Wirkeintritt und die Histaminfreisetzung an Bedeutung verloren.

• Wirkungseintritt IV: 5–10 Minuten
• Wirkdauer: 3–4 Stunden
• Dosierung Erwachsene: 0,05–0,1 mg/kg IV, titriert in 2–4-mg-Schritten
• Dosierung Kinder: 0,05–0,1 mg/kg IV
• Besonderheiten: Histaminfreisetzung mit Hypotonie und Bronchospasmus möglich, aktiver Metabolit (Morphin-6-Glucuronid) bei Niereninsuffizienz kumulierend

Sufentanil

Sufentanil kommt vor allem in der Anästhesie und im Rettungsdienst bei schwer verletzten Patient:innen zum Einsatz.

• Wirkungseintritt IV: 1–3 Minuten
• Wirkdauer: 20–45 Minuten
• Dosierung Erwachsene: 0,1–0,3 µg/kg IV
• Dosierung Kinder: 0,1–0,2 µg/kg IV
• Intranasale Gabe: 0,5–1 µg/kg
• Besonderheiten: 7–10-fach potenter als Fentanyl, ausgeprägte Atemdepression, sehr gute hämodynamische Stabilität

Opioid-Antagonist: Naloxon

• Dosierung Erwachsene: 0,04–0,4 mg IV, titriert in 0,04-mg-Schritten (bei reiner Atemdepression niedrig beginnen, um Schmerzrückkehr und Sympathikussturm zu vermeiden)
• Dosierung Kinder: 0,01 mg/kg IV (maximal 2 mg)
• Wirkungseintritt: 1–2 Minuten IV
• Wirkdauer: 30–45 Minuten – Cave: Kürzer als die meisten Opioide! Re-Sedierung und erneute Atemdepression sind häufig. Nachdosierung oder kontinuierliche Infusion erwägen.

Benzodiazepine – Sedierung und Anxiolyse

Benzodiazepine wirken anxiolytisch, sedierend, antikonvulsiv und muskelrelaxierend. Im Notfallsetting sind Midazolam und Diazepam die relevantesten Vertreter.

Midazolam

Midazolam ist das Benzodiazepin der Wahl im Notfallsetting – wasserlöslich, kurz wirksam und über multiple Applikationswege verfügbar.

• Wirkungseintritt IV: 1–3 Minuten
• Wirkungseintritt intranasal/buccal: 5–10 Minuten
• Wirkdauer: 30–60 Minuten (dosisabhängig länger)
• Dosierung Erwachsene (Sedierung): 0,02–0,05 mg/kg IV, titriert in 1-mg-Schritten (maximale Einzeldosis 2,5 mg, dann Wirkung abwarten)
• Dosierung Kinder (Sedierung): 0,05–0,1 mg/kg IV
• Dosierung intranasal (Kinder, Krampfanfall): 0,2 mg/kg (max. 10 mg)
• Dosierung buccal (Kinder, Krampfanfall): 0,3 mg/kg
• Besonderheiten: Bei älteren Patient:innen Dosis um 50 % reduzieren. Synergistische Atemdepression mit Opioiden! Bei paradoxer Reaktion (Agitation statt Sedierung) – vor allem bei Kindern und älteren Patient:innen – Substanzwechsel erwägen.

Diazepam

• Wirkungseintritt IV: 2–5 Minuten
• Wirkdauer: 1–6 Stunden (aktive Metaboliten bis 100 Stunden!)
• Dosierung Erwachsene: 0,1–0,2 mg/kg IV
• Dosierung Kinder (Status epilepticus, rektal): 0,5 mg/kg rektal (max. 10 mg)
• Besonderheiten: Lange und schlecht steuerbare Wirkdauer durch aktive Metaboliten. Venenreizung bei IV-Gabe. Im Notfallsetting zunehmend durch Midazolam ersetzt.

Benzodiazepin-Antagonist: Flumazenil

• Dosierung Erwachsene: 0,2 mg IV, bei Bedarf alle 60 Sekunden 0,1 mg nachdosieren (maximal 1 mg Gesamtdosis)
• Dosierung Kinder: 0,01 mg/kg IV (max. 0,2 mg pro Einzeldosis)
• Wirkungseintritt: 1–2 Minuten
• Wirkdauer: 45–90 Minuten
• Cave: Bei chronischer Benzodiazepin-Einnahme oder Mischintoxikation mit prokonvulsiven Substanzen (z. B. trizyklische Antidepressiva) kann Flumazenil Krampfanfälle auslösen! Die Indikation ist im Notfallsetting daher streng zu stellen.

Ketamin – Das Multitalent

Ketamin nimmt eine Sonderstellung ein: Es wirkt analgetisch, sedierend und amnestisch bei weitgehender Erhaltung der Schutzreflexe und Spontanatmung. Die sympathomimetische Wirkung sorgt für hämodynamische Stabilität – ein entscheidender Vorteil bei Trauma und Schock.

Ketamin und Esketamin

Esketamin (S-Ketamin) ist das doppelt so potente S-Enantiomer des Razemats. In Österreich und Deutschland ist überwiegend Esketamin im Einsatz. Alle folgenden Dosisangaben beziehen sich auf Esketamin – bei Verwendung von Ketamin-Razemat die Dosis verdoppeln.

Analgesie (subanästhetische Dosierung):

• 0,125–0,25 mg/kg IV als Bolus
• Alternativ: 0,1–0,3 mg/kg/h als Dauerinfusion
• Intranasal: 0,5–1 mg/kg

Prozedurale Sedierung:

• 0,25–0,5 mg/kg IV, titriert
• IM (wenn kein IV-Zugang): 2–3 mg/kg

Narkoseeinleitung (RSI):

• 0,5–1 mg/kg IV (Esketamin)
• 1–2 mg/kg IV (Razemat)

Dosierung Kinder:

• Analgesie: 0,125–0,25 mg/kg IV
• Prozedurale Sedierung: 0,5–1 mg/kg IV oder 2–4 mg/kg IM (Esketamin)
• Wirkungseintritt IV: 30–60 Sekunden
• Wirkungseintritt IM: 3–5 Minuten
• Wirkdauer: 10–20 Minuten (IV), 20–45 Minuten (IM)

Besonderheiten:

• Psychomimetische Nebenwirkungen (Albträume, Emergence Reactions) – Prophylaxe mit niedrig dosiertem Midazolam (0,01–0,03 mg/kg IV) ist bei Erwachsenen üblich, bei Kindern weniger notwendig
• Erhöhung des Speichelflusses – Vorbereitung auf Absaugung, ggf. Atropin 0,01 mg/kg IV
• Relative Kontraindikation bei schlecht eingestellter Hypertonie und (umstritten) erhöhtem Hirndruck bei nicht-intubierten Patient:innen
• Bronchodilatatorische Wirkung – vorteilhaft bei Status asthmaticus
• Kein klassischer Antagonist verfügbar

Propofol – Prozedurale Sedierung in der Notaufnahme

Propofol bietet den Vorteil eines extrem schnellen Wirkeintritts und einer sehr kurzen Wirkdauer. Es ist der Standard für prozedurale Sedierung in der Notaufnahme (z. B. Kardioversion, Reposition).

• Wirkungseintritt IV: 15–30 Sekunden
• Wirkdauer: 5–10 Minuten
• Dosierung Erwachsene (PSA): 0,5–1 mg/kg IV als initialer Bolus, dann 0,25–0,5 mg/kg alle 3–5 Minuten bei Bedarf
• Dosierung Kinder: 1–2 mg/kg IV (Kinder benötigen häufig höhere gewichtsbezogene Dosen)
• Besonderheiten: Ausgeprägte Atemdepression und Apnoe, insbesondere bei schneller Injektion. Dosisabhängige Hypotonie durch Vasodilatation und negative Inotropie. Injektionsschmerz (Reduktion durch Lidocain-Zusatz: 20–40 mg Lidocain pro 200 mg Propofol oder vorherige Injektion mit Stauung). Keine analgetische Wirkung – bei schmerzhaften Prozeduren Kombination mit Opioid oder Ketamin erforderlich.
• Kontraindikation: Soja- und Erdnussallergie (bei lipidbasierter Formulierung), hämodynamische Instabilität
• Kein spezifischer Antagonist verfügbar

Übersichtstabelle: Notfall-Sedativa und -Analgetika

Substanz	Hauptwirkung	Dosis Erwachsene IV	Wirkeintritt IV	Wirkdauer	Antagonist
Fentanyl	Analgesie	0,5–1 µg/kg	1–2 min	30–60 min	Naloxon
Sufentanil	Analgesie	0,1–0,3 µg/kg	1–3 min	20–45 min	Naloxon
Morphin	Analgesie	0,05–0,1 mg/kg	5–10 min	3–4 h	Naloxon
Midazolam	Sedierung	0,02–0,05 mg/kg	1–3 min	30–60 min	Flumazenil
Esketamin	Analgesie/Sedierung	0,125–1 mg/kg*	30–60 s	10–20 min	Keiner
Propofol	Sedierung	0,5–1 mg/kg	15–30 s	5–10 min	Keiner

*dosisabhängig: subanästhetisch bis Narkose

Besonderheiten bei pädiatrischen Patient:innen

Die Notfall-Sedierung und Analgesie bei Kindern erfordert besondere Sorgfalt:

• Gewichtsbasierte Dosierung ist obligat. Im Zweifelsfall das Gewicht mit altersbasierten Formeln schätzen (z. B. Broselow-Band) oder die Eltern fragen. Überdosierung ist die häufigste vermeidbare Komplikation.
• Kinder haben eine höhere metabolische Rate und benötigen bei einigen Substanzen (v. a. Propofol, Ketamin) relativ höhere gewichtsbezogene Dosen.
• Die funktionelle Residualkapazität ist geringer, die Sauerstoffreserve kleiner – Desaturation tritt schneller ein. Präoxygenierung ist essenziell.
• Ketamin ist bei Kindern besonders bewährt für prozedurale Sedierung. Emergence Reactions sind seltener als bei Erwachsenen. Die IM-Gabe ist bei fehlendem Venenzugang eine zuverlässige Alternative.
• Intranasale Applikation (Fentanyl, Midazolam, Esketamin) ist bei Kindern ohne IV-Zugang eine ausgezeichnete nicht-invasive Option. MAD-Applikator verwenden, maximales Volumen pro Nasenloch beachten (ca. 0,3 ml bei Säuglingen, 0,5–1 ml bei älteren Kindern).
• Nüchternheit: Im echten Notfall ist Nüchternheit keine Voraussetzung für eine notwendige Sedierung. Das Aspirationsrisiko wird durch adäquate Atemwegsvorbereitung minimiert, nicht durch Warten.

Kombinationen und Interaktionen

Die Kombination von Sedativa und Analgetika ist im Notfallalltag die Regel. Dabei gilt:

• Opioid + Benzodiazepin: Synergistische Atemdepression! Beide Substanzen in deutlich reduzierter Dosis verwenden (Reduktion um 30–50 %).
• Ketamin + Propofol („Ketofol"): Die Kombination wird für prozedurale Sedierung verwendet. Ketamin kompensiert teilweise die Propofol-induzierte Hypotonie und liefert Analgesie. Übliche Mischung: 1:1 (z. B. je 0,5 mg/kg). Die Evidenzlage zur Überlegenheit gegenüber Monotherapie ist allerdings heterogen.
• Ketamin + Midazolam: Klassische Kombination zur Reduktion psychomimetischer Nebenwirkungen. Midazolam in niedriger Dosis (0,01–0,03 mg/kg IV) vor oder mit Ketamin verabreichen.

Klinische Entscheidungspunkte

Die Substanzwahl orientiert sich an der klinischen Situation:

• Trauma mit Schock: Ketamin/Esketamin als Analgetikum und Einleitungsmittel der Wahl (sympathomimetische Wirkung). Propofol und hohe Opioid-Dosen vermeiden.
• Kardioversion/Reposition in der Notaufnahme: Propofol (kurze Wirkdauer, gute Steuerbarkeit) oder Ketamin. Bei hämodynamisch instabilen Patient:innen Ketamin bevorzugen.
• Akute Agitation (Delir, Intoxikation, psychiatrischer Notfall): Midazolam IM (0,1–0,15 mg/kg) oder Ketamin IM (Esketamin 2–3 mg/kg) bei nicht-kooperativen Patient:innen ohne IV-Zugang. Haloperidol (5–10 mg IM) bei nicht-intoxikationsbedingtem Delir als Ergänzung.
• Pädiatrische prozedurale Sedierung: Ketamin IM oder IV als Substanz der Wahl. Alternativ intranasales Fentanyl + Midazolam für leichtere Eingriffe.
• Analgesie ohne Sedierung: Niedrig dosiertes Esketamin (0,125–0,25 mg/kg IV) oder Fentanyl titriert. Die Kombination beider Substanzen ist effektiv und hämodynamisch stabil.

Dokumentation und Überwachung

Jede Notfall-Sedierung muss dokumentiert werden:

• Indikation und Sedierungsziel
• Verabreichte Substanzen mit exakten Dosierungen und Uhrzeiten
• Monitoring-Parameter im Verlauf (SpO₂, etCO₂, RR, HF, Sedierungstiefe)
• Komplikationen und deren Management
• Zustand bei Übergabe/Entlassung

Die Überwachung endet nicht mit dem Eingriff. Nach Sedierung muss die Überwachung fortgesetzt werden, bis die Patient:innen sicher wach sind und die Schutzreflexe vollständig zurückgekehrt sind. Insbesondere bei Substanzen mit kurzer Wirkdauer (z. B. Naloxon, Flumazenil) ist auf Re-Sedierung zu achten.

Praktisches Training

Die sichere Anwendung von Notfall-Sedierung und Analgesie erfordert mehr als theoretisches Wissen. Dosisberechnung unter Stress, Atemwegsmanagement bei Komplikationen, das Erkennen einer sich vertiefenden Sedierung und die zielgerichtete Intervention lassen sich am besten in realistischen Simulationsszenarien trainieren. Im Notarzt-Refresher von Simulation Tirol arbeitest du diese Szenarien praxisnah durch – von der prozeduralen Sedierung bis zum Management des schwierigen Atemwegs unter Sedierung. Mehr Informationen findest du unter simulation.tirol.