Medikamente bei Reanimation: Dosierungen und Zeitpunkte

Die pharmakologische Therapie während einer Reanimation ist ein zentraler Baustein der Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Gleichzeitig darf sie niemals die Basismaßnahmen – hochqualitative Thoraxkompressionen und frühzeitige Defibrillation – verzögern oder in den Hintergrund drängen. Der richtige Wirkstoff, zum richtigen Zeitpunkt, in der richtigen Dosis und über den richtigen Applikationsweg verabreicht, kann jedoch den entscheidenden Unterschied machen. Dieser Artikel gibt dir eine systematische Übersicht über die wichtigsten Reanimationsmedikamente für Erwachsene und Kinder, orientiert an den aktuellen AHA-Leitlinien.

Grundprinzipien der Medikamentengabe unter Reanimation

Bevor du ein Medikament aufziehst, müssen einige Grundregeln verinnerlicht sein:

• Thoraxkompressionen haben absolute Priorität. Die Medikamentengabe darf die CPR-Qualität nicht beeinträchtigen. Unterbrechungen der Herzdruckmassage für Medikamentenapplikation sind auf ein Minimum zu reduzieren.
• Intravenös (IV) ist der bevorzugte Zugangsweg. Ein periphervenöser Zugang ist Standard. Ist dieser nicht rasch zu etablieren, ist der intraossäre (IO) Zugang eine gleichwertige Alternative.
• Endotracheale Gabe wird von der AHA nicht mehr routinemäßig empfohlen und sollte nur als absolute Notlösung erwogen werden, wenn weder IV- noch IO-Zugang verfügbar sind.
• Flush nach jeder Medikamentengabe: Bei periphervenöser Applikation 20 ml NaCl 0,9 % als Bolus nachspülen und die Extremität kurz anheben, um den Transport zum Zentralkreislauf zu beschleunigen. Bei IO-Gabe ebenfalls mit Flush arbeiten.
• Rhythmusanalyse bestimmt den Algorithmus: Die Medikamentenwahl richtet sich primär nach dem vorliegenden Herzrhythmus – schockbar (Kammerflimmern/VF, pulslose ventrikuläre Tachykardie/pVT) versus nicht-schockbar (Asystolie, pulslose elektrische Aktivität/PEA).

Adrenalin (Epinephrin) – Das zentrale Reanimationsmedikament

Adrenalin ist das wichtigste und am besten untersuchte Medikament im Cardiac-Arrest-Setting. Seine Wirkung beruht primär auf der α1-adrenergen Vasokonstriktion, die den koronaren und zerebralen Perfusionsdruck während der CPR steigert. Die β-adrenerge Komponente erhöht zwar die myokardiale Kontraktilität, kann aber auch den myokardialen Sauerstoffverbrauch steigern und Arrhythmien begünstigen.

Dosierung Erwachsene

• Standarddosis: 1 mg IV/IO als Bolus
• Wiederholung: alle 3–5 Minuten während der gesamten CPR
• Konzentration: üblicherweise 1:10.000 (0,1 mg/ml) für die IV-Gabe; die Ampulle 1:1.000 (1 mg/ml) muss entsprechend verdünnt oder unverdünnt mit Flush gegeben werden

Timing nach Rhythmus

Das Timing der ersten Adrenalindosis unterscheidet sich grundlegend je nach Rhythmus:

• Nicht-schockbare Rhythmen (Asystolie, PEA): Adrenalin so früh wie möglich geben – idealerweise sobald der IV/IO-Zugang steht. Studien zeigen, dass eine frühe Adrenalingabe bei nicht-schockbaren Rhythmen mit einer höheren Rate an ROSC (Return of Spontaneous Circulation) assoziiert ist.
• Schockbare Rhythmen (VF/pVT): Adrenalin erst nach dem zweiten erfolglosen Schock geben, also typischerweise während des dritten CPR-Zyklus. Die Rationale: Bei VF/pVT ist die Defibrillation die kausale Therapie. Eine zu frühe Adrenalingabe könnte theoretisch die Defibrillationsschwelle erhöhen.

Dosierung Kinder (PALS)

• Standarddosis: 0,01 mg/kg KG IV/IO (entspricht 0,1 ml/kg der 1:10.000-Lösung)
• Maximale Einzeldosis: 1 mg
• Wiederholung: alle 3–5 Minuten
• Hochdosis-Adrenalin (0,1 mg/kg) wird nach aktueller Evidenz nicht empfohlen, da kein Überlebensvorteil nachgewiesen ist

Klinische Fallstricke

• Verwechslungsgefahr zwischen 1:1.000 und 1:10.000 – ein klassischer, potenziell letaler Medikationsfehler. Im Team immer laut die Konzentration rückmelden.
• Adrenalin ist lichtempfindlich und thermolabil – Lagerungsbedingungen prüfen.
• Bei ROSC kann eine versehentlich zu hoch dosierte Adrenalingabe eine hypertensive Krise oder Tachyarrhythmie auslösen.

Amiodaron – Antiarrhythmikum bei schockrefraktärem VF/pVT

Amiodaron ist das Antiarrhythmikum der ersten Wahl bei schockrefraktärem Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie. Es wirkt über Blockade von Kalium-, Natrium- und Kalziumkanälen sowie über antiadrenerge Eigenschaften.

Dosierung Erwachsene

• Erste Dosis: 300 mg IV/IO als Bolus (nach dem dritten erfolglosen Schock, typischerweise zeitgleich mit der ersten Adrenalingabe)
• Zweite Dosis: 150 mg IV/IO als Bolus, falls VF/pVT persistiert
• Applikation: kann unverdünnt als Bolus gegeben werden; im Reanimationssetting ist keine langsame Infusion nötig

Dosierung Kinder (PALS)

• Erste Dosis: 5 mg/kg KG IV/IO als Bolus
• Zweite Dosis: 5 mg/kg KG IV/IO, kann wiederholt werden
• Maximale Einzeldosis: 300 mg

Lidocain als Alternative

Lidocain (1–1,5 mg/kg IV bei Erwachsenen, dann 0,5–0,75 mg/kg alle 5–10 Minuten, Maximaldosis 3 mg/kg) kann als Alternative zu Amiodaron bei schockrefraktärem VF/pVT eingesetzt werden, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist. Die AHA-Leitlinie stellt beide Medikamente als weitgehend gleichwertig dar, wobei Amiodaron in den meisten Zentren bevorzugt wird.

Atropin – Rolle und Grenzen

Atropin als Parasympatholytikum blockiert den Einfluss des Nervus vagus am Sinusknoten und am AV-Knoten. Seine Rolle in der Reanimation hat sich in den letzten Leitlinien-Revisionen deutlich verändert.

Wichtig: Keine Empfehlung mehr bei Cardiac Arrest

Die AHA empfiehlt Atropin nicht mehr routinemäßig bei Asystolie oder PEA. Studien haben keinen Überlebensvorteil gezeigt. Atropin wurde daher aus dem ACLS-Cardiac-Arrest-Algorithmus gestrichen.

Einsatzgebiet: Symptomatische Bradykardie (Peri-Arrest)

• Dosierung Erwachsene: 0,5 mg IV alle 3–5 Minuten
• Maximaldosis: 3 mg (entspricht einer vollständigen Vagusblockade)
• Cave: Dosen unter 0,5 mg können paradoxerweise eine Bradykardie verstärken (paradoxer vagotoner Effekt)

Dosierung Kinder

• 0,02 mg/kg IV/IO
• Minimaldosis: 0,1 mg (um paradoxe Bradykardie zu vermeiden)
• Maximale Einzeldosis: 0,5 mg (Kind), 1 mg (Adoleszent)

Natriumbikarbonat – Gezielter Einsatz bei spezifischen Indikationen

Natriumbikarbonat ist kein Routinemedikament in der Reanimation. Eine blinde Pufferung ohne Blutgasanalyse kann mehr schaden als nutzen: Die entstehende CO₂-Last kann die intrazelluläre Azidose paradoxerweise verschlechtern, die Sauerstoff-Bindungskurve nach links verschieben und eine Hypernatriämie sowie Hyperosmolarität verursachen.

Indikationen

• Vorbestehende metabolische Azidose (z. B. bei chronischer Niereninsuffizienz)
• Hyperkaliämie als vermutete oder gesicherte Ursache des Kreislaufstillstands
• Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva (TCA) – hier ist Natriumbikarbonat sogar die spezifische Therapie, da die Alkalisierung die Natriumkanal-Blockade antagonisiert
• Prolongierte Reanimation, wenn eine schwere Azidose (pH < 7,1) dokumentiert ist

Dosierung Erwachsene

• 1 mEq/kg KG IV als initiale Dosis (entspricht ca. 1 ml/kg der 8,4 %-Lösung)
• Weitere Gaben nach Blutgasanalyse titrieren
• Nicht mit anderen Medikamenten über denselben Zugang mischen – Inkompatibilitäten (v. a. mit Adrenalin und Kalzium) beachten

Dosierung Kinder

• 1 mEq/kg KG IV/IO
• Bei Neugeborenen: 4,2 %-Lösung bevorzugen (halbe Osmolarität)

Kalzium – Nur bei klarer Indikation

Kalzium gehört nicht zur Routinetherapie im Kreislaufstillstand. Eine unkritische Gabe kann die ischämische Zellschädigung durch intrazellulären Kalziumüberschuss verstärken.

Indikationen

• Hyperkaliämie – Kalzium stabilisiert die Myokardmembran, ohne den Kaliumspiegel zu senken
• Hypokalzämie – z. B. bei massiver Transfusion (Citrat-Toxizität), chronischer Niereninsuffizienz
• Hypermagnesämie
• Intoxikation mit Kalziumkanalblockern

Dosierung Erwachsene

• Kalziumchlorid 10 %: 10–20 ml (entspricht 1–2 g bzw. 6,8–13,6 mmol Ca²⁺) langsam IV
• Kalziumgluconat 10 %: 30 ml IV (enthält weniger elementares Kalzium als Kalziumchlorid)
• Kalziumchlorid wird bevorzugt, da es dreimal mehr ionisiertes Kalzium liefert als Kalziumgluconat bei gleichem Volumen
• Cave: Kalziumchlorid ist stark venenreizend – bei periphervenöser Gabe Extravasation vermeiden. IO-Gabe ist möglich.

Dosierung Kinder

• Kalziumchlorid 10 %: 20 mg/kg IV/IO (0,2 ml/kg), langsam über 10–20 Sekunden
• Maximale Einzeldosis: 2 g

Magnesium – Spezifische Indikation bei Torsade de Pointes

Magnesium ist das Mittel der Wahl bei Torsade de Pointes (polymorphe ventrikuläre Tachykardie bei verlängertem QT-Intervall) und sollte in dieser Situation ohne Verzögerung gegeben werden.

Dosierung Erwachsene

• 1–2 g Magnesiumsulfat IV/IO als Bolus über 1–2 Minuten bei pulsloser Torsade de Pointes
• Bei Torsade de Pointes mit Puls: 1–2 g über 15 Minuten infundieren
• Bei dokumentierter Hypomagnesiämie im Kreislaufstillstand: 1–2 g IV/IO

Dosierung Kinder

• 25–50 mg/kg IV/IO (Maximaldosis 2 g)
• Bolus bei pulslosem Arrest, langsame Infusion bei erhaltener Kreislaufsituation

Klinischer Hinweis

Bei VF/pVT, das nicht auf Defibrillation, Adrenalin und Amiodaron anspricht, solltest du differenzialdiagnostisch immer an eine Hypomagnesiämie denken – insbesondere bei Patient:innen unter Diuretikatherapie, mit chronischem Alkoholabusus oder Malnutrition.

Zusammenfassende Übersicht: Timing im ACLS-Algorithmus

Zur besseren Orientierung im zeitkritischen Setting hier die Einordnung der Medikamente in den Algorithmus bei Erwachsenen:

Schockbarer Rhythmus (VF/pVT)

1. 1. Schock → sofort CPR für 2 Minuten
2. 2. Schock → sofort CPR für 2 Minuten
3. 3. Schock → Adrenalin 1 mg IV/IO + Amiodaron 300 mg IV/IO → CPR für 2 Minuten
4. 4. Schock → Adrenalin 1 mg IV/IO (falls 3–5 Minuten seit letzter Dosis) → CPR für 2 Minuten
5. 5. Schock → Amiodaron 150 mg IV/IO (zweite Dosis) → CPR für 2 Minuten
6. Weitere Zyklen: Adrenalin 1 mg alle 3–5 Minuten fortführen

Nicht-schockbarer Rhythmus (Asystolie/PEA)

1. CPR starten → Adrenalin 1 mg IV/IO so früh wie möglich
2. Alle 2 Minuten Rhythmuskontrolle
3. Adrenalin 1 mg alle 3–5 Minuten fortführen
4. Reversible Ursachen systematisch suchen und behandeln (Hs und Ts)

Reversible Ursachen – Die Hs und Ts

Die Medikamentenwahl wird maßgeblich durch die zugrunde liegende Ursache des Kreislaufstillstands bestimmt. Die systematische Abarbeitung der Hs und Ts ist unverzichtbar:

Hs:

• Hypovolämie → Volumenbolus
• Hypoxie → Atemwegssicherung, Oxygenierung
• Hydrogen-Ionen (Azidose) → Natriumbikarbonat erwägen
• Hypo-/Hyperkaliämie → Kalzium, Natriumbikarbonat, Insulin/Glukose
• Hypothermie → Wiedererwärmung

Ts:

• Thrombose (koronar) → PCI erwägen
• Thrombose (pulmonal) → Lysetherapie erwägen
• Tamponade (perikardial) → Perikardpunktion
• Toxine → spezifische Antidote
• Spannungspneumothorax → Entlastungspunktion

Besondere Situationen

Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva

Natriumbikarbonat ist hier die Schlüsseltherapie: 1–2 mEq/kg IV als Bolus, Ziel-pH 7,45–7,55. Wiederholung nach Bedarf. Die Alkalisierung reduziert die freie Wirkstoffkonzentration und antagonisiert die Natriumkanal-Blockade.

Hyperkaliämie-induzierter Kreislaufstillstand

Therapiekaskade:

1. Kalziumchlorid 10 %: 10–20 ml IV (Membranstabilisierung)
2. Natriumbikarbonat: 50 mEq IV (Kalium-Shift intrazellulär)
3. Insulin 10 IE + Glukose 25 g IV (Kalium-Shift intrazellulär)
4. Hämodialyse als definitive Therapie planen

Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST)

Bei Kreislaufstillstand durch systemische Lokalanästhetika-Toxizität:

• Lipid Emulsion 20 % (Intralipid): 1,5 ml/kg IV als Bolus, gefolgt von 0,25 ml/kg/min als Infusion
• Bolus kann bei Bedarf 1–2× wiederholt werden
• Maximaldosis: 12 ml/kg in den ersten 30 Minuten

Dokumentation und Teamkommunikation

Im Reanimationssetting ist eine klare Dokumentation der verabreichten Medikamente samt Zeitpunkt essenziell. Die AHA empfiehlt eine dedizierte Person für die Protokollführung. Verwende Closed-Loop-Kommunikation:

• Anordnung: „Gib bitte 1 mg Adrenalin intravenös."
• Rückmeldung: „1 mg Adrenalin intravenös wird vorbereitet."
• Bestätigung: „1 mg Adrenalin intravenös ist gegeben, Zeitpunkt notiert."

Dieses Vorgehen reduziert Medikationsfehler und sorgt für korrekte Dosierungsintervalle.

Praktisches Training

Die sichere Anwendung von Reanimationsmedikamenten erfordert mehr als theoretisches Wissen. Dosierungen, Zeitpunkte und Applikationswege müssen unter realistischem Stress abrufbar sein – und das gesamte Team muss reibungslos zusammenarbeiten. Im ACLS-Kurs von Simulation Tirol trainierst du genau diese Szenarien: Megacode-Simulationen mit realen Medikamenten-Entscheidungen, Rhythmus-gesteuerte Algorithmen und strukturiertes Team-Management. So wird aus Wissen Handlungssicherheit, wenn es darauf ankommt.