Kindliche Atemwegsnotfälle: Krupp, Epiglottitis, Fremdkörper

Kindliche Atemwegsnotfälle gehören zu den zeitkritischsten Situationen in der Notfallmedizin. Ein Kind mit inspiratorischem Stridor, Einziehungen und zunehmender Atemnot löst – zu Recht – bei allen Beteiligten Stress aus. Die zentrale Herausforderung liegt nicht allein in der Therapie, sondern bereits in der raschen und korrekten Differenzierung: Handelt es sich um einen Pseudokrupp, eine Epiglottitis oder eine Fremdkörperaspiration? Jede dieser Entitäten hat ein eigenes klinisches Profil, einen anderen Zeitverlauf und verlangt ein grundlegend unterschiedliches Management. Wer die Unterschiede kennt, kann gezielt handeln – und vermeidet potenziell fatale Fehlentscheidungen wie die Racheninspektion bei Epiglottitisverdacht oder das Abwarten bei komplettem Fremdkörperverschluss.

Anatomische Besonderheiten des kindlichen Atemwegs

Bevor du dich in die Differenzialdiagnostik vertiefst, lohnt ein kurzer Blick auf die Anatomie. Der kindliche Atemweg unterscheidet sich in mehreren Punkten vom Erwachsenen, und genau diese Unterschiede erklären, warum Kinder so vulnerabel für obere Atemwegsobstruktionen sind:

• Relativ große Zunge im Verhältnis zum Oropharynx
• Höher stehende, U-förmige Epiglottis (Höhe C2–C3 beim Säugling vs. C4–C5 beim Erwachsenen)
• Engste Stelle subglottisch beim Kind (Ringknorpel), beim Erwachsenen auf Glottisebene
• Geringer Durchmesser: Bereits 1 mm zirkuläre Schleimhautschwellung reduziert die Querschnittsfläche der Trachea eines Säuglings um ca. 75 % (Hagen-Poiseuille-Gesetz: der Widerstand steigt mit der 4. Potenz bei Radiusabnahme)
• Weichere Knorpelstrukturen, die bei forcierter Inspiration leichter kollabieren

Diese anatomischen Gegebenheiten machen klar, warum ein Prozess, der beim Erwachsenen allenfalls eine Heiserkeit verursacht, beim Kleinkind zur lebensbedrohlichen Atemwegsobstruktion werden kann.

Pseudokrupp (Laryngotracheobronchitis)

Epidemiologie und Pathophysiologie

Der Pseudokrupp ist mit Abstand der häufigste obere Atemwegsnotfall im Kindesalter. Betroffen sind typischerweise Kinder zwischen 6 Monaten und 6 Jahren, mit einem Häufigkeitsgipfel um das 2. Lebensjahr. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen.

Ursächlich ist eine virale Infektion – meist durch Parainfluenzaviren (Typ 1 und 3), seltener durch RSV, Influenza- oder Adenoviren. Die resultierende Entzündung und Schleimhautschwellung betrifft den subglottischen Raum, also genau die engste Stelle des kindlichen Atemwegs. Die saisonale Häufung im Herbst und Winter ist typisch.

Klinisches Bild

Das klinische Bild ist in den meisten Fällen so charakteristisch, dass die Diagnose rein klinisch gestellt wird:

• Bellender Husten (Seal-bark cough) – oft als „wie ein Seehund" beschrieben
• Inspiratorischer Stridor – verstärkt bei Aufregung und Weinen
• Heiserkeit bis zur Aphonie
• Typische Verschlechterung in der Nacht – oft aus dem Schlaf heraus
• Prodromalphase mit mildem Infekt der oberen Atemwege über 1–3 Tage
• Fieber meist nur subfebril bis mäßig (≤ 39 °C)

Zur Schweregradeinschätzung hat sich der Westley-Croup-Score etabliert:

Kriterium	0	1	2	3	4–5
Stridor	keiner	bei Aufregung	in Ruhe	–	–
Einziehungen	keine	leicht	mäßig	ausgeprägt	–
Atemgeräusch	normal	vermindert	stark vermindert	–	–
Zyanose	keine	–	–	–	bei Aufregung / in Ruhe
Bewusstsein	normal	–	–	–	– / verändert

Ein Score ≤ 2 gilt als mild, 3–7 als mittelschwer, ≥ 8 als schwer.

Management

Die Therapie des Pseudokrupps folgt einem klaren Stufenschema:

1. Allgemeinmaßnahmen: Kind beruhigen, auf dem Schoß der Eltern belassen, Aufregung vermeiden (jede Agitation verstärkt den Stridor). Kühle, feuchte Luft kann empirisch helfen, auch wenn die Evidenz limitiert ist.

2. Kortikosteroide – Grundpfeiler der Therapie bei jedem Schweregrad:

   • Dexamethason 0,15–0,6 mg/kg p.o. (Einmaldosis) – am häufigsten 0,6 mg/kg, max. 10 mg
   • Alternativ: Prednisolon 1–2 mg/kg p.o.
   • Wirkungseintritt nach 1–2 Stunden, Wirkdauer 24–72 Stunden
   • Auch bei mildem Krupp reduziert Dexamethason die Wiedervorstellungsrate

3. Inhalatives Adrenalin bei mittelschwerem bis schwerem Krupp:

   • Adrenalin 1:1000 (1 mg/ml): 0,5 ml/kg (max. 5 ml) über Vernebler
   • Wirkungseintritt innerhalb von Minuten
   • Cave: Rebound-Effekt nach 1–2 Stunden möglich → Beobachtungszeit von mindestens 2–4 Stunden nach Gabe

4. Sauerstoff: Nur bei SpO₂ < 92 %, möglichst ohne das Kind zu beunruhigen (Blow-by-Technik)

5. Intubation: Nur in Extremfällen notwendig, dann mit einem Tubus, der 0,5–1 mm kleiner ist als altersgemäß berechnet

Merke: Antibiotika haben beim Pseudokrupp keinen Stellenwert.

Epiglottitis

Epidemiologie und Pathophysiologie

Die akute Epiglottitis ist seit Einführung der Haemophilus-influenzae-Typ-b(Hib)-Impfung in den nationalen Impfprogrammen dramatisch seltener geworden. Dennoch kommt sie weiterhin vor – bei ungeimpften Kindern, bei Impfversagern und zunehmend auch bei Erwachsenen. Der klassische Altersgipfel liegt zwischen 2 und 7 Jahren.

Ursächlich ist eine bakterielle Infektion der Epiglottis und der supraglottischen Strukturen. Neben Hib kommen Streptokokken, Staphylococcus aureus und andere Erreger in Betracht. Die Epiglottis schwillt massiv an (typisches „Kirschrot") und kann den Atemweg komplett verlegen.

Klinisches Bild

Die Epiglottitis unterscheidet sich klinisch deutlich vom Pseudokrupp – und genau diese Unterscheidung ist überlebenswichtig:

• Perakuter Beginn – Verschlechterung innerhalb von Stunden, nicht Tagen
• Hohes Fieber > 39 °C, schweres Krankheitsgefühl, toxisches Erscheinungsbild
• Schluckbeschwerden und Speichelfluss (das Kind kann oder will nicht schlucken)
• Kloßige, leise Stimme – aber kein bellender Husten
• Inspiratorischer Stridor – oft leiser als beim Krupp, weil das Kind flach und vorsichtig atmet
• Tripod-Position: Das Kind sitzt aufrecht, nach vorne gebeugt, stützt sich mit den Armen ab, Mund geöffnet, Kinn nach vorne – instinktiv zur Atemwegserweiterung
• Angst und Unruhe bei erhaltenem Bewusstsein

Diagnostische Warnung

Niemals den Rachen inspizieren! Bei Epiglottitisverdacht kann jede Manipulation – Spateluntersuchung, Rachenabstrich, Legen einer Infusion bei aufgeregtem Kind – einen kompletten Atemwegsverschluss provozieren. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Falls ein Röntgen erwogen wird (was in der Akutsituation selten indiziert ist), zeigt das seitliche Halsweichteilbild das klassische Thumbprint Sign (daumenförmige Verdickung der Epiglottis).

Management

Die Epiglottitis ist ein echter Notfall mit potenziell tödlichem Verlauf. Das Management folgt klaren Prioritäten:

1. Kind nicht agitieren! Auf dem Schoß der Eltern belassen, keine schmerzhaften Maßnahmen
2. Sauerstoff vorsichtig über Blow-by-Technik
3. Sofortige Atemwegssicherung durch den erfahrensten verfügbaren Intubateur – idealerweise im Operationssaal unter kontrollierten Bedingungen:
   • Inhalationseinleitung mit Sevofluran in Spontanatmung
   • Orale Intubation, Tubus 0,5–1 mm kleiner als berechnet
   • Chirurgische Atemwegssicherung (Koniotomie) muss als Back-up bereitstehen
4. Antibiotikatherapie nach Atemwegssicherung:
   • Ceftriaxon 80–100 mg/kg/Tag IV (max. 4 g) oder
   • Cefotaxim 150–200 mg/kg/Tag IV in 3 Einzeldosen
   • Anpassung nach Antibiogramm
5. Intensivüberwachung bis zur sicheren Abschwellung (meist Extubation nach 24–72 Stunden)

Fremdkörperaspiration

Epidemiologie und Risikoprofil

Die Fremdkörperaspiration ist eine der häufigsten Ursachen für akzidentellen Tod bei Kindern unter 5 Jahren. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 1 und 3 Jahren – dem Alter, in dem Kinder ihre Umwelt oral explorieren, aber die Koordination von Kauen und Schlucken noch nicht ausgereift ist.

Häufige Aspirationskörper sind:

• Nahrungsmittel: Nüsse, Weintrauben, Karotten, Popcorn, Bonbons, Würstchenstücke
• Spielzeugkleinteile, Münzen, Knopfbatterien, Murmeln

Anatomisch bedingt landen Fremdkörper bei Kindern etwa gleich häufig im rechten und linken Hauptbronchus (anders als bei Erwachsenen, wo der rechte Bronchus aufgrund des steileren Abgangswinkels bevorzugt ist).

Klinisches Bild

Die Präsentation hängt entscheidend von Größe, Form, Lokalisation und Obstruktionsgrad des Fremdkörpers ab:

Akutphase (Aspirationsereignis):

• Plötzlicher Hustenreiz, Würgen, Atemnot – oft bei zuvor völlig gesundem Kind
• Kein Prodromalstadium, kein Fieber zu Beginn
• Zeugenberichte des Aspirationsereignisses sind diagnostisch entscheidend

Supraglottischer/laryngealer Fremdkörper (selten, gefährlich):

• Komplette oder hochgradige Obstruktion
• Stridor, Aphonie, rasche Zyanose
• Potenziell tödlich innerhalb von Minuten

Trachealer Fremdkörper:

• Biphasischer Stridor (inspiratorisch und exspiratorisch)
• Palpatorischer Trachealschlag (audible slap, palpatory thud)

Bronchialer Fremdkörper:

• Unilaterales Giemen, abgeschwächtes Atemgeräusch einseitig
• Möglicherweise initial asymptomatische Phase nach der Akutphase
• Spätdiagnose nach Tagen bis Wochen mit rezidivierenden Pneumonien möglich

Entscheidungsalgorithmus nach AHA

Die AHA-Leitlinie differenziert klar zwischen effektivem Husten und ineffektivem Husten sowie bewusstseinsklarem und bewusstlosem Kind:

Bei effektivem Husten (Kind hustet kräftig, atmet zwischen den Hustenstößen):

• Zum Husten ermutigen
• Keine Rückenklöpfe oder Heimlich-Manöver – diese können den Fremdkörper tiefer treiben
• Engmaschige Beobachtung

Bei ineffektivem Husten / schwerer Obstruktion bei bewusstseinsklarem Kind:

Säugling (< 1 Jahr):

1. 5 Rückenschläge: Kind bäuchlings auf dem Unterarm, Kopf tiefer als Rumpf, feste Schläge mit dem Handballen zwischen die Schulterblätter
2. 5 Thoraxkompressionen: Kind drehen, Rückenlage auf dem Unterarm, Kompressionen wie bei Herzdruckmassage (unteres Sternumdrittel, zwei Finger)
3. Sequenz wiederholen bis Fremdkörper gelöst oder Kind bewusstlos wird

Kind (> 1 Jahr):

1. 5 Rückenschläge
2. 5 abdominelle Kompressionen (Heimlich-Manöver): Von hinten umfassen, Faust zwischen Nabel und Xiphoid, ruckartige Kompressionen nach innen oben
3. Sequenz wiederholen

Bei Bewusstlosigkeit:

• CPR beginnen (30:2 bei einem Helfer, 15:2 bei zwei professionellen Helfern)
• Vor jeder Beatmung: Mundraum inspizieren, nur sichtbare Fremdkörper entfernen
• Keine blinde digitale Ausräumung!
• Notruf (falls nicht bereits erfolgt)

Bildgebung

• Röntgen-Thorax (AP und seitlich) bei Verdacht auf bronchialen Fremdkörper: Überblähung, Mediastinalshift, Atelektase – allerdings sind die meisten aspirierten Fremdkörper (Nahrungsmittel!) röntgendurchlässig
• Inspirations-/Exspirationsaufnahmen oder Durchleuchtung zur Darstellung eines Ventilmechanismus
• Bronchoskopie: Goldstandard für Diagnose und Therapie – starre Bronchoskopie durch erfahrene Kinderchirurgie oder pädiatrische Pneumologie

Differenzialdiagnostische Gegenüberstellung

Die folgende Tabelle fasst die drei Entitäten im direkten Vergleich zusammen:

Merkmal	Pseudokrupp	Epiglottitis	Fremdkörperaspiration
Alter	6 Mo – 6 J (Gipfel: 2 J)	2–7 J	1–3 J
Beginn	Allmählich (Stunden)	Perakut (Stunden)	Plötzlich (Sekunden)
Fieber	Subfebril – mäßig	Hoch (> 39 °C)	Keines
Husten	Bellend	Fehlend/minimal	Paroxysmaler Husten
Stimme	Heiser	Kloßig, leise	Normal (bei bronchialem FK)
Speichelfluss	Nein	Ja (ausgeprägt)	Nein
Körperhaltung	Unauffällig	Tripod-Position	Variabel
Stridor	Inspiratorisch	Inspiratorisch (leise)	Variabel, evtl. einseitig
Vorgeschichte	Viraler Infekt	Akute Erkrankung	Aspirationsereignis
Racheninspektion	Möglich (unauffällig)	Kontraindiziert!	Nur bei sichtbarem FK
Erstmaßnahme	Dexamethason, ggf. Adrenalin-Inhalation	Atemwegssicherung + Antibiotika	Rückenschläge/Heimlich-Manöver

Weitere Differenzialdiagnosen

Neben den drei Hauptentitäten solltest du folgende Diagnosen im Hinterkopf behalten:

• Bakterielle Tracheitis: Toxisches Kind, hohes Fieber, membranöse Sekrete, schlechtes Ansprechen auf Krupp-Therapie – oft sekundär nach viraler Laryngotracheitis
• Retro-/Parapharyngealabszess: Fieber, Nackensteife, Schluckbeschwerden, Torticollis, Speichelfluss
• Allergisches Angioödem: Akute Schwellung von Lippen, Zunge, Uvula – Anaphylaxie-Zeichen?
• Angeborene Anomalien: Laryngomalazie (chronischer Stridor beim Säugling), vaskulärer Ring, subglottische Stenose

Klinische Pearls

• Der leiser werdende Stridor ist ein Alarmzeichen – nicht Besserung, sondern Erschöpfung und drohende Dekompensation.
• SpO₂ fällt bei oberer Atemwegsobstruktion erst spät – ein normaler SpO₂-Wert schließt eine kritische Obstruktion nicht aus.
• Eltern sind die besten Diagnostiker: Die Frage „Könnte das Kind etwas verschluckt haben?" muss bei jedem akuten Stridor ohne Infektzeichen gestellt werden.
• Agitation vermeiden: Ein schreiendes Kind hat einen höheren Sauerstoffverbrauch und einen stärkeren Stridor. Alle invasiven Maßnahmen erst nach klarer Indikationsstellung.
• Dexamethason wirkt auch bei Fremdkörperaspiration nicht – wenn ein Kind mit Stridor nicht auf Kortikosteroide anspricht, überdenke die Diagnose.

Praktisches Training

Die korrekte Differenzierung und das algorithmische Management kindlicher Atemwegsnotfälle erfordern mehr als theoretisches Wissen. Gerade die Fremdkörper-Manöver am Säugling, die Entscheidung zur Atemwegssicherung bei Epiglottitis oder das Teammanagement im pädiatrischen Notfall profitieren enorm von regelmäßigem, praxisnahem Simulationstraining. Im PALS-Kurs (Pediatric Advanced Life Support) von Simulation Tirol trainierst du diese Szenarien systematisch und nach den Algorithmen der American Heart Association – mit realistischen Simulationspuppen, strukturiertem Debriefing und dem Fokus auf das, was im Ernstfall zählt: schnelle Entscheidungen und sicheres Handeln.