Hyperkalzämische Krise: Symptome und Notfalltherapie

Die hyperkalzämische Krise gehört zu jenen Notfällen, die leicht übersehen werden können – insbesondere dann, wenn die Symptomatik unspezifisch beginnt und sich schleichend verschlechtert. Kalziumwerte über 3,5 mmol/l (bzw. über 14 mg/dl) sind unmittelbar lebensbedrohlich und erfordern ein aggressives, strukturiertes Vorgehen. Ohne Therapie drohen maligne Herzrhythmusstörungen, akutes Nierenversagen und Koma. Die Letalität unbehandelter hyperkalzämischer Krisen liegt bei bis zu 50 %. Dieser Artikel fasst Pathophysiologie, Diagnostik, EKG-Veränderungen und die stufenweise Notfalltherapie zusammen – mit dem Fokus auf das, was in den ersten entscheidenden Stunden zählt.

Pathophysiologie und Ursachen

Kalzium spielt eine zentrale Rolle bei der neuromuskulären Erregungsleitung, der kardialen Reizbildung, der Enzymaktivierung und der Gerinnung. Das ionisierte (freie) Kalzium macht etwa 50 % des Gesamtkalziums im Serum aus und ist die biologisch aktive Fraktion. Eine Hyperkalzämie entsteht, wenn die Zufuhr oder Mobilisation von Kalzium aus dem Knochen die renale Ausscheidungskapazität übersteigt.

Häufigste Ursachen

Die beiden mit Abstand häufigsten Ursachen – verantwortlich für über 90 % aller Hyperkalzämien – sind:

• Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): Häufigste Ursache im ambulanten Setting. Meist durch ein solitäres Nebenschilddrüsenadenom bedingt. PTH ist inadäquat erhöht bei gleichzeitig erhöhtem Kalzium. Eine Krise wird oft durch Dehydratation, Immobilisation oder Thiaziddiuretika ausgelöst.
• Tumorassoziierte Hyperkalzämie: Häufigste Ursache bei hospitalisierten Patient:innen. Unterschieden werden:
  • Humorale Hyperkalzämie: Tumoren sezernieren PTHrP (Parathyroid Hormone-related Peptide), v. a. Plattenepithelkarzinome (Lunge, Kopf-Hals-Bereich), Nierenzellkarzinom, Blasenkarzinom.
  • Osteolytische Metastasen: Direkter Knochenabbau durch Metastasen (Mammakarzinom, Multiples Myelom, Bronchialkarzinom).
  • Lymphome: Gelegentlich durch ektope Calcitriol-Produktion (1,25-Dihydroxyvitamin D).

Seltenere Ursachen

• Granulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose) durch unkontrollierte 1,25-(OH)₂-Vitamin-D-Synthese in Makrophagen
• Vitamin-D-Intoxikation oder exzessive Kalziumsupplementation
• Immobilisation (besonders bei Kindern und Jugendlichen mit hohem Knochenumsatz)
• Thyreotoxikose
• Nebenniereninsuffizienz (Addison-Krise)
• Phäochromozytom (MEN-2-Assoziation)
• Milch-Alkali-Syndrom (exzessive Zufuhr von Kalzium und Antazida)
• Medikamentös: Thiazide, Lithium, Vitamin-A-Intoxikation

Klinische Symptomatik

Die klassische Merkhilfe „Stones, Bones, Groans, Moans and Psychic Overtones" beschreibt das Spektrum treffend:

Gastrointestinal („Groans")

• Übelkeit, Erbrechen, Obstipation
• Pankreatitis (selten, aber relevant)
• Peptische Ulzera

Renal („Stones")

• Polyurie und Polydipsie (nephrogener Diabetes insipidus durch Konzentrationsstörung)
• Nephrolithiasis, Nephrokalzinose
• Akutes Nierenversagen durch Dehydratation und tubuläre Schädigung
• Volumendepletion → Circulus vitiosus: weitere Kalziumretention

Ossär („Bones")

• Knochenschmerzen, pathologische Frakturen
• Osteitis fibrosa cystica (bei schwerem pHPT)

Neuropsychiatrisch („Moans" und „Psychic Overtones")

• Müdigkeit, Muskelschwäche, Hyporeflexie
• Verwirrtheit, psychomotorische Verlangsamung
• Bewusstseinstrübung bis Koma
• Depression, Psychose

Kardiovaskulär

• Hypertonie
• Verkürzte QT-Zeit im EKG
• Brady- und Tachyarrhythmien
• Verstärkte Digitalistoxizität (CAVE bei digitalisierten Patient:innen!)

Einteilung der Hyperkalzämie nach Schweregrad

Schweregrad	Kalzium gesamt (korrigiert)	Ionisiertes Kalzium	Klinik
Leicht	2,65–3,0 mmol/l	1,35–1,50 mmol/l	Oft asymptomatisch
Moderat	3,0–3,5 mmol/l	1,50–1,80 mmol/l	Symptomatisch, ambulant behandelbar
Schwer / Krise	> 3,5 mmol/l	> 1,80 mmol/l	Lebensbedrohlich, Intensivstation

Wichtig: Bei Hypoalbuminämie muss das Gesamtkalzium korrigiert werden:

Korrigiertes Ca²⁺ = Gemessenes Ca²⁺ + 0,02 × (40 − Albumin in g/l)

Im Zweifelsfall – und gerade in der Akutsituation – ist die Bestimmung des ionisierten Kalziums (Blutgasanalyse) der zuverlässigere Parameter.

EKG-Veränderungen

Die EKG-Diagnostik ist bei Hyperkalzämie unverzichtbar und kann bereits vor der Laborbestätigung richtungsweisend sein:

• Verkürzte QT-Zeit (bzw. QTc): Frühestes und häufigstes Zeichen. Entsteht durch beschleunigte Repolarisation.
• Verbreiterte T-Welle oder abgeflachte T-Welle
• ST-Hebungen (Pseudoinfarkt-Muster möglich)
• Verlängertes PR-Intervall (AV-Block I°)
• Verbreiterter QRS-Komplex bei schwerer Hyperkalzämie
• J-Welle (Osborn-Welle) – selten
• Bei Werten > 4,0 mmol/l: Bradykardie, AV-Block höheren Grades, Kammerflimmern, Asystolie

Klinischer Pearl: Bei jeder unklaren QT-Verkürzung im EKG sollte die Hyperkalzämie in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Die Kombination von QT-Verkürzung + Verwirrtheit + Polyurie ist hochverdächtig.

Notfalldiagnostik

In der akuten Situation folgendes strukturiertes Workup:

• BGA (ionisiertes Kalzium – sofort verfügbar!)
• Labor: Gesamtkalzium, Albumin, Phosphat, Magnesium, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte
• Parathormon (PTH): Schlüsselparameter zur Differenzierung
  • PTH erhöht → pHPT, Lithium, FHH
  • PTH supprimiert → Malignom, Vitamin D, Granulomatose
• PTHrP bei V. a. paraneoplastische Genese
• 25-OH-Vitamin D und 1,25-(OH)₂-Vitamin D
• 12-Kanal-EKG (Rhythmus, QT-Zeit)
• Harnstatus: Kalziumausscheidung im Urin
• Bildgebung: nach Stabilisierung – Rö-Thorax, ggf. Hals-/Schilddrüsensonographie, CT je nach Verdacht

Stufenweise Notfalltherapie

Die Therapie der hyperkalzämischen Krise folgt einem klaren Stufenkonzept. Die erste Stunde entscheidet.

Sofortmaßnahmen (erste 1–2 Stunden)

1. Aggressive Volumensubstitution

Die meisten Patient:innen mit hyperkalzämischer Krise sind massiv dehydriert (oft 3–6 Liter Defizit). Die Volumengabe ist die wichtigste Erstmaßnahme:

• Balancierte Vollelektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat) oder NaCl 0,9 %: Initial 1000 ml/h für die ersten 2–4 Stunden, dann 200–500 ml/h anpassen
• Ziel: Urinproduktion von 200–300 ml/h
• Engmaschiges Monitoring: ZVD, Bilanzierung, Auskultation (Lungenödem!), insbesondere bei kardialer Komorbidität

2. Schleifendiuretika – nur nach ausreichender Rehydrierung

• Furosemid 20–40 mg i.v. erst nach adäquater Volumenauffüllung
• Fördert die renale Kalziumausscheidung (hemmt Ca²⁺-Resorption im aufsteigenden Schenkel der Henle-Schleife)
• CAVE: Zu frühe oder zu aggressive Diuretikagabe ohne Volumen verschlimmert die Dehydratation und die Hyperkalzämie!
• KEINE Thiaziddiuretika – diese erhöhen die Kalziumrückresorption

3. Monitoring

• Kontinuierliches EKG-Monitoring (Intensivstation)
• Engmaschige Kontrolle: Kalzium (ionisiert), Kalium, Magnesium, Natrium alle 4–6 Stunden
• Bilanzierung, Diurese-Monitoring
• Bei digitalisierten Patient:innen: Digitalis pausieren! Hyperkalzämie potenziert die Digitalistoxizität massiv.

Spezifische Therapie (Stunden 2–24)

4. Bisphosphonate

Bisphosphonate hemmen die osteoklastäre Knochenresorption und sind das Rückgrat der Therapie bei tumorassoziierter Hyperkalzämie:

• Zoledronat (Zoledronsäure) 4 mg i.v. über 15 Minuten – Mittel der ersten Wahl
• Pamidronat 60–90 mg i.v. über 2–4 Stunden – Alternative
• Wirkungseintritt: 24–72 Stunden (daher kein Soforteffekt – Volumentherapie bleibt essenziell!)
• Maximale Wirkung nach 4–7 Tagen
• Wirkdauer: 2–4 Wochen
• CAVE bei Niereninsuffizienz: Dosisanpassung nötig, Zoledronat bei GFR < 30 ml/min kontraindiziert

5. Calcitonin

Calcitonin senkt das Kalzium rascher als Bisphosphonate und dient als Brückentherapie:

• Calcitonin (Lachs) 4–8 IE/kg KG s.c. oder i.v. alle 6–12 Stunden
• Wirkungseintritt: 4–6 Stunden (schnellster verfügbarer kalziumsenkender Effekt)
• Kalziumsenkung: moderat, ca. 0,3–0,5 mmol/l
• Tachyphylaxie nach 48–72 Stunden (Wirkungsverlust) – daher nur als Bridging geeignet
• Gute Verträglichkeit, auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar

6. Glukokortikoide

Besonders wirksam bei bestimmten Ätiologien:

• Prednisolon 40–60 mg i.v. täglich oder Hydrocortison 200 mg i.v.
• Indikation vor allem bei:
  • Granulomatösen Erkrankungen (Sarkoidose)
  • Lymphomen und Myelom
  • Vitamin-D-Intoxikation
• Wirkung: Hemmen die intestinale Kalziumresorption und die Calcitriol-Produktion
• Wirkungseintritt: 2–5 Tage
• Bei pHPT oder soliden Tumoren mit PTHrP: wenig wirksam

Refraktäre Hyperkalzämie und Rescue-Therapie

7. Denosumab

• RANKL-Antikörper, 120 mg s.c.
• Alternative bei Bisphosphonat-Versagen oder schwerer Niereninsuffizienz
• Langsamer Wirkungseintritt, aber gute Effektivität
• Cave: Risiko einer schweren Hypokalzämie im Verlauf

8. Hämodialyse

• Indikation bei:
  • Therapierefraktärer Hyperkalzämie
  • Akutem Nierenversagen (Anurie)
  • Herzinsuffizienz (wenn Volumenbelastung nicht toleriert wird)
• Kalziumfreies oder kalziumarmes Dialysat
• Rasche und effektive Kalziumsenkung möglich
• Oft als Bridging, bis kausale Therapie greift

9. Cinacalcet

• Calcimimetikum – aktiviert den Calcium-Sensing Receptor
• Indikation: therapierefraktärer pHPT (z. B. wenn OP nicht möglich)
• Keine Rolle in der Akuttherapie der Krise, aber relevant für die Langzeitsteuerung

Therapiealgorithmus auf einen Blick

1. Sofort: Aggressives Volumen (NaCl 0,9 % oder balancierte VEL, 200–500 ml/h)
2. Nach Rehydrierung: Furosemid 20–40 mg i.v. (Diurese > 200 ml/h anstreben)
3. Bridging: Calcitonin 4–8 IE/kg alle 6–12 h s.c./i.v.
4. Definitive Senkung: Zoledronat 4 mg i.v. (Wirkung nach 24–72 h)
5. Bei Granulomatose/Lymphom/Vitamin-D-Intoxikation: Prednisolon 40–60 mg i.v.
6. Bei Versagen/Anurie/kardialer Dekompensation: Hämodialyse
7. Kausaltherapie: Parathyreoidektomie (pHPT), Tumortherapie, Absetzen auslösender Medikamente

Fallstricke und besondere Situationen

• Hypoalbuminämie: Gesamtkalzium unterschätzt den tatsächlichen Wert – immer korrigiertes oder ionisiertes Kalzium verwenden.
• Digitalisierte Patient:innen: Hyperkalzämie verstärkt die Digitaliswirkung massiv. Digoxin sofort pausieren, Kalium im Normbereich halten.
• Begleitende Hypokaliämie und Hypomagnesiämie: Häufig durch Diurese und Erbrechen. Müssen korrigiert werden, da sie ihrerseits Arrhythmien begünstigen.
• Immobilisierte Patient:innen: Mobilisation so früh wie möglich – Immobilisation fördert die Knochenresorption.
• Vermeidung von Phosphatinfusionen i.v.: Historisch verwendet, heute wegen Risiko extraossärer Kalzifizierungen (Herz, Niere, Lunge) verlassen und kontraindiziert.
• Rebound-Hyperkalzämie: Nach Absetzen der Bisphosphonate oder bei fortbestehender Tumorerkrankung – engmaschige ambulante Kontrollen planen.

Prognose und Disposition

Die Prognose der hyperkalzämischen Krise hängt entscheidend von der Grunderkrankung ab. Bei pHPT ist die Parathyreoidektomie kurativ – die perioperative Mortalität ist niedrig, die Prognose exzellent. Bei tumorassoziierter Hyperkalzämie hingegen ist die Prognose häufig limitiert: Die mediane Überlebenszeit nach einer tumorbedingten hyperkalzämischen Krise beträgt oft nur wenige Monate, da sie meist ein Zeichen fortgeschrittener Erkrankung ist.

Alle Patient:innen mit einer hyperkalzämischen Krise müssen auf der Intensivstation oder Intermediate-Care-Station überwacht werden. Die engmaschige Kalzium-, Elektrolyt- und Nierenfunktionskontrolle ist in den ersten 48–72 Stunden essenziell.

Praktisches Training

Die hyperkalzämische Krise ist ein Paradebeispiel für einen Notfall, bei dem ein strukturiertes, algorithmenbasiertes Vorgehen Leben rettet. Die sichere Anwendung des Stufenkonzepts – von der aggressiven Volumengabe über die Calcitonin-Brücke bis zur Bisphosphonat-Therapie – erfordert praktische Übung und interdisziplinäre Abstimmung. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol kannst du metabolische Notfälle wie die hyperkalzämische Krise in realistischen Simulationsszenarien trainieren, dein Wissen auffrischen und dich mit Kolleg:innen über Therapiestrategien austauschen. Weitere Informationen findest du unter simulation.tirol.