Elektrokrampftherapie-Notfall: Komplikationen managen

Die Elektrokrampftherapie (EKT) gilt als eines der wirksamsten Verfahren in der Psychiatrie – insbesondere bei therapieresistenter Depression, akuter Suizidalität und katatonen Zustandsbildern. Trotz ihres exzellenten Sicherheitsprofils handelt es sich um einen Eingriff, der eine Kurznarkose, eine neuromuskuläre Blockade und eine kontrollierte zerebrale Krampfaktivität umfasst. Das allein macht deutlich: Wer im EKT-Team arbeitet, muss auf Notfälle vorbereitet sein. Die Mortalität liegt zwar im Bereich von 1:50.000 bis 1:100.000 Behandlungen und ist damit vergleichbar mit dem Risiko einer Allgemeinanästhesie, doch die Komplikationen, die auftreten können, erfordern schnelles, strukturiertes Handeln. Dieser Artikel fasst die relevantesten Notfallszenarien zusammen und gibt dir einen praxisorientierten Leitfaden für das Management.

Grundlagen des Monitorings bei der EKT

Bevor wir uns den Komplikationen widmen, lohnt ein Blick auf das Monitoring, das die Grundlage für die Früherkennung jeder Komplikation bildet. Das Standardmonitoring während einer EKT-Behandlung umfasst:

• EKG (mindestens 3-Kanal): Erkennung von Arrhythmien, ST-Strecken-Veränderungen, Asystolie
• Pulsoxymetrie: kontinuierliche SpO₂-Überwachung
• Nicht-invasive Blutdruckmessung: engmaschig, idealerweise alle 1–2 Minuten in der peri-iktalen Phase
• EEG (mindestens 2 Kanäle): Beurteilung der Anfallsdauer und -qualität, Erkennung prolongierter Anfälle und eines non-konvulsiven Status epilepticus
• Kapnographie: zunehmend empfohlen zur Überwachung der Ventilation, insbesondere bei Maskenbeatmung
• Periphere Nervenstimulation (TOF): zur Beurteilung der neuromuskulären Blockade
• Manschetten-Methode (Cuff-Methode): Blutdruckmanschette an einer Extremität wird vor Succinylcholin-Gabe über den systolischen Druck aufgeblasen, um die motorische Anfallsaktivität distal beurteilen zu können

Das gesamte Team – Anästhesist:in, Psychiater:in, Pflegekraft – sollte vor Behandlungsbeginn eine strukturierte Checkliste durchgehen, die neben dem Monitoring auch die Verfügbarkeit aller Notfallmedikamente und des Atemwegsmanagements umfasst.

Kardiovaskuläre Komplikationen

Das Herz ist das Organ, das bei der EKT am häufigsten von Komplikationen betroffen ist. Der elektrische Stimulus und der daraus resultierende generalisierte Krampfanfall lösen eine charakteristische biphasische autonome Antwort aus.

Die biphasische autonome Reaktion

1. Parasympathische Phase (unmittelbar nach dem Stimulus, Dauer Sekunden): Vagale Stimulation führt zu Bradykardie, gelegentlich Asystolie
2. Sympathische Phase (während und nach dem Anfall, Dauer Minuten): Katecholaminfreisetzung mit Tachykardie, Hypertension, erhöhtem myokardialem Sauerstoffverbrauch

Diese Abfolge erklärt, warum sowohl bradykarde als auch tachykarde Komplikationen auftreten können – und warum das Timing der Komplikation entscheidend für die Therapie ist.

Asystolie und Bradykardie

Eine transiente Asystolie von wenigen Sekunden ist ein physiologisches Phänomen und tritt bei bis zu 20 % der EKT-Behandlungen auf. Klinisch relevant wird sie, wenn sie:

• länger als 5–10 Sekunden anhält
• hämodynamisch wirksam wird
• in eine persistierende Bradykardie übergeht

Management:

• Atropin 0,5–1 mg i.v. ist das Mittel der ersten Wahl. Bei Patient:innen mit bekannter Neigung zu EKT-assoziierter Asystolie kann eine prophylaktische Gabe von Glycopyrrolat (0,2–0,4 mg i.v.) oder Atropin vor dem Stimulus erwogen werden.
• Bei persistierender Asystolie: Vorgehen nach dem ACLS-Algorithmus für Asystolie/PEA – Thoraxkompressionen beginnen, Adrenalin 1 mg i.v. alle 3–5 Minuten, reversible Ursachen (4H/4T) evaluieren.
• Transkutanes Pacing sollte unmittelbar verfügbar sein.

Hypertensive Krise und Tachykardie

Die sympathische Aktivierung kann den systolischen Blutdruck auf über 200 mmHg treiben – bei vorbestehender Hypertonie oder Phäochromozytom unter Umständen noch deutlich höher. Gleichzeitig sind Herzfrequenzen von 130–160/min keine Seltenheit.

Wann behandeln? Eine klare Grenze existiert nicht, aber eine Intervention ist zu erwägen bei:

• Systolischem Blutdruck > 200 mmHg oder diastolischem Blutdruck > 120 mmHg
• Tachykardie > 150/min
• ST-Strecken-Veränderungen im EKG
• Klinischen Zeichen einer Endorganschädigung

Medikamentöse Optionen:

• Esmolol 0,5–1 mg/kg i.v. als Bolus, ggf. gefolgt von einer Infusion (50–200 µg/kg/min): kurz wirksamer β₁-selektiver Blocker, ideal für diese Situation. Senkt sowohl Frequenz als auch Blutdruck.
• Labetalol 5–20 mg i.v.: kombinierter α/β-Blocker, etwas längere Wirkdauer
• Urapidil 12,5–25 mg i.v.: peripherer α₁-Blocker und zentraler 5-HT₁A-Agonist, in Österreich gut verfügbar und bewährt
• Nitroglycerin 0,5–1 mg sublingual oder 1–5 mg/h i.v.: bei primär hypertensiver Problematik
• Clevidipin i.v. als ultrakurzwirksamer Kalziumantagonist kann ebenfalls erwogen werden

Cave: Die hypertensive Episode ist in der Regel selbstlimitierend (Minuten). Aggressive antihypertensive Therapie birgt das Risiko einer überschießenden Hypotension in der Erholungsphase. Dosiere vorsichtig und titriere nach Wirkung.

Myokardischämie und Arrhythmien

Bei Patient:innen mit koronarer Herzkrankheit besteht das Risiko einer Myokardischämie durch die Kombination aus Tachykardie und Hypertension. Ventrikuläre Arrhythmien, Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachykardien sind beschrieben, jedoch selten.

Management:

• ST-Strecken-Veränderungen → sofortige Frequenz- und Blutdruckkontrolle (Esmolol), 12-Kanal-EKG, Troponin-Bestimmung
• VT mit Puls → Amiodaron 150 mg i.v. über 10 Minuten, ggf. synchronisierte Kardioversion
• VF/pulslose VT → sofortige Defibrillation und ACLS-Algorithmus
• Neu aufgetretenes Vorhofflimmern → bei hämodynamischer Instabilität synchronisierte Kardioversion, sonst Frequenzkontrolle

Prolongierte Anfälle und Status epilepticus

Nach AHA- und EKT-Fachgesellschafts-Empfehlungen gilt ein Anfall als prolongiert, wenn er im EEG länger als 120 Sekunden (manche Zentren verwenden 180 Sekunden als Grenzwert) andauert. Ein nicht terminierter Anfall kann in einen Status epilepticus übergehen, was mit erhöhtem Risiko für Hirnschädigung, Hypoxie und kardiovaskuläre Komplikationen einhergeht.

Risikofaktoren

• Gleichzeitige Einnahme von Theophyllin oder Lithium
• Hyponatriämie
• Junge Patient:innen
• Erste EKT-Behandlung einer Serie
• Hohe Stimulusenergie

Erkennung

Die EEG-Überwachung ist hier unverzichtbar. Ein rein klinisches Monitoring übersieht prolongierte Anfälle häufig, da die neuromuskuläre Blockade motorische Aktivität supprimiert. Ein non-konvulsiver Status epilepticus ist ohne EEG nicht erkennbar.

Stufentherapie

1. Hyperventilation – Zunächst versuchsweise verstärkte Maskenbeatmung: Hypokapnie erhöht die Anfallsschwelle
2. Propofol 0,5–1 mg/kg i.v. – Rasch wirksam und in der EKT-Umgebung ohnehin oft als Einleitungshypnotikum vorhanden
3. Midazolam 2–5 mg i.v. – Klassisches Benzodiazepin zur Anfallsterminierung
4. Thiopental 50–100 mg i.v. – Falls vorhanden und andere Maßnahmen insuffizient

Wichtig: Wiederhole die EEG-Beurteilung nach jeder Intervention. Dokumentiere die Anfallsdauer exakt. Ein prolongierter Anfall verändert die Planung nachfolgender EKT-Sitzungen (Anpassung der Stimulusparameter, Wechsel des Anästhetikums).

Atemwegskomplikationen

Die EKT wird in der Regel unter Maskenbeatmung durchgeführt. Ein gesicherter Atemweg mit endotrachealer Intubation ist die Ausnahme. Daraus ergeben sich spezifische Risiken:

Aspiration

• Patient:innen sollen nüchtern sein (mindestens 6 Stunden für feste Nahrung, 2 Stunden für klare Flüssigkeiten)
• Bei Rapid-Sequence-Induction-pflichtigen Patient:innen (z. B. Ileus, schwerer Reflux) ist eine Intubation oder der Einsatz einer supraglottischen Atemwegshilfe zu erwägen
• Bei Aspirationsverdacht: sofortige Absaugung, Intubation, Bronchoskopie bei Bedarf

Laryngospasmus

• Kann insbesondere in der Aufwachphase auftreten, wenn die neuromuskuläre Blockade bereits abklingt
• Management: Kinnanhebung, PEEP-Manöver, ggf. Succinylcholin 0,25–0,5 mg/kg i.v. in niedrigerer Dosis zur Relaxierung, Intubationsbereitschaft

Bronchospasmus

• Relevant bei Patient:innen mit Asthma bronchiale oder COPD
• Management: Salbutamol 2–4 Hübe über Spacer oder Vernebler, bei schwerer Obstruktion Adrenalin 0,3–0,5 mg i.m. oder titriert i.v., Vertiefung der Narkose

Schwieriger Atemweg

Ein schwieriger Atemweg muss vor der EKT identifiziert werden. Die präanästhesiologische Evaluation umfasst Mallampati-Score, Mundöffnung, thyromentalen Abstand und Anamnese früherer Intubationen. Im EKT-Raum müssen Alternativen zur Maskenbeatmung griffbereit sein:

• Supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske)
• Videolaryngoskop
• Koniotomie-Set (für den absoluten Notfall)

Weitere relevante Komplikationen

Prolongierte Apnoe

Eine verlängerte Apnoe (> 5–10 Minuten nach Succinylcholin-Gabe) kann bei Patient:innen mit Pseudocholinesterase-Mangel (Butyrylcholinesterase-Defizienz) auftreten. Die Inzidenz des homozygoten Mangels liegt bei etwa 1:2.500.

Management:

• Fortführung der Beatmung, bis die Spontanatmung zurückkehrt
• Sedierung aufrechterhalten, um Awareness zu vermeiden
• Keine Panik – die Prognose ist exzellent, solange adäquat ventiliert wird
• Bestimmung der Pseudocholinesterase-Aktivität und Dibucain-Zahl postprozedural
• Dokumentation und Allergiepass-Eintrag

Zahn- und Weichteilverletzungen

Trotz Beißschutz können Zahnfrakturen auftreten, insbesondere bei insuffizienter Relaxierung oder vorgeschädigtem Gebiss. Eine prätherapeutische Zahnstatuserhebung ist empfehlenswert.

Kopfschmerzen und Übelkeit

Häufig (bis zu 45 % der Patient:innen), jedoch nicht im engeren Sinne ein Notfall. Relevanz besteht, wenn starke Kopfschmerzen differenzialdiagnostisch an eine intrakranielle Blutung denken lassen. In Zweifelsfällen ist eine zerebrale Bildgebung indiziert.

Intrakranielle Drucksteigerung

Die EKT führt zu einem transienten Anstieg des intrakraniellen Drucks. Bei Patient:innen mit raumfordernden intrakraniellen Läsionen (relative Kontraindikation) besteht die Gefahr der Einklemmung. Diese Patient:innen sollten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und mit neurochirurgischer Rücksprache behandelt werden.

Strukturiertes Vorgehen beim EKT-Notfall

Wie bei jedem Notfall in der Anästhesie gilt auch hier: Ein strukturiertes, teambasiertes Vorgehen rettet Leben. Die folgenden Prinzipien sollten im EKT-Setting verankert sein:

Vor der Behandlung

• Team-Briefing: Rollen klar verteilen (wer führt den Atemweg, wer gibt Medikamente, wer dokumentiert)
• Notfallmedikamente vorbereitet und etikettiert:
  • Atropin 0,5 mg/ml
  • Adrenalin 1:10.000
  • Esmolol
  • Urapidil
  • Midazolam
  • Propofol (Nachinjektionsdosis)
  • Succinylcholin (Nachinjektionsdosis)
  • Sugammadex (falls Rocuronium als Alternative verwendet wird)
• Defibrillator geprüft und einsatzbereit
• Atemwegsausrüstung vollständig inklusive Backup-Optionen
• Absaugung funktionsfähig und getestet

Während der Komplikation

1. Erkennen und laut aussprechen – „Wir haben eine Asystolie" / „Der Anfall dauert über zwei Minuten"
2. Hilfe rufen – Niederschwellig zusätzliches Personal anfordern
3. ABCDE-Schema anwenden – Auch im EKT-Setting die strukturierte Patientenbeurteilung nicht vergessen
4. Algorithmen-basiert handeln – ACLS-Algorithmen bei kardiovaskulären Komplikationen, Stufentherapie bei prolongierten Anfällen
5. Geschlossene Kommunikation (Closed-Loop) – Anordnungen wiederholen lassen, Rückmeldung geben

Nach dem Ereignis

• Dokumentation: detailliert, zeitbasiert, mit allen verabreichten Medikamenten
• Debriefing: Was ist passiert? Was lief gut? Was können wir verbessern?
• Meldung: an die Abteilungsleitung und ggf. in ein Critical-Incident-Reporting-System (CIRS)
• Patient:innen-Information: Aufklärung über das Ereignis, Anpassung des weiteren Behandlungsplans

Spezielle Patientengruppen

Patient:innen unter Antikoagulation

• Erhöhtes Risiko für intrazerebrale Blutungen (extrem selten, aber beschrieben)
• INR-Kontrolle vor jeder Sitzung bei Vitamin-K-Antagonisten
• DOAK: Timing der letzten Einnahme dokumentieren, Behandlung im Talspiegel planen

Patient:innen mit Herzschrittmacher oder ICD

• EKT ist grundsätzlich möglich
• ICD vor der Behandlung deaktivieren (Gefahr inadäquater Schockabgabe durch Artefakte)
• Magnet griffbereit halten
• Schrittmacher-Funktion postprozedural überprüfen

Schwangere Patient:innen

• EKT gilt als relativ sicher in der Schwangerschaft
• Linksseitenlagerung ab dem zweiten Trimester
• Fetales Monitoring vor und nach der Behandlung
• Tokolyse-Bereitschaft bei vorzeitiger Wehentätigkeit

Praktisches Training

Die Komplikationen während einer EKT-Behandlung sind selten – und genau das macht sie gefährlich. Wenn der Notfall eintritt, bleibt wenig Zeit, um Algorithmen nachzuschlagen oder Dosierungen zu recherchieren. Die in diesem Artikel beschriebenen kardiovaskulären Notfälle – von der Asystolie über die hypertensive Krise bis zur ventrikulären Tachykardie – folgen den ACLS-Algorithmen, die durch regelmäßiges praktisches Training verinnerlicht werden müssen. In den ACLS-Kursen von Simulation Tirol trainierst du diese Algorithmen hands-on an realistischen Simulationsszenarien, entwickelst Routinen in der Teamkommunikation und gewinnst die Sicherheit, die du brauchst, wenn es darauf ankommt. Denn Wissen allein rettet keine Leben – trainierte Handlungskompetenz tut es.