Myasthene Krise: Erkennung und Notfalltherapie

Die myasthene Krise zählt zu jenen neuromuskulären Notfällen, die im klinischen Alltag selten auftreten, im Ernstfall aber rasch lebensbedrohlich werden. Etwa 15–20 % aller Patient:innen mit Myasthenia gravis erleben mindestens eine myasthene Krise im Krankheitsverlauf. Die Letalität liegt trotz moderner Intensivmedizin bei 3–8 %, steigt jedoch drastisch, wenn die Diagnose verzögert gestellt oder die Atemwegssicherung zu spät eingeleitet wird. Für dich als Notärzt:in, Anästhesist:in oder Intensivmediziner:in ist es entscheidend, die klinischen Zeichen frühzeitig zu erkennen, die richtige Differenzialdiagnose zu stellen und einen strukturierten Behandlungsplan umzusetzen.

Pathophysiologie im Schnelldurchlauf

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung der neuromuskulären Endplatte. Autoantikörper – in etwa 85 % der Fälle gegen den nikotinergen Acetylcholinrezeptor (AChR), seltener gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) oder LRP4 – blockieren, zerstören oder modulieren die postsynaptische Signalübertragung. Das Resultat ist eine belastungsabhängige Muskelschwäche, die sich unter Ruhe teilweise erholt.

In der myasthenen Krise verschlechtert sich die neuromuskuläre Transmission so massiv, dass die Atemmuskulatur – Zwerchfell, Interkostalmuskulatur und Atemhilfsmuskulatur – versagt. Der Übergang von einer schweren Exazerbation zur manifesten Krise ist oft fließend. Definitionsgemäß liegt eine myasthene Krise vor, wenn die respiratorische Insuffizienz eine mechanische Beatmung erfordert oder eine Intubation unmittelbar droht.

Trigger-Faktoren: Was löst die Krise aus?

In vielen Fällen lässt sich ein auslösender Faktor identifizieren. Die systematische Suche nach Triggern gehört zur initialen Diagnostik und beeinflusst die weitere Therapie.

Häufige Trigger

• Infektionen: Respiratorische und urogenitale Infekte sind der häufigste Auslöser. Bereits ein banaler Infekt der oberen Atemwege kann bei Myasthenie-Patient:innen zur Dekompensation führen.
• Medikamente: Zahlreiche Substanzen können die neuromuskuläre Übertragung verschlechtern:
  • Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin)
  • Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
  • Makrolide (Azithromycin, Erythromycin)
  • Betablocker (auch Augentropfen mit Timolol)
  • Magnesium intravenös
  • Phenytoin, Lithium
  • Muskelrelaxanzien (besonders nicht-depolarisierende)
  • Checkpoint-Inhibitoren (Nivolumab, Pembrolizumab)
• Reduktion oder Absetzen der Immunsuppression: Eine zu rasche Dosisreduktion von Kortikosteroiden, Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil kann die Krise triggern.
• Chirurgische Eingriffe: Besonders Thymektomie, aber auch andere Operationen unter Allgemeinanästhesie.
• Emotionaler oder physischer Stress: Einschließlich Schlafentzug, Hitze und Schwangerschaft.
• Erstmanifestation: In etwa 20 % der Fälle ist die myasthene Krise die Erstmanifestation der Erkrankung – hier fehlt die anamnestische Vorwarnung.

Kein Trigger identifizierbar

Bei bis zu einem Drittel der Patient:innen lässt sich kein klarer Auslöser finden. Das sollte dich nicht davon abhalten, die Diagnose zu stellen, wenn die Klinik passt.

Klinische Erkennung: Warnsignale und Red Flags

Die klinische Verschlechterung verläuft oft über Stunden bis wenige Tage. Seltener kommt es zu einem fulminanten Verlauf innerhalb von Minuten.

Typische Symptome und Befunde

• Zunehmende Dyspnoe, besonders im Liegen (Orthopnoe durch Zwerchfellschwäche)
• Tachypnoe mit abnehmenden Atemzugvolumina
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, paradoxe abdominale Atmung
• Abschwächung von Husten und Schluckreflex – Aspirationsgefahr
• Bulbäre Symptome: nasale Sprache, Dysphagie, Speichelfluss
• Generalisierte Muskelschwäche mit Kopfhalte- und Extremitätenschwäche
• Ptosis und Doppelbilder (oft vorbestehend, aber zunehmend)

Objektivierbare Parameter

• Vitalkapazität (VC): Ein Abfall unter 20 ml/kg KG ist ein Warnsignal, unter 15 ml/kg KG eine Intubationsindikation. Die serielle Messung der Vitalkapazität am Bett (Bedside-Spirometrie) ist ein unverzichtbares Monitoring-Instrument.
• Maximaler inspiratorischer Druck (MIP/NIF): Werte schlechter als −30 cmH₂O sprechen für eine schwere Zwerchfellschwäche.
• Peak Cough Flow: Unter 160 l/min ist die Husteneffektivität so eingeschränkt, dass eine Sekretclearance nicht mehr gewährleistet ist.
• Blutgasanalyse: Eine Hyperkapnie (pCO₂ > 45 mmHg) ist ein Spätzeichen. Warte nicht auf die BGA-Verschlechterung – die klinische Beurteilung und die Spirometrie-Werte müssen deine Entscheidung leiten.

Die „20/30/40-Regel" als klinische Eselsbrücke

Intubation erwägen bei:

• Vitalkapazität < 20 ml/kg KG
• MIP schlechter als −30 cmH₂O
• MEP (maximaler exspiratorischer Druck) < 40 cmH₂O

Diese Werte ersetzen kein klinisches Urteil, bieten aber einen nützlichen Rahmen für die Entscheidungsfindung.

Myasthene Krise vs. cholinerge Krise: Die entscheidende Differenzialdiagnose

Die Unterscheidung zwischen myasthener und cholinerger Krise ist klinisch fundamental, da die therapeutischen Konsequenzen gegensätzlich sind.

Merkmal	Myasthene Krise	Cholinerge Krise
Ursache	Verschlechterung der Myasthenie	Überdosierung von Cholinesterase-Inhibitoren
Pupillen	Normal bis weit	Eng (Miosis)
Speichelfluss	Gering	Ausgeprägt (Hypersalivation)
Faszikulationen	Keine	Häufig
Diarrhoe, Übelkeit	Nein	Ja (muskarinerge Symptome)
Schwitzen	Gering	Ausgeprägt
Bradykardie	Selten	Häufig
Ansprechen auf Edrophonium	Besserung	Verschlechterung

Zum Edrophonium-Test (Tensilon-Test)

Der Edrophonium-Test wird in der akuten Krise kontrovers diskutiert. In der Intensivmedizin-Literatur wird er zunehmend zurückhaltend empfohlen, da er bei schwerer respiratorischer Insuffizienz riskant sein kann und die Unterscheidung klinisch sowie anamnestisch meist möglich ist. Falls durchgeführt: Edrophonium 2 mg IV als Testdosis, dann bis zu 8 mg IV. Atropin muss als Antidot bereitstehen. In der akuten Krise gilt: Im Zweifel alle Cholinesterase-Inhibitoren pausieren – das ist bei beiden Krisenformen der sicherere Weg.

Praxistipp

In der modernen Intensivmedizin ist die rein cholinerge Krise selten geworden, da die Dosierungen von Pyridostigmin heute konservativer gehandhabt werden. Häufiger siehst du Mischbilder. Die pragmatische Konsequenz: Bei jeder Form der Krise Cholinesterase-Inhibitoren vorübergehend absetzen und die respiratorische Situation stabilisieren.

Notfalltherapie: Strukturiertes Vorgehen

1. Atemwegssicherung und Beatmung

Die Atemwegssicherung hat absolute Priorität. Folgendes Vorgehen empfiehlt sich:

• Nicht-invasive Beatmung (NIV): Kann bei kooperativen Patient:innen mit erhaltenen Schutzreflexen als Bridging eingesetzt werden. Besonders BiPAP (IPAP 10–15 cmH₂O, EPAP 4–6 cmH₂O) kann die Atemarbeit reduzieren. Engmaschiges Monitoring ist Pflicht – bei ausbleibender Besserung innerhalb von 1–2 Stunden oder Verschlechterung der BGA: Intubation.
• Endotracheale Intubation: Bei bulbärer Symptomatik mit Aspirationsgefahr, bei Erschöpfung oder wenn die Vitalkapazität unter 15 ml/kg KG fällt. Für die Intubation gilt besondere Vorsicht bei der Wahl des Muskelrelaxans:
  • Succinylcholin: Patient:innen mit Myasthenia gravis sind relativ resistent gegen Succinylcholin (erhöhte ED₉₅). Die übliche Dosis von 1 mg/kg KG reicht oft nicht aus; 1,5–2 mg/kg KG können erforderlich sein. Dennoch ist die Wirkung schlecht vorhersagbar.
  • Nicht-depolarisierende Relaxanzien: Extrem erhöhte Empfindlichkeit! Falls nötig, verwende Rocuronium in deutlich reduzierter Dosis (0,3–0,5 mg/kg KG statt 0,6 mg/kg KG) mit Sugammadex als Reversierungsoption.
  • Idealfall: Intubation ohne Relaxans, sofern die Narkosetiefe dies erlaubt (z. B. mit Propofol und Remifentanil).
• Beatmung: Lungenprotektive Beatmung mit Tidalvolumen 6–8 ml/kg IBW. Das Weaning kann prolongiert sein – plane frühzeitig eine Tracheotomie ein, wenn die Extubation nach 10–14 Tagen nicht absehbar ist.

2. Cholinesterase-Inhibitoren pausieren

Pyridostigmin und andere Cholinesterase-Inhibitoren werden in der akuten Krise pausiert. Die Begründung:

• Elimination der Unsicherheit bezüglich einer cholinergen Komponente
• Reduktion der Bronchialsekretion (erleichtert die Beatmung)
• Vermeidung von Bradykardien und gastrointestinalen Komplikationen

Die Wiederaufnahme erfolgt nach Stabilisierung, typischerweise mit reduzierter Dosis und schrittweiser Steigerung.

3. Immunmodulatorische Akuttherapie

Die beiden Eckpfeiler der immunmodulatorischen Akuttherapie sind intravenöse Immunglobuline (IVIG) und die Plasmapherese (PE) bzw. Immunadsorption (IA). Beide Verfahren sind in ihrer Wirksamkeit vergleichbar – die Wahl hängt von der Verfügbarkeit, Kontraindikationen und der lokalen Expertise ab.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

• Dosierung: 0,4 g/kg KG/Tag über 5 Tage (Gesamtdosis 2 g/kg KG)
• Wirkungseintritt: Nach 3–5 Tagen, maximaler Effekt nach 1–2 Wochen
• Vorteile: Breite Verfügbarkeit, kein zentralvenöser Zugang nötig, kein Gerinnungsfaktorenverlust
• Nachteile/Risiken: Kopfschmerzen, Nausea, anaphylaktoide Reaktionen (besonders bei IgA-Mangel), Thromboembolien, aseptische Meningitis, Niereninsuffizienz (vor allem bei saccharosehaltigen Präparaten)
• Kontraindikationen: Bekannter IgA-Mangel mit Anti-IgA-Antikörpern, schwere Niereninsuffizienz, Hyperkoagulabilität

Plasmapherese (PE) / Immunadsorption (IA)

• Schema: Typischerweise 5–6 Sitzungen jeden zweiten Tag
• Wirkungseintritt: Oft rascher als IVIG, erste Besserung nach 2–3 Sitzungen
• Vorteile: Schnellerer Wirkungseintritt, besonders bei MuSK-AK-positiver Myasthenie möglicherweise überlegen
• Nachteile/Risiken: Zentralvenöser Zugang erforderlich, Hypotonie, Elektrolytverschiebungen, Verlust von Gerinnungsfaktoren (bei PE, nicht bei IA), Infektionsrisiko
• Kontraindikationen: Hämodynamische Instabilität, schwere Sepsis, aktive Blutungen

Immunadsorption als Alternative

Die Immunadsorption bietet den Vorteil einer selektiven Antikörperentfernung ohne Verlust von Gerinnungsfaktoren und Albumin. Sie ist in vielen Zentren die bevorzugte extrakorporale Methode.

4. Kortikosteroide

Kortikosteroide sind ein zentraler Baustein der Langzeitimmunsuppression, in der akuten Krise aber mit Vorsicht zu handhaben:

• Cave: Hochdosiertes Methylprednisolon kann in den ersten Tagen eine paradoxe Verschlechterung der Muskelschwäche auslösen (bei bis zu 50 % der Patient:innen mit schwerer Myasthenie).
• Vorgehen: Erst nach Stabilisierung durch IVIG oder PE beginnen. Startdosis niedrig wählen (z. B. Prednisolon 0,5 mg/kg KG) und langsam steigern. Alternativ: Erst nach Extubation mit der Kortikosteroid-Therapie beginnen.
• Bei bereits laufender Kortikosteroid-Therapie: Nicht absetzen, sondern weiterführen.

5. Begleitende Intensivmaßnahmen

• Thromboseprophylaxe: Immobilisierte Patient:innen haben ein hohes VTE-Risiko. NMH in prophylaktischer Dosis (z. B. Enoxaparin 40 mg s.c. 1× täglich).
• Aspirationsprophylaxe: Magensonde bei schwerer Dysphagie, Oberkörperhochlagerung 30°.
• Infektscreening und -therapie: Infektionen als häufigsten Trigger aktiv suchen und behandeln. Bei Antibiotikawahl die Kontraindikationsliste beachten – Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme gelten als sicher.
• Ernährung: Enterale Ernährung frühzeitig über Magensonde, wenn orale Nahrungsaufnahme nicht möglich.
• Physiotherapie: Frühmobilisation und Atemphysiotherapie, sobald der Zustand es erlaubt.

Komplikationen und Prognose

Die häufigsten Komplikationen der myasthenen Krise sind:

• Ventilator-assoziierte Pneumonie: Risiko steigt mit der Beatmungsdauer
• Atelektasen: Durch Zwerchfellschwäche und Sekretverhalt
• Thromboembolien: Durch Immobilisation
• Prolongiertes Weaning: Die mediane Beatmungsdauer liegt bei 10–14 Tagen

Die Prognose hat sich durch die moderne Intensivmedizin deutlich verbessert. Die Mehrzahl der Patient:innen erholt sich von der akuten Krise, allerdings oft mit residualer Beeinträchtigung, die eine Anpassung der immunsuppressiven Langzeittherapie erfordert.

Zusammenfassung: Algorithmus im Überblick

1. Erkennung: Zunehmende Dyspnoe, bulbäre Symptome, Vitalkapazität < 20 ml/kg KG → myasthene Krise erwägen
2. Atemwegssicherung: NIV als Bridging, Intubation bei Versagen oder Aspirationsgefahr. Relaxanzien vermeiden oder mit Vorsicht dosieren.
3. Cholinesterase-Inhibitoren pausieren
4. Trigger-Suche: Infektion? Medikament? Therapieänderung?
5. Immunmodulation starten: IVIG 0,4 g/kg/Tag über 5 Tage ODER Plasmapherese/Immunadsorption (5–6 Sitzungen)
6. Kortikosteroide: Erst nach Stabilisierung, einschleichend
7. Intensivmedizinische Basismaßnahmen: Thromboseprophylaxe, Aspirationsschutz, Infekttherapie, Ernährung, Physiotherapie
8. Neurologisches Konsil: Frühzeitig einbinden für Langzeittherapieplanung

Praktisches Training

Die myasthene Krise ist ein seltenes, aber hochrelevantes Szenario, das strukturiertes Handeln unter Zeitdruck erfordert – von der klinischen Erkennung über die heikle Atemwegssicherung bis zur differenzierten Pharmakotherapie. Im Notarzt-Refresher-Kurs von Simulation Tirol kannst du solche neuromuskulären Notfallszenarien in realistischer Simulationsumgebung trainieren, dein Wissen zu Beatmungsindikation und Atemwegsmanagement auffrischen und dich im Team auf Situationen vorbereiten, in denen Standardalgorithmen allein nicht ausreichen. Weitere Informationen findest du unter simulation.tirol.