Hypothermie im Notfall: Stadien, Bergung und Reanimation

Akzidentelle Hypothermie zählt zu jenen Notfallsituationen, in denen standardisierte Algorithmen nur bedingt greifen und klinisches Urteilsvermögen den Unterschied zwischen Leben und Tod ausmachen kann. Die Kerntemperatur sinkt, der Metabolismus verlangsamt sich, das Myokard wird zunehmend irritabel – und dennoch gilt gerade bei Hypothermie der Grundsatz: „Nobody is dead until warm and dead." Dieser Artikel beleuchtet die Stadieneinteilung nach dem Schweizer System, die pathophysiologischen Fallstricke bei Bergung und Transport, die Besonderheiten der Reanimation unter Hypothermie sowie die evidenzbasierten Wiedererwärmungsmethoden, die du als Notärztin, Notarzt oder als Pflegekraft in der Notaufnahme kennen musst.

Pathophysiologie der akzidentellen Hypothermie

Sobald die Kerntemperatur unter 35 °C fällt, setzt eine Kaskade kompensatorischer und schließlich dekompensatorischer Mechanismen ein. Initial reagiert der Körper mit peripherer Vasokonstriktion, Shivering und gesteigerter Katecholaminausschüttung. Mit weiterem Temperaturabfall erlahmen diese Mechanismen:

• 35–32 °C: Maximales Shivering, Tachykardie, Tachypnoe, Bewusstseinseintrübung. Der Sauerstoffverbrauch ist noch erhöht.
• 32–28 °C: Shivering sistiert, zunehmende Bradykardie, Vorhofflimmern wird häufig, das Bewusstsein geht verloren. Der Sauerstoffverbrauch sinkt auf etwa 50 % des Normalwerts.
• Unter 28 °C: Hohes Risiko für Kammerflimmern (VF), Asystolie. Die myokardiale Erregbarkeit ist maximal gesteigert. Paradoxerweise schützt die Hypothermie gleichzeitig das Gehirn – der zerebrale Metabolismus sinkt pro Grad Celsius Temperaturabfall um etwa 6–8 %.

Dieser doppelte Effekt – Arrhythmogenität einerseits, Neuroprotektion andererseits – prägt die gesamte Behandlungsstrategie. Das Herz ist vulnerabel, das Gehirn tolerant. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, mechanische und pharmakologische Stimulation des Myokards auf ein Minimum zu reduzieren, gleichzeitig aber die Reanimation nicht vorzeitig zu beenden.

Die Schweizer Stadieneinteilung (Bernese Hypothermia Algorithm)

Die international anerkannte Schweizer Stadieneinteilung nach dem System der Universität Bern erlaubt eine klinische Einschätzung des Hypothermiegrades auch ohne verfügbare Kerntemperaturmessung. Sie basiert primär auf klinischen Zeichen:

Stadium HT I – Milde Hypothermie (35–32 °C)

• Patient:in ist wach und zittert
• Bewusstsein klar, eventuell leicht verändert
• Klinisches Korrelat: „shivering, conscious"

Stadium HT II – Moderate Hypothermie (32–28 °C)

• Bewusstsein getrübt, Patient:in ist jedoch noch erweckbar
• Shivering kann bereits sistiert haben
• Klinisches Korrelat: „impaired consciousness, not shivering"

Stadium HT III – Schwere Hypothermie (28–24 °C)

• Patient:in ist bewusstlos
• Vitalzeichen vorhanden (Kreislauf messbar, Atmung ggf. vorhanden)
• Hohes Arrhythmierisiko
• Klinisches Korrelat: „unconscious, vital signs present"

Stadium HT IV – Schwere Hypothermie mit Kreislaufstillstand (unter 24 °C)

• Kreislaufstillstand: kein Puls, keine Atmung
• Reanimationspflicht bis zum Beweis des Gegenteils
• Klinisches Korrelat: „apparent death"

Stadium HT V – Irreversibler Tod durch Hypothermie

• Kerntemperatur unter 13,7 °C (niedrigste überlebte Kerntemperatur lag bei 13,7 °C)
• Nicht komprimierbare Thoraxwand, anderweitige sichere Todeszeichen
• Kaliumwert über 12 mmol/l als Surrogatmarker für irreversiblen Zelltod

Die Stadieneinteilung ist besonders dann wertvoll, wenn keine epitympanische oder ösophageale Temperaturmessung verfügbar ist. Rektale Messungen sind bei Hypothermie unzuverlässig und liefern verzögerte Werte – im präklinischen Setting sollte, wenn möglich, die epitympanische Messung bevorzugt werden.

Das Afterdrop-Phänomen

Der Afterdrop bezeichnet den weiteren Abfall der Kerntemperatur nach Beginn der Rettung oder Wiedererwärmung. Er ist ein zentrales Konzept, das die gesamte Bergungsstrategie bestimmt.

Mechanismen des Afterdrop

Zwei Mechanismen spielen eine Rolle:

1. Konduktiver Afterdrop: Kaltes Blut aus der Peripherie erreicht nach Aufhebung der Vasokonstriktion (z. B. durch Lagewechsel, aktive Bewegung, externe Wärmezufuhr) den Körperkern. Gleichzeitig strömt warmes Kernblut in die kalte Peripherie.
2. Konvektiver Wärmetransfer: Allein durch den Temperaturgradienten zwischen kalter Peripherie und wärmerem Kern kommt es zum passiven Wärmefluss nach außen, auch ohne Kreislaufveränderung.

Klinische Konsequenz

Der Afterdrop kann die Kerntemperatur um weitere 1–5 °C senken. Bei einer Person im Stadium HT II (Kerntemperatur 30 °C) kann ein unsachgemäßer Transport die Temperatur in den kritischen Bereich unter 28 °C drücken – und damit Kammerflimmern auslösen.

Praktische Konsequenzen für die Bergung:

• Horizontale Lagerung und horizontaler Transport – konsequent vermeiden, dass die Person aufrecht steht oder sitzt
• Minimale Eigenbewegung der betroffenen Person – keine aktive Mitarbeit verlangen
• Schonende Handhabung: Jede unnötige Bewegung, jeder Ruck kann das irritable Myokard in Kammerflimmern treiben
• Nasse Kleidung entfernen, dabei so wenig Bewegung wie möglich
• Passive Isolation (Rettungsdecke, Decken, windgeschützter Bereich) als erste Maßnahme

Wiedererwärmungsmethoden

Die Wahl der Wiedererwärmungsmethode richtet sich nach dem Hypothermiestadium und den verfügbaren Ressourcen.

Passive externe Wiedererwärmung

• Indikation: HT I (milde Hypothermie, Patient:in zittert noch)
• Prinzip: Isolation, trockene Kleidung, warme Umgebung. Der Körper erwärmt sich durch eigene Thermogenese (Shivering).
• Rate: ca. 0,5–2 °C pro Stunde

Aktive externe Wiedererwärmung

• Indikation: HT II und HT III (wenn kein Kreislaufstillstand vorliegt)
• Methoden: Warme Infusionslösungen (38–42 °C), Warmluftgebläse (Bair Hugger), Wärmepackungen am Stamm (Axillen, Leisten, Thorax), chemische Wärmepads
• Wichtig: Wärme am Stamm applizieren, nicht an den Extremitäten → Afterdrop-Risiko minimieren
• Rate: ca. 1–2 °C pro Stunde

Aktive interne (invasive) Wiedererwärmung

• Indikation: HT III mit instabilem Kreislauf, HT IV (Kreislaufstillstand)
• Methoden:
  • Warme Infusionen IV (42 °C) – allein nur geringer Effekt (ca. 0,5–1 °C pro Stunde bei 500 ml/h)
  • Peritoneale Lavage mit warmer Kochsalzlösung (42 °C)
  • Thorakale Lavage über bilaterale Thoraxdrainagen (42 °C Spülung)
  • Extrakorporale Wiedererwärmung: ECLS (Extracorporeal Life Support) bzw. ECMO – Goldstandard bei HT IV

ECMO als Goldstandard bei hypothermem Kreislaufstillstand

Die veno-arterielle ECMO (VA-ECMO) ermöglicht eine kontrollierte Wiedererwärmung mit Raten von 4–10 °C pro Stunde bei gleichzeitiger Kreislaufunterstützung. Die AHA-Leitlinie empfiehlt bei hypothermem Kreislaufstillstand den frühzeitigen Transport in ein ECMO-Zentrum. Die Entscheidung für oder gegen eine ECMO richtet sich unter anderem nach dem Kaliumwert:

• Kalium ≤ 8 mmol/l: ECMO-Versuch gerechtfertigt
• Kalium 8–12 mmol/l: Individuelle Entscheidung, Prognose zunehmend schlecht
• Kalium > 12 mmol/l: Reanimation in der Regel aussichtslos (als Marker für prolongierten Zelltod)

Weitere negative Prädiktoren sind: submersionsbedingter Kreislaufstillstand (Asphyxie vor Hypothermie), Trauma als Ursache, verschüttungsbedingte Atemwegsverlegung.

Reanimation bei Hypothermie – Anpassung der Algorithmen

Die Reanimation bei schwerer Hypothermie weicht in mehreren Punkten vom Standard-ALS-Algorithmus ab. Die folgenden Empfehlungen basieren auf der aktuellen AHA-Leitlinie und den ERC-Guidelines.

Basismaßnahmen

• Pulskontrolle verlängern: Bis zu 60 Sekunden Pulscheck, da eine extreme Bradykardie mit schwer tastbarem Puls vorliegen kann. Ein vorschneller Beginn von Thoraxkompressionen bei vorhandenem Eigenrhythmus kann VF triggern.
• CPR starten, wenn kein Puls tastbar und kein organisierter Rhythmus im EKG sichtbar ist. Standardqualität: 30:2, Frequenz 100–120/min, Drucktiefe 5–6 cm.
• Atemwegsmanagement: Endotracheale Intubation ist bei hypothermen Patient:innen sicher und wird empfohlen. Das früher beschriebene Risiko einer VF-Induktion durch den Tubus ist nicht evidenzbasiert bestätigt.

Defibrillation

• Kerntemperatur < 30 °C: Maximal drei Defibrillationsversuche. Ist nach drei Schocks kein ROSC erreicht, weitere Defibrillationsversuche erst nach Wiedererwärmung auf > 30 °C.
• Kerntemperatur ≥ 30 °C: Standard-ALS-Algorithmus bezüglich Defibrillation.

Die Rationale: Das hypotherme Myokard zeigt ein verändertes Aktionspotential. Die Refraktärzeit ist verlängert, die Defibrillationsschwelle erhöht. Wiederholte frustrane Schocks können das Myokard zusätzlich schädigen.

Medikamentengabe

Dies ist einer der klinisch wichtigsten Punkte. Die Pharmakokinetik verändert sich unter Hypothermie grundlegend:

• Hepatischer Metabolismus ist drastisch reduziert
• Renale Clearance sinkt
• Proteinbindung verändert sich
• Rezeptorsensitivität am Myokard ist herabgesetzt

Daraus ergeben sich folgende Empfehlungen:

Kerntemperatur	Adrenalin	Amiodaron	Begründung
< 30 °C	Kein Adrenalin geben	Kein Amiodaron geben	Medikamente wirken nicht am hypothermen Myokard, akkumulieren und können bei Wiedererwärmung toxisch werden
30–35 °C	Adrenalin 1 mg IV, aber Intervall verdoppeln (alle 6–10 min statt 3–5 min)	Amiodaron 300 mg als Einzeldosis, weitere Gabe erst > 35 °C	Reduzierter Metabolismus → verlangsamte Clearance
> 35 °C	Standard-ALS-Dosierung: 1 mg alle 3–5 min	Standard-ALS-Dosierung	Normale Pharmakokinetik annähernd wiederhergestellt

Wann CPR abbrechen?

Die Entscheidung, eine Reanimation bei hypothermem Kreislaufstillstand zu beenden, ist eine der schwierigsten in der Notfallmedizin. Grundsätzlich gilt:

• Reanimation fortführen, bis die Kerntemperatur auf mindestens 32–35 °C angehoben wurde oder ein ECMO-Zentrum erreicht ist
• Abbruchkriterien: sichere Todeszeichen, Kalium > 12 mmol/l, nicht überlebbare Begleitverletzungen, offensichtliche Asphyxie vor Eintritt der Hypothermie (z. B. prolongierte Submersion > 60 min in warmem Wasser)
• Im Zweifelsfall: weitermachen und Transport in ein ECMO-Zentrum

Es gibt dokumentierte Fälle mit vollständiger neurologischer Erholung nach mehrstündiger CPR bei schwerer Hypothermie. Die längste dokumentierte erfolgreiche Reanimation bei Hypothermie erstreckte sich über mehrere Stunden.

Besondere Szenarien

Lawinenverschüttung

Bei Lawinenverschütteten ist die Differenzierung zwischen primärem hypothermen Kreislaufstillstand und Asphyxie entscheidend. Marker für Asphyxie als Ursache:

• Atemwege bei Bergung verlegt (Schnee in Mund und Trachea)
• Keine Lufttasche vorhanden
• Verschüttungsdauer > 60 Minuten bei verlegten Atemwegen
• Kalium > 8 mmol/l als Hinweis auf prolongierte Hypoxie

In diesem Fall ist die Prognose auch unter ECMO schlecht, da das Gehirn vor Eintritt der Hypothermie bereits hypoxisch geschädigt wurde.

Submersion (Ertrinken in kaltem Wasser)

Kinder haben aufgrund des günstigeren Oberflächen-Volumen-Verhältnisses eine raschere Abkühlung und damit potenziell einen besseren Neuroprotektionseffekt. Auch hier gilt: Im Zweifel Reanimation fortführen und erwärmen.

Hypothermie bei Trauma

Hypothermie im Rahmen der „lethal triad" (Hypothermie, Azidose, Koagulopathie) ist von der akzidentellen Hypothermie klinisch zu unterscheiden. Bei Traumapatient:innen steht die Blutungskontrolle und Volumentherapie im Vordergrund. Die Wiedererwärmung allein löst das Problem nicht, wenn die Blutung fortbesteht.

Transportentscheidung und Algorithmus

Die Transportentscheidung bei hypothermen Patient:innen folgt einem klaren Algorithmus:

1. HT I–II (stabil): Transport in nächstes geeignetes Krankenhaus, aktive externe Wiedererwärmung unterwegs
2. HT III (instabil, ohne Kreislaufstillstand): Transport in ein Krankenhaus mit Intensivstation und invasiven Wiedererwärmungsmöglichkeiten; ECMO-Bereitschaft ist wünschenswert
3. HT IV (Kreislaufstillstand): Direkttransport in ein ECMO-Zentrum – unter laufender CPR. Mechanische Reanimationshilfen (LUCAS, AutoPulse) sind hier von großem Vorteil für längere Transportwege.

Die Koordination mit der Leitstelle ist essenziell. In Österreich stehen mehrere ECMO-Zentren zur Verfügung. Die Voranmeldung muss frühzeitig erfolgen, damit das ECMO-Team bei Eintreffen bereitsteht.

Praktisches Training

Die Reanimation unter Hypothermie verlangt nicht nur theoretisches Wissen, sondern auch die geübte Umsetzung angepasster Algorithmen – von der schonenden Bergung über die modifizierte Medikamentengabe bis zur Transportentscheidung Richtung ECMO-Zentrum. Im Notarzt-Refresher von Simulation Tirol kannst du genau diese Szenarien in realistischen Simulationen durchspielen, klinische Entscheidungspunkte unter Zeitdruck trainieren und dein Team auf den Ernstfall vorbereiten. Weitere Informationen und Termine findest du unter simulation.tirol.